Laparotomia Exploratória em Paciente Hemodinamicamente Estável para Ferimento Abdominal por Arma de Fogo

CAPÍTULO 1

Olá, sou o Dr. Brian Williams. Sou professor associado de trauma e agudo cirurgia de cuidados no Centro Médico da Universidade de Chicago. Também sou co-diretor do centro cirúrgico unidade de terapia intensiva, e estou trabalhando para conseguir uma bolsa de trauma aqui, E o caso que você está prestes a ver é Um caso de trauma clássico de um ferimento por arma de fogo no abdômen em um paciente hemodinamicamente estável. E a indicação para a cirurgia foi ele foi baleado na barriga e ele teve peritonite. Então nós o trouxemos para a sala de cirurgia, e o que você vai ver são os passos clássicos para uma laparotomia exploratória emergente. Vamos entrar no abdômen, Vamos verificar se há hemorragia, sangramento importante. Controlaremos o derramamento gastrointestinal e então faremos uma exploração completa, procurando por qualquer lesão que possamos e então reparar esses ferimentos. Então, o que encontramos neste paciente foi que ele tinha um ferimento de bala completo ao jejuno distal, o intestino delgado, bem como uma lesão de espessura parcial ao seu ceco proximal, que é o início de seu intestino grosso. E nós reparamos esses dois ferimentos, passou pela exploração várias vezes para garantir que não perdêssemos nada, e no final nós o fechamos, e ele se saiu muito bem. Vamos extubá-lo na sala de cirurgia, mande-o para a sala de recuperação e para o andar regular, e ele deve ser capaz de para ir para casa em poucos dias, supondo que nada acontece nesse ínterim. Então, espero que você aprenda muito com este caso, E, novamente, este é um caso clássico de trauma de um ferimento por arma de fogo no abdômen em um paciente estável.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, então temos um ferimento à bala para o abdômen. Ele apresentou peritonite no pronto-socorro. Este é um dos nossos casos clássicos de trauma. É um tiro G no abdômen, peritonite, mas ele estava estável, portanto, ele provavelmente não tem um major lesão vascular abdominal. Intestino delgado, cólon, algum tipo de lesão viscosa oca é provavelmente o que ele tem. É para isso que estamos aqui agora. Agora fazemos nossa incisão na linha média - xifóide ao púbis. Então o que eu faço é ir em frente e - você vai pegar - Vou pegar um Allis, por favor. Então você pode pegar uma faca, apenas vá direto para baixo pelo umbo. Acho que devemos ir para o lado direito do umbo dessa forma, se você tiver que fazer uma colostomia de desvio, você não tem sua incisão competindo com o seu aparelho estomal. Incisão. Agora vê todo esse sangue aqui? Isso é realmente um bom sinal, certo? Porque sangrar se ele estivesse em choque hemorrágico, você não veria tudo isso. Faca de volta. Você pode relaxar com isso agora - Então Bovie. Temos tempo para ir em frente e obter hemostasia. Leve a incisão para baixo o tecido subcutâneo com o seu Bovie, obtendo hemostasia no caminho para baixo. Podemos ter um DeBakey, por favor, Christina? Tudo bem, movimentos lentos e fáceis. Controle o Bovie, controle a energia. Faça uma pausa por um segundo. Agora cada um de vocês se afasta. Dessa forma, você está descendo a linha média. Você verá o tecido dividido entre vocês dois. Aqui está, Dr. Suah. Qual é o número de residentes que você é? Você quer dizer qual laboratório - em que ano? Sim. PGY3. PGY3? Você está se escondendo no laboratório? Sim. Milímetro- mm, mm, mm - sua noite de sorte, hein? Noite de sorte para você. Amei isso. Temos tempo. Pare todo esse sangramento, cuide disso. Sim. Bom. A maior parte do abdômen está certa acima do umbo, então vamos, em algum momento, Nós vamos nos dar uma pequena janela ali e aparecer, mas vá em frente e pegue tudo isso para que você não seja - cavou-se em um buraco. Você quer que o Bovie apareça um pouco? Vê quando vocês estão se separando um do outro? Veja como ele se divide bem ao meio? Sim. Ele tem muito tecido sub-q lá. Tecido redundante. E tente ficar no meio, porque se você puxe-o para um lado, isso é como você sai da linha média da fáscia. Você sabe, não há razão para você estar fora a linha média da fáscia, neste caso - ou qualquer caso. Especialmente neste caso. Tudo bem, agora suba aqui no umbo. Agora vamos - então deixe ir. Veja onde está a anatomia. Bem por aqui, Essa é a parte mais fraca do abdômen, certo? Você desce a linha média lá, você pode fazer um pequeno buraco. Você deve ser capaz de aparecer para a direita no peritônio. E essa é uma grande jogada que você quer fazer se o paciente estiver caindo, Então você pode entrar no abdômen muito rapidamente, ok. Mas você também pode praticá-lo agora enquanto seu paciente estiver estável. Na linha média. Procure essas fibras, cruzando. Quer que eu abra agora, ou ou estendê-lo um pouco mais? Então, olhe onde você está. Então você está aqui. Você quer estar por aí. Okey. E eu quero que você me mostre que você está na linha do meio antes de abrir qualquer coisa. Agora faça uma pausa aqui por um segundo. Você pode fazer assim, E você pode separá-lo assim. Você está se aproximando. 14? Então, a hemoglobina é 14, o que é bom. Com um excesso de base? Então a hemoglobina de 14 é boa, Isso significa que ele não está sangrando até a morte, mas um... (murmura) Ele é um pouco acidótico. Oh, veja que isso é bom, veja, você está bem lá embaixo. Eu quero que você apareça. Você acha? Tudo bem, deixe-me - eu não acredito em você. Quero dizer, eu acredito em você. Você acha que ainda sou pré-peritoneal? Ok, eu gosto de você. Temos uma camada de gordura pré-peritoneal. Eu gosto de você, eu não confio em você. Um dos meus atendentes costumava me dizer isso o tempo todo. Tudo bem, bom. Então, agora deixe-me mostrar algo aqui bem rápido, certo? Isso deve levar três ou quatro traços para ir para baixo todos isso, certo? Um deles está tirando todo o sub-q do topo, e o segundo está passando pela fáscia. Você vai beliscar para ter certeza o que você tem entre as pontas dos dedos não é intestino, tudo bem? Passe por isso. E então você vai continuar fazendo isso manobrar todo o caminho para cima. Fáscia. Beliscar. Não intestino. Tudo bem, faça isso até o final cefálico e caudal. Então, agora não vemos qualquer sangue saindo deste buraco aqui. Não vejo nenhum banquinho óbvio ou succus ainda. Todos esses são bons sinais que ele não tem ferimentos com risco de vida, mas nunca - nunca ficamos complacentes. Okey? Está bem Vamos abrir isso para que tenhamos alguma exposição. Vou dar um passo atrás para que o aluno possa dar uma olhada aqui. Então, seu abdômen está aberto, não vemos nenhum sangramento importante. Sem conteúdo intestinal importante. Vou usar um Balfour, por favor. Tudo bem, você está chapado? Você pode sentir o xifóide? Quão alto você está? Ok, então vamos abrir isso aqui. Agora tenha cuidado, veja como você está nos distorcendo na linha média, Eu não quero que você saia da linha média com sua incisão fascial. Veja, você está nos puxando por aqui, É fácil ficar de lado ou o outro fazendo isso. Procure as fibras se cruzando assim, certo? Então eles estão voltados para esse lado. Então, temos a incisão aberta até cefálico, significa em direção à cabeça. Agora estamos trabalhando caudalmente, em direção aos pés. Agora você quer trabalhar sua incisão dessa maneira, ok? Vá de conhecido a desconhecido. Conhecido a desconhecido. Você pode colocar sua mão lá e ver onde você pode sentir a pélvis, Quanta distância mais você tem? Mmm, para quase ali. Okey. Coisas de púbis. O que eu quis dizer - essa será a extensão caudal da nossa incisão. Tenha cuidado ao enterrar o Bovie, O intestino pode se aproximar de você. Então você vê toda essa gordura subcutânea que ele tem aqui. Isso é o quanto você tem intraperitoneal também. Isso é bom. Baby Rich, por favor. Obrigado. Obrigado.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, deixe-me trocar com você novamente Vamos ver o que temos aqui. Tudo bem, então vamos dar uma olhada rápida aqui, ainda sem sangue jorrando Legume. Encontramos um pouco de comida, matéria vegetal. Vê isso na câmera? Isso significa que há um buraco em algum lugar em seu intestino, certo? Então colocamos o Balfour, por favor. Vá em frente e pegue isso. Não pegue sua luva, isso é fácil de fazer. É por isso que eu pedi para você fazer isso, porque eu sempre faço isso. Então, preencha seus pontos de pressão aqui com isso. Abra tudo isso, sim. Tudo bem, então temos - ferimento de bala completo no intestino delgado aqui. Portanto, princípios de traumas penetrantes ex lap - controlar a hemorragia, controlar o sangramento - ou controlar o derramamento gastrointestinal. Basta fazer dois desses. Posso ter outro, por favor? Não há hemorragia importante neste momento, mas vemos um buraco óbvio, Então, vamos em frente e controlar isso. Agora, o que pode te matar? Retroperitoneal... Um sangramento retroperitoneal, Então, estamos olhando para nossas três zonas, certo? Então a zona um é periaórtica, a zona dois é o seu perinefrico, e a zona três está em sua pélvis. Então, sistematicamente, como você chega à zona um primeiro? Podemos puxar o estômago para baixo. Fígado para cima, estômago para baixo. O OG está dentro? Colocando agora. Okey. O estômago está um pouco distendido, mas não vejo nada. Certo, então isso é rápido, então olhamos Nenhum hematoma lá, boom, passe para o - então isso é supramesocólico, Como você chega à zona inframesocólica um? Levante nosso cólon transverso aqui. Não vejo nenhuma protuberância ... Então, nada lá. Então, se houvesse um hematoma de zona um, se é penetrante ou rombudo, você exploraria isso, isso é um - lesão da aorta ou lesão da VCI, então isso não pode esperar. Então, a próxima é a zona dois - perinefrica. Então podemos olhar para o lado direito primeiro, então Harry vai mova tudo para o lado dele. Mas sem hematoma, certo? Estamos procurando coisas com risco de vida, certo? Coisas com risco de vida. Não vemos isso... O rim está bem. O próximo, isso mesmo, vá para a esquerda. Nada lá, bom, grande rico, por favor. Então levante tudo. Tudo isso é metódico e rápido. Então, a zona três é sua pélvis, serão lesões ilíacas. Esquerda e direita parecem bem. Portanto, não vemos zona um, dois ou três hematomas retroperitoneais. Até agora temos essa lesão, bem, duas lesões, um segmento do intestino. Então, agora o que fazemos a seguir? Então agora podemos correr o intestino, mas Também podemos sentir apenas a prática dos órgãos sólidos. Oh não, não é prática, nós fazemos isso para cada um, sim - Então você está certo, sinta-se acima do fígado e o diafragma também. Então você está sentindo lesões no fígado e... Então... Você quer que tomemos o falci, ou não é necessário? Essa é uma boa pergunta, sim. Então aqui está o seu - vamos deixar isso aqui, Aqui está o seu ligamento falciforme. Se você precisa obter uma melhor exposição no topo, Podemos retirar isso, mas vamos deixar isso por enquanto. Eu não acho que precisamos derrubar isso. Então, novamente, revisamos nossas etapas para trauma abdominal penetrante, exploração - entrar, a primeira coisa que fazemos é controlar o sangramento, você controla o derramamento gastrointestinal. Não houve grande sangramento para controlar. Passamos por um derramamento gastrointestinal, que você tem aqui. Isso está sob controle, a operação está sob controle. Procuramos hematomas retroperitoneais porque esses podem precisar ser tratados primeiro. Olhamos para a zona um. Estômago para baixo, fígado para cima. Olhamos para inframesocólico, cólon para cima no peito, até a base, nada lá. Se houvesse um hematoma lá, que exigiria exploração imediata, isso é uma lesão aórtica ou lesão IVC. Zona dois, também conhecida como hematomas perinefricos. Do lado direito, não vi nada, mas vemos este pequeno buraco ali. Lado esquerdo, nada. Então, estamos procurando protuberâncias lá, esses hematomas. Incline-se para baixo até a pélvis. Big Rich de novo, por favor. Estes serão seus ilíacos, e nada lá. Então agora temos muito tempo para Cuidar de tudo, certo? Tudo está sob controle. Então, agora vamos correr o intestino - correr o intestino. Então começamos no ligamento de Treitz. O ligamento de Treitz - que também é conhecido como o ligamento suspensor do duodeno. Então, cólon transverso aqui - sobe no peito, desça até a base do mesocólon transverso, e você puxa lá - não indo mais longe. Esse é o seu ligamento de Treitz. Esse é o começo do seu jejuno. Estamos aqui, então você pega seu segmento aqui, Dr. Suah. Duas mãos. Então, entre nós dois, isso deve ser espalhado em um grande e velho "C". Devemos ver todo o caminho até o base do mesocólon. Então, nós dois vamos virá-lo ambos os lados, você pode ver em ambos os lados, Então, estamos olhando para baixo. E estamos trabalhando juntos, então Eu não deveria ficar na frente de você, e vice-versa. Então, sempre que estamos entregando isso, ele fica em um grande "C", Então, à medida que avançamos também, estamos ordenhando o intestino. Lentamente, para garantir que não percamos nenhum pequeno orifício pontilhado. Okey. Então, estamos procurando buracos no intestino, procurando hematomas no mesentério, ou ferimentos no mesentério, até a base. Portanto, precisa ser espalhado. Okey? E estamos ordenhando, certo? Vê essa manobra? Entendeu? Sim. De volta ao início. É tudo você agora. Isso é chamado de funcionamento do intestino. Okey. Estamos procurando buracos no intestino, buracos no mesentério, lesões vasculares aqui Isso levaria à desvascularização do intestino. Manobra de duas pessoas - mantenha essa coisa espalhada. Oh, isso é lindo - eu amo essa anatomia. Ordenha à medida que avança - sim. Mm hmm. Agora veja como você está se amontoando lá? Trabalhem juntos aqui, fiquem juntos, é como uma dança. Estamos indo de proximal para distal, espalhando-o, olhando até a base, sim. Então é virar, virar, leite - virar, leite, virar, leite - ficar juntos. A pinça está mudando - descendo para o íleo. Espalhando-o. Espalhe tudo, então - sim. Fiquem juntos. Portanto, temos um segmento - nossos buracos de bala precisam se somar. Portanto, devem ser números pares, então temos dois aqui. Bom até agora. Tudo bem, descendo para o íleo terminal. Oh, aqui estão algumas coisas boas. Vamos falar sobre um pouco de anatomia aqui. Você pode ver isso? Sim. Esse é o seu apêndice. Quando você tem apendicite, isso sai. Aqui está o seu bloco de gordura de Treves. Então, se você está fazendo uma apendicectomia laparoscópica, você procura por isso, e isso sempre aponta para o apêndice. Então está aqui. Íleo terminal. Aqui está o seu ceco. Apêndice. Agora estamos entrando no intestino grosso. Parece um pouco de algo lá também. Mm hmm. Então, você vê tudo isso? Sim. Oh, tire uma foto disso. Isso é lindo. Okey. Milímetro. Eu não posso dizer se é um pouco de aluguel disso, tipo... Sim. Bem, nós vamos descobrir. Ele pode estar recebendo uma ileocecectomia - vamos decidir aqui em um minuto. Okey. Acho que sim - cólon direito, aqui. Então há um buraco aí, certo? Sim, esse foi o que eu acho que você ... E vimos a bala aqui no raio-x. Então a bala está lá atrás em algum lugar. Não tiramos balas como fazem nos filmes. Você causa mais danos, indo atrás deles. Se eles estão deitados lá, você os puxa para fora, mas você nunca vá cavar para eles. Está bem. Devemos identificar os ureteres. Okey. Eu tenho o... Cólon. Mm hmm. A flexura hepática está chegando, certo? Então, vamos acabar mobilizando esse cólon direito. Nós somos apenas - Nós vamos fazer um rápido exploração agora. Agora, para o cólon transverso, você terá ferimentos penetrantes que vai se esconder aqui na base porque - Você vê toda essa gordura aqui? Mm hmm. Então você tem que ser muito metódico sobre explorando isso, e entraremos no saco menor - Já está aberto para nós, hein? Isso é bonito. Ok, então vamos fazer isso algumas vezes, então - continuar. Mm hmm. Então, já executamos o intestino delgado, encontramos dois buracos lá - parecia jejuno distal. Há uma contusão no ceco. Com aquele buraco no retroperitônio lá atrás, e isso é consistente com o trato de bala potencial. Big Rich, por favor. Agora estamos executando o cólon esquerdo. Vou guardar isso para você, para que você possa ajudá-la. Isso é apenas o intestino delgado que está no caminho. Tudo bem, precisamos de alguns grampeadores GIA. Você tem o LigaSure para... E LigaSure também, por favor. O que você disse? Gordo. Esse parece bom. Podemos ter a sucção, por favor? Agora vamos dar uma olhada lá embaixo na pélvis. É por isso que os cânceres retais doem tanto, ficaram tão pequenos... GIA 60 ou 80? Uh - 60. 60. Tudo bem, vamos em frente e lançar esse segmento. Okey.

CAPÍTULO 4

Então nós vamos cuidar disso, isso está fora do caminho, ainda tem que levantar o cólon direito, olhe no saco de Lester. Vou pegar o grampeador. Três. Grampeador, por favor. Tudo bem, você está assistindo? Você começa a fazer o próximo. Okey. Observe-o de perto. Obrigado. Então, vamos extirpar essa área do intestino delgado onde há um ferimento à bala. Ou dois deles. Outra carga, por favor. Tesoura de sutura. Corte o nó, por favor. No nó? Sim. Tudo bem, vamos deixar nosso aluno fazer isso, e você vai fazer a anastomose. Ótimo, ok. Você é canhoto ou destro? Canhoto. Isso explica tudo. Minha esposa é canhota, então não vou usar isso contra você. Ok, isso desliza lá. Okey. Agora, quando você olha para isso, você quer ter certeza de que - quando seus grampos estiverem prontos, Vai percorrer todo o caminho, certo? Sim. Você não quer muito longe na bunda porque você vai perder alguns grampos lá. Okey. Muito longe no final, você perderá alguns grampos no Do outro lado, então você quer estar bem no meio. Então você deve colocar seu apoio aqui. O grampeador foi projetado para nos ajudar com uma vantagem mecânica. Então isso dispara seus grampos empurrando para frente. Bom - recuando divide-o. Pressione o botão preto - abre. Então você passa isso de volta para o seu matagal. Bom trabalho. Obrigado. Muito bom trabalho. Agora isso é mesentério, isso é fluxo sanguíneo, para este intestino, então temos que controlar o sangramento por aqui. Portanto, nosso LigaSure vai tirar isso e nos dê hemostasia. Está bem. Espécime. Espécime: intestino delgado. Obrigado. De nada. Sempre que você tirar alguma coisa do corpo, nós nos certificamos de rotulá-lo adequadamente, e enviá-lo para a patologia.

Tudo bem, então agora temos nossos dois fins aqui. Esta é provavelmente a extremidade proximal, e a extremidade distal - faremos nossa anastomose. Então, estamos construindo um funcional lado a lado, anastomose término-terminal. Sim, é isso que eu quero. Então, de um lado para o outro, nossas duas extremidades estão vindo de um lado para o outro, e uma vez feito, será um funcional de ponta a ponta, que você verá em breve. E vamos pegar um pouco disso para pegar algum. Portanto, essas suturas de permanência destinam-se a aliviar a tensão da nova anastomose. Quando você estiver passando por objetos cortantes, diga em voz alta: "agulha de volta". Faça disso um hábito - não assuma nada. Cuide da sua equipe. Ooh. Um pouco menor, meio que curvo-o para cá, sim. Mm hmm. São estes - São Mayos ou tesouras de sutura? Sim, Mayos curvo. Então, deixe-me abraçar o babcock com isso. Okey. Deixe-me pegar nosso grampeador, por favor? Portanto, esse buraco é um pouco maior do que precisamos aqui, mas faremos isso funcionar com nosso grampo. E então você quer o lado antimesentérico. Então não somos - então o lado rosa, não o lado amarelo - para se unirem. Podemos alinhá-los assim que recebermos os grampeadores. Você está indo bem - indo bem. Tudo bem, então temos um grampo dentro de cada membro. Mm hmm. Alinhamos as fronteiras antimesentéricas. Antes de agrafar, podemos dar uma olhada também. Ok, então este lado parece bom. Tudo bem, vou dar uma olhada na parte de trás. E então coloque o dedo aqui, já que você não pode fazer isso ... Está bem. Okey. Então agora eu tenho dois membros - quando você dispara isso, vai tirar aquela seção entre os dois membros para que agora estejam conectados. Cortamos esta parte aqui, Normalmente nós iríamos por lá, não posso mais fazer isso. Vamos fazer nossa conexão funcional de ponta a ponta aqui e então feche esse defeito. Isso dispara os grampos. Segure isso. Mm hmm. E então, quando você sair, não Abra muito bem, você pode sair lentamente. E então puxe para fora porque o interior desse grampo vai ficar sujo. Legal. Sim. Há sangramento dentro? Então, olhamos para dentro do lúmen. Você pode ver um pouco de Sucus lá - sem sangramento. Apenas sucumba. Mm hmm. Então agora temos os dois membros, membro proximal e distal, temos uma conexão entre os dois. Agora só temos que fechar esse defeito. Você quer mais um babcock? Sim, talvez mais dois. Podemos ter outro babcock? Sua linha de grampos está deslocada. Sim, um lado está aqui, um está - bem, um está aqui, um está aqui. Okey. Agora vamos - sim, tomar um pouco menos. GIA 60? Qual o tamanho que você tem? Eu tenho um 60 e um verde e azul. 60 está bem, sim. Então, tome um pouco menos com seus dois babcocks lá. Tudo bem? Sim, tudo bem. Deixe-me posicionar este aqui. Tudo bem, quem vai fazer isso? Tão proximal, distal, fizemos nossa conexão entre os dois por dentro, agora temos esse defeito para fechar, e então você é bom. Eu vou fazer isso. Você entendeu? Tudo bem, aqui está. O primeiro você - quando você vem ao redor Você quer tentar abraçar os Babcocks, é por isso que os colocamos lá, para não diminuirmos o lúmen quando você o anastomose. Então, nem toque nisso ainda. Então você meio que trava no lugar. Sim. E então você pode apertar uma vez apenas para aperte-o. Lentamente, e enquanto você está fazendo isso posicione-o, sim. E então podemos relaxar um pouco na anastomose. Você não deve estar muito longe do fim lá Porque isso estará aberto em breve, sim. Abraçando os babcocks. Eu acho que parece muito bom. Você concorda aqui? Sim. Ok, então seu próximo aperto disparará o grampeador. Então você pode relaxar. Então, relaxe. Agora você se certifica de que tudo o que você está - Você é bom porque, depois de fazer isso, você disparou os grampos. Okey. Mm hmm, e então tente não ter tanta tensão para que você seja como puxar no final, aí está. Então aperte agora. Quando você relaxar, ele ficará lá. Mm hmm. Agora, normalmente, com suas outras GIAs, você mova o pinheiro e ele - Ele corta o tecido. Você não tem essa opção aqui. Você tem que fazer isso manualmente, então você pega sua lâmina 15. O que você tem aí? 11. 11 funcionará. Há um groove bem ali, ok? Você vê isso? Está bem aqui. Então, se você deslizar sua lâmina 11 ... Então você começa com ele em um groove, e você tenta ficar nesse ritmo. Agora veja como você está segurando isso, como um lápis, isso não vai funcionar, você quer segurá-lo... Então você tem uma mão nisso, outra mão lá, entrar nesse sulco, e cortar isso, e Controle a faca para não cortar seu parceiro. Okey? Isso é para fazer coisas boas. Cirurgia plástica. No sulco. Mão esquerda controlando o grampeador. Sim, continue. Bom. Volte novamente. No sulco. Mm hmm. Ok, agora vamos cortar aí. Por que você simplesmente não vem aqui. Quase. Tudo bem, faca de volta. Faca de volta. Obrigado. Lixo. Tudo bem, relaxe, e veremos alguns bombeadores do... Nada, hemostático - relativamente. Gosta de um ponto em U? Figura de oito. Podemos enterrar as pontas? Certo. Tudo bem, vamos controlar esse sangramento. Então, agora que você já fez um três, você pode realmente segurar isso. Agulha de volta. Agora veja como você se deixou curto aí? Não há necessidade de fazer isso. Você tem seda 3-0? Tesoura de sutura. Eu faço. Então tente - eu sei que isso é mesentério aqui, mas - mas tente dar uma mordida aqui, e aqui, e então eu vou enterrar isso. Sim, eu acho que sim - apenas assim - sim. Você quer enterrar isso também? Mm hmm. Então vá em frente e puxe - puxe um pouco mais, aí está. Agulha de volta. Obrigado. Isso é apenas um estranho - Tudo bem, podemos fazer isso - faremos outro um pouco mais amplo. Outro ponto, por favor. Vamos fazer um aqui e aqui, e então vamos... Lembre-se, isso não é força aqui, então... Não há - não há realmente serosa aqui. Devo apenas deixá-lo então, ou apenas... Sim, eu não enterro. Okey. Mas quero dar-lhe alguma autonomia. Ok, quero dizer, eu posso deixá-lo se não fizer diferença, mas a linha básica ... Então, uma vez - vamos fechar esse defeito e... Okey. Não, estamos apenas Lemberting. Enterrar é como para os cantos, o Lembert é... Agulha de volta. Portanto, o Lembert também não é tecnicamente necessário, Mas ainda há algumas pessoas que fazem isso. Portanto, esses não são movimentos benignos aqui, certo? Você pode ensacar um navio lá, no mesentério, fazendo essa manobra. Mm hmm. Vamos fechar o defeito do mesentério com um casal. Você - eu costumo usar Vicryl. Sim, Vicryl, você pode - um ou dois Vircryls lá. Ok, posso ter um Vicryl 3-0, por favor? Portanto, esta não é uma camada de força, é apenas uma camada de força fechando esse defeito - ele vai cicatrizar, Isso evita hérnias internas. Você quer executar isso? Um - claro. Este é um defeito tão pequeno, que pode ser irrelevante. Desculpa.

CAPÍTULO 5

Nós somos - vamos fazer algo sobre isso. Mas primeiro o que queremos fazer é pegar o cólon, procure o ureter - lesão penetrante, você tem que identificar o ureter - Okey. Então, vamos mobilizar isso, identificar o ureter e, em seguida, Vamos dar uma olhada melhor nisso e decidir o que fazer a respeito. Ok, bem, enquanto estamos esperando aqui, vamos em frente e pegar esse saco menor aberto e olhar para dentro a parede posterior do estômago. Isso já está magicamente aberto para nós. Podemos ter dois maleáveis, por favor? Os dois maiores que você tem. Então, aquele que se curva para cima - você vai chegar até o fim até o entroncamento da GE, certo? Porque lá em cima é onde as lesões se escondem. E, você sabe, puxe isso de volta, E como você está puxando isso de volta você permite que a parede posterior do estômago caia para ver. Você está procurando buracos lá. Mas a primeira coisa que você faz quando olha para dentro, você procura sangue, bile ou pedaços de comida. Então vamos fazer isso, ok? Então, fique ligado novamente, Dr. Suah. Então, o saco menor está aberto. Posterior ao estômago. A primeira coisa que procuramos é se vemos bile, sangue, ou pedaços de comida que indicariam um possível buraco no estômago. Agora, novamente, você pega esse maleável curvado em direção ao teto, todo o caminho até o entroncamento da GE. Outro curvou-se em direção ao chão. E isso você tem que espalhar o estômago de como da esquerda para a direita ou da direita para a esquerda, o que você quiser fazer, mas isso leva vários manobras para ver toda a parede posterior. Vamos cair lentamente, e como o parede posterior cai à vista, você está procurando Lesões gástricas, ok? Então, você fica na melhor posição possível para ver isso. Se você precisa mover seu corpo, mova seu corpo. Bom. Sim. Você repete essa manobra algumas vezes, da esquerda para a direita, e então o Dr. Suah pode praticar. E então Dr. - qual é o seu sobrenome, doutor? Kayhill. Kayhill. Vamos deixar você experimentar uma varredura, para que você possa ver como é. É o caminho até a junção GE - é aí que você vai perder uma lesão, no entroncamento da GE, Portanto, certifique-se de estar feliz por ter visto isso. Tudo bem, maleáveis fora. Então, saco menor.

CAPÍTULO 6

Tudo bem, vamos mobilizar esse cólon direito. Então, essa coisa, vamos decidir se podemos simplesmente Costure-o, ou ele precisa de uma ileocecectomia, ok? Okey. Portanto, queremos evitar a ileocecectomia. Você quer o extensor Bovie para mobilizar o cólon direito? Mas vamos ver isso... Tudo bem, então aqui o ureter desce. Do rim. Portanto, é bem possível que tenha sido ferido por esta bala. E a uretra não fica lá facilmente identificável, então teremos que mobilizar nosso cólon. Vamos abri-lo? Assim, podemos puxar isso para cima e identificar o ureter e nos convencemos ao longo de toda a sua extensão que não foi ferido por esta bala. Então essa é a linha branca ou você está apenas indo para onde está o defeito? Eu acho que isso é linha branca, aqui. Aqui. Há a linha branca. Sim, e vem aqui. Okey. Está bem. Portanto, a linha branca de Toldt é um reflexão peritoneal avascular. Isso é o que vamos dividir para mobilizar o cólon, então aqui - veja, está bem ali. Mm hmm. Sim, eu sei que vocês estão cansados de me ouvir falar. Mas há um público lá fora que está interessado no trabalho que você está fazendo. Eles são como, "Dr. Williams, eu já tive o suficiente! Estamos bem!" Ooh, vesícula biliar - longo DeBakey, por favor. Vesícula biliar, fígado. Okey. Está bem. Aí está. Sim, sim. Agora, bem ali, Dr. Suah. Por aqui. Tudo bem, você sempre pode fazer o que sabe. Pegue isso... Sim. Isso já está chegando? Sim, eu acho que - E então há uma doação fácil aqui. Tudo bem, coloque seu ângulo reto lá. Mm hmm. Bom. Aí está o nosso apêndice aqui, atrás do seu dedo. Então isso deve estar surgindo agora, então algo é... Ainda está um pouco preso aqui. O que está nos amarrando? Então foi isso ali? Quero dizer, o rim está bem aqui, então pode estar bem aqui. É isso? Bem aqui, sim. Posso ter um DeBakey? Sim. Aí está. Aqui. Lá bem ali. Zumbido. Zumbido. Zumbido. Vamos ver o que você tem aqui, com as duas mãos. Eu acho que está aqui. Sucção. Não passe da ponta do meu dedo. Está bem. O músculo psoas está lá. Mm hmm. Então, olhe para o seu ureter, aí está. Bonito. Portanto, há o ureter. Está intacto até o rim. Então, tivemos uma lesão penetrante no lado direito do abdômen. Identificamos nosso ureter. Está intacto. Então, nada para fazer lá. Eu acho que sinto isso. Eu acho. No cólon? Você sente a bala intracólon? Aqui. Bem aqui, sim. Ver? Que? Está bem aqui. Esperar- Bem neste ponto. Bem aqui. Está no meio - está bem aqui. Ah. Se você beliscar aqui. Acho que está no cólon. Ok, tudo bem. Eu odeio dar a esse cara uma ileocecectomia. Você sente isso? Eu senti isso por um segundo lá. Okey. Sim, eu sinto isso, eu entendi. Vamos ver se consigo ordenhá-lo naquele buraco. DeBakey, por favor. Poço- Vamos ver se conseguimos isso - abra este buraco. Mm hmm. Estamos tentando ordenhá-lo de volta? Eu ia se pudesse, mas não é fácil, mas Eu só quero abrir isso para ver se podemos repará-lo principalmente. Você quer que eu faça uma enterotomia com o Bovie? Sim. Vamos ver se conseguimos pegar as pontas com dois DeBakey's antes de fazer a enterotomia. Okey. Sim, vamos colocar isso até o fim, mobilizado em torno da flexura hepática para que possamos puxá-lo para cima. Okey. Um ângulo reto, por favor? Obrigado. Vamos tirar tudo isso, então isso... Sim, não me sinto bem em deixar isso aqui, é só que... Okey. Eu não sei. Sim, quero dizer, eu... Grampear nele? Bem, a bala está dentro, então ... Não estou preocupado com a bala, a bala vai passar. Ele pode fazer cocô. Mas acho que estou tipo, há outro - há uma lesão que não podemos ver? Sim, é isso - vamos puxar isso para cima para que possamos ver a parte de trás com certeza. E enquanto estamos fazendo isso, eu vou decidir sobre tirando tudo ou deixando. Okey. Então o debate aqui é que ele tem esse buraco que você vê bem ali no ceco. A bala é intraluminal - dentro do ceco. Podemos realmente palpá-lo. Então a questão é - ele precisa de uma ileocecectomia, Ou podemos apenas reparar essa ferida principalmente? Mas antes de tomarmos essa decisão, vamos mobilizar em torno da flexura hepática para que possamos dar uma boa olhada em todo o cólon direito. Não estou preocupado com a bala intraluminal, isso vai passar. Veja, é aí que está amarrado lá embaixo. Avião, paciente à esquerda. Assim, podemos salvar as costas do nosso cirurgião. Então você vê que - tão ângulo reto - Então, isso aqui, é isso que está segurando - mantendo você amarrado, então ângulo reto lá. E nosso ureter está abaixado, então isso é seguro, não estamos puxando Em nosso espécime, não queremos fazer isso. Então, continuaremos a verificar isso repetidamente, não ficar complacente com isso. Tudo bem, vamos dar as duas mãos aqui porque algo é... Certo, então passe por isso. Isto é- isso tem que ser amarrado. Sempre verifique se não há estruturas tubulares de importância. Ok, então faça outra verificação. Okey. O duodeno está bem ali, eu acho. Portanto, temos duodeno. Sim. Ok, faça um Kocher. Basta virar a esquina. LigaSure. Você quer que eu LigaSure isso? Hum, não. Bovie. Há algo lá embaixo. Então, vamos contornar isso, mas não através do apêndice. Isso é bom. Então, uma vez que você abaixe a flexura hepática, Ficarei satisfeito com o que podemos fazer. Tudo bem, acho que estamos bem lá. Parece bastante mobilizado. Sim, eu acho que isso é bom lá. Vamos ver se podemos sentir essa bala novamente. Acho que vamos apenas... Vamos ver se conseguimos colocar os dois babcocks possivelmente naquele buraco. Se não, podemos simplesmente estender esse buraco, ordenhe a bala, grampeie isso e observe.

CAPÍTULO 7

Não vou enlouquecer muito, posso causar mais danos do que... Mm hmm. Poço... Acho que vou deixar isso passar, se pudermos. Vamos grampear isso. Okey. Basta usar GIA? Sim. Posso ter um babcock? Obrigado. Então, estamos debatendo qual é o procedimento menos mórbido que fazemos. Ileocecectomia, ele perde o íleo terminal, apêndice, válvula ileocecal, e seu cólon direito, o que significa que ele terá fezes aquosas pelo resto de sua vida - isso vai - bem, não pelo resto de sua vida, por um tempo. Isso vai se adaptar em algum momento, mas também é um procedimento mórbido. Vamos tirar a bala - se estivesse ali e fácil de conseguir, Vou retirá-lo, mas não queremos causar mais danos do que - indo atrás dele do que apenas deixando-o, então que vai passar com seu banquinho. Então, vamos apenas grampear esse defeito aqui. Sim. Isso é um bom espécime ou não? Sim. Separadamente? Espécime separado: cecectomia parcial. Cecectomia parcial. Está bem.

CAPÍTULO 8

Nós o abrimos. Encontramos os dois buracos em o jejuno terminal - ou distal. Encontrei este buraco, ceco. Encontrou um orifício retroperitoneal, lado direito. Exploramos todo o intestino. Analisamos fígado, diafragmas, nossos hematomas retroperitoneais, o saco menor. Algo que não olhamos? Não, identificamos o ureter direito. Identificado o ureter direito. Ok, então agora é a minha vez de passar por tudo. Tudo bem, então você nunca pode fazer sua exploração muitas vezes por trauma penetrante. Então, farei isso com nosso residente-chefe. Então, vamos começar com nossos hematomas RP, ok? Então, cólon transverso para cima, olhe para baixo. Ainda nada lá. Mm hmm. Estômago para baixo, fígado para cima. Nada lá em cima. Mm hmm. Agora, se você precisa obter controle vascular rapidamente para ele choque hemorrágico, Você pode sentir lá em cima, e você pode sentir a aorta lá. Você acabou de colocar a mão lá embaixo, isso vai parar o sangramento no abdômen por algum tempo. Troque de lugar com seu estudante de medicina, faça-o ficar lá, então pegue todos os seus - em seguida, configure todo o seu equipamento e pronto para ir, ok? Tudo bem, então hematoma RP - essa é a zona um. Big Rich, por favor. A zona um é clara - inframesocólica e supramesocólica - a zona dois é a nossa hematomas perinefricos. Então, na zona esquerda dois, puxe isso para cima, isso ainda parece bom. Vá para a direita. Normalmente, eu apenas faço isso em um círculo, mas para fins de ensino, vamos apenas Vá para a zona periférica direita e direita dois. Há o nosso hematoma psoas. Então você deve ter - isso deve ser apenas um fragmento disso em seu ceco porque deve haver uma bala lá atrás em algum lugar, certo? Ou, na verdade, não pode ser assim, então talvez seja - que poderia ser a bala inteira, passou por lá, atingiu o ceco. Tudo bem, a zona dois parece boa. Mm hmm. Agora para a zona três. Você tem um Rich menor? Tudo bem, pélvis. Parece bom. Tudo bem, ilíacos - ambos os lados parecem bem, bons. Tudo bem, relaxe. Então, agora vamos correr o intestino juntos. Então, dois pontos para cima. Então, espalhando-o. Ordenha, certifique-se de que não estamos perdendo nenhum outro furo. Você e eu estamos trabalhando juntos. Cecectomia parcial. Sim senhor. Apenas rotina, doutor? Sim. Okey. Obrigado. A linha de grampos parece boa. Então você não Lembert nenhuma linha de grampo? Não. Okey. Há algo viscoso aqui. Tudo bem, agora dois pontos - agora de novo, a base do mesocólon é onde Lesões penetrantes podem se esconder. Ok, grande Rich, por favor. Preciso dar uma olhada na flexura esplênica. Também sinta o baço. O baço é bom. A flexura esplênica parece boa aqui. Todos os dois pontos direitos, esquerdos, cólon descendentes, isso parece bom. Tudo bem, então corremos o intestino várias vezes. Nossa anastomose parece boa. Nosso reparo parece bom. Sinta-se no fígado. O diafragma - deixamos o Falciforme para cima - o mesmo no lado esquerdo. Dê uma olhada em nosso saco menor novamente. Posso ter os maleáveis de volta, por favor? Então, há o pâncreas. Sim. Esqueci de apontar isso para nossa equipe quando estávamos lá antes. O pâncreas está aqui. Está bem. Mais alguma coisa, doutor? Eu acho que é isso. Eu acho que alguns - eu não sei se isso é apenas degradado. Vamos assistir isso por um segundo. Tudo bem, então nosso intestino está de volta em posição anatômica. Colocamos ... Looped-O max - loop número um max ligado. Loop número um? Vezes dois. Número um? Vezes dois. Ele tem um omento realmente encurtado, não é? Omentum, sim, parece que está tudo meio enrolado um pouco. Okey. Vamos verificar sua posição OG, por favor. Na verdade, ela não deveria precisar de um, certo? Perdão? Podemos deixar um. Você quer deixar um tubo NG ou retirá-lo? Podemos deixá-lo, pois ele fez uma anastomose do intestino delgado. Um NG, ou o quê? NG, por favor. Oh, está dentro - bem, tudo bem. Sim. Okey. Tudo bem, então vamos resumir enquanto estamos recebendo coisas feitas aqui. Ferimento de bala no abdômen com peritonite - laparotomia exploratória, incisão na linha média, exploração completa. Descobrimos duas enterotomias, jejuno distal. E encontramos cecal - cecotomia - um buraco no ceco. Também vimos um buraco no retroperitônio. E aqui está o nosso buraco externo. Então a bala entrou aqui, passou por aqui, e então - o ceco e através do intestino delgado. Corremos todo o intestino delgado, corremos o intestino grosso. Verificamos FR - hematomas retroperitoneais, zona um. Zona dois - Zona um ao redor do - que é aórtica / VCI, inframesocólica, supramesocólica, zona dois, perinefrica, zona três na pelve, que seriam lesões ilíacas - nada lá. Olhamos para o nosso saco menor, verificando o estômago posterior, sem ferimentos lá. Senti o fígado, diafragma, baço. E isso conclui nossa exploração. Já fizemos isso várias vezes. Estamos felizes por não termos perdido nenhuma outra lesão. Sim. Nossos reparos incluíram essa anastomose, que foi um anastomose término-terminal funcional grampeada, lado a lado. E nossa cecectomia parcial foi grampeada. Agora vamos encerrar. Eu não sinto um tubo NG. Sim, eu estou tentando passá-lo na narina Sim, desculpe - estou recebendo um pouco de resistência, eu sinto. Então, para nossos cuidados pós-operatórios, Mm hmm. Ele não foi crítico durante este caso, então vamos extubá-lo na sala de cirurgia, então ele será extubado, vá para a SRPA, depois vá para o andar pós-operatório. Ele terá um tubo NG, mas isso é, você sabe, podemos debater se ele realmente precisa de um ou não. Eu costumo não deixá-los dentro. Mas eu vou - Dr. Suah estará tomando cuidado com esse paciente, então podemos deixar um. Sou bastante agressivo em dar-lhes PO, no primeiro dia de pós-operatório. Mas agradecemos a todos por sintonizarem, estamos apenas na verdade, vou apenas fechar o abdômen com - feche a camada fascial, então alguns grampos de pele, e pronto. Oh, temos que sentir o - primeiro - estamos colocando o tubo NG. Sim, você sabe, Dr. Williams, estou recebendo muita resistência aqui em sua narina. Okey. Sim. Podemos deixá-lo de fora. Vamos deixá-lo de fora então. Sim, eu só não quero cutucar muito forte e causar algum trauma lá atrás. Okey. Sim. Vamos levar o ponto, por favor. Tudo bem, David, este é você aqui. E você quer fazer o fundo? Sim, eu costumo começar com o fundo primeiro porque você quer fechar as entranhas. Porque às vezes, se você vem de cima, então você Não é possível fechar o fundo porque tudo está estragando aqui. Então, eu sempre faço na parte inferior primeiro. Você me quer - eu estava dizendo que você quer que eu faça isso? Oh sim Garoto, sim, então troque de lado comigo. Okey.

CAPÍTULO 9

E o raio-X é gratuito para vir a qualquer momento, por favor. Então, como era - este era um caso de emergência, não contar de antemão, para que sempre rotineiramente faça um raio-X com antecedência para qualquer um - para garantir que não haja corpos estranhos retidos. Não deixamos uma almofada de laparotomia em algum lugar ou um instrumento. A contagem está correta, Mike. Muito Obrigado. 1 cm de volta, 1 cm de curso para estes Lança. A fáscia é uma camada de força. Espero que todos que estão assistindo tenham aprendido algo e gostado Sexta-feira à noite em chamada de trauma na Universidade de Chicago Centro Médico. Estamos apenas começando. Apenas começando. A equipe estava sentada para jantar quando este caso chegou. Isso foi perfeito porque isso é um clássico - clínico com o qual lidamos com frequência em nossas práticas atuais. É um caso que surge muito em exames de cirurgia e bancas orais. E realmente engloba todos os princípios da cirurgia de trauma. Então, primeiro é conhecer o mecanismo. Sabíamos que ele tinha vindo com um ferimento de bala no abdômen. Em seguida, ele é estável ou instável, o que significa ele está em pressão arterial baixa, o que pode indicar lesões vasculares ou não. Ele veio estável. Isso não significa que ele não tenha uma lesão que precise de uma operação. Nós o observamos um pouco no pronto-socorro porque no começo ele não agiu como se tiveram uma lesão intra-abdominal. Mas todas as indicações eram de que ele deveria ter tido um. Então, antes de levá-lo às pressas para a sala de cirurgia, já que ele estava estável, demos a ele alguns minutos para se declarar e... Ei, é isso - você está passando pelo umbo lá? Não. Não, acho que está bem aqui. Okey. Estou tentando pegar a outra metade, como porque eu não quero passar por isso, então eu só... Mas ele desenvolveu peritonite. Que aí, você terminou. Trauma abdominal penetrante com peritonite exige uma laparotomia exploratória. Costure por favor - vamos mudar de lado. Você pode agarrar essa vida lá, David? Então, novamente, raios-X - este é um caso emergente, não contamos todos os nossos instrumentos, estamos fazendo um Raio-X na sala de cirurgia antes estamos completamente fechados para ter certeza de que não deixou qualquer coisa dentro da barriga. É uma precaução de segurança. Está tudo bem, oh, continuamos voando essa coisa. Podemos levá-lo de avião de volta para a direita, por favor. Todo esse tempo você foi como chegar lá. Vou ter o próximo tamanho maleável, por favor. 1 cm para trás, 1 cm percorrido na fáscia. Então, mais algumas pérolas: fechamento da fáscia é importante, não queremos nenhum hérnias a desenvolver, ou pós-operatório imediato, você tem evisceração, o que significa que você estará no chão. A ferida se abre e então nosso intestino está saindo. Eu também quero evitar infecções de feridas, quero permanecer estéril. Certifique-se de que temos hemostasia no final. Coloque um curativo estéril seco. Então, mesmo que estejamos no final do procedimento, Não é menos importante do que qualquer outra coisa que fizemos até agora. E também observe que, enquanto estamos fazendo isso, Eu tenho esse maleável aqui. Isso é para evitar furar acidentalmente o intestino com esta agulha à medida que entra no abdômen. Estamos prontos? Raio X? Sim. Tudo bem, vamos tirar isso do caminho aqui. Nossas agulhas são protegidas. Cubra a ferida, por favor. Então vamos sair do caminho por um momento enquanto eles tiram raios-X e se certificam de que não há mais nada na barriga. Diga a ela que ela precisa levar dois: um peito baixo e uma pélvis alta para que ela tenha todo o abdômen. Okey. Posso olhar? Eu só preciso fazer o fundo. Ok, mais um. Obrigado. Então, ainda temos a grande bala ainda lá. Oh sim. Então isso é apenas um fragmento que está em seu - Você vê isso? Sim, então a bala principal ainda está lá. Okey. Provavelmente é posterior para trás como o músculo psoas onde vimos aquele buraco. Sim. Então é aí que isso corresponde. Tudo bem, vamos fechar essa coisa. Maleável, por favor. Então, nossos raios-x mostram que não temos mais nada na barriga. Posso ter o maleável mais estreito que você tem, por favor? Obrigado. Você ainda tem mais alguns pela frente? Talvez mais um. Mm hmm. Mais um, use a parte de trás do seu.... A contagem está correta, doutor. Muito Obrigado. Coloque suas coisas de volta, sim. Okey. Eu simplesmente não consigo pegar. Tesoura de sutura. David os pegou, bom. Peguei-os. Então, para esses bastões, gostamos que você precise meio que descer em direção ao - sim. Em direção à sala dos fundos? Normalmente dizemos nas dicas para as outras suturas, mas estas são - Estas são suturas grossas e resistentes destinadas a segurar a fáscia juntos, então você precisa ir direto ao ponto - a carne da tesoura. Então você não está mastigando. E estes você cortou no nó também? Não, não, isso você - deixe uma cauda neles. Deixe mais de uma cauda nele, entendi. Por ser leve, monofilamento. É um monofilamento, então teoricamente eles podem se desfazer. Uh huh. Tudo bem, lave isso, hemostasia, grampos, curativos.

Agora é um bom momento para um interrogatório? Sim. Vá em frente, doutor. Está bem procedimento realizado: laparotomia exploratória, enterectomia vezes uma com anastomose grampeada, cecectomia parcial com grampos. Classificação da ferida três, incisão, camada superficial profunda, espécimes rotulados corretamente - dois espécimes. Sim, cecectomia parcial e intestino delgado. EBL? 100? 150, vamos fazer 150. Plano de TEV pós-operatório? Espremedores, coloque-o em sua profilaxia normal de trauma. Foley fica? Foley? Eh? Precisamos de um? Podemos tirar o Foley. Foley pode sair. Tudo bem, legal. Tratamento de feridas - tem um curativo. Preocupações com a recuperação? Não. Extubar para a SRPA. Você tem uma data de alta, doutor? Data de alta - vamos dar a ele cinco dias. 5 dias. Banda de identificação presente? Sim, acabei de colocá-lo. Equipamento - sem problemas. Cirurgião - Brian Williams.