腹部銃創の血行動態が安定している患者に対する探索的開腹術

第1章

こんにちは、ブライアン・ウィリアムズ医師です。 私は外傷・急性期の准教授です ケア手術 シカゴ大学医療センター。 また、外科の共同ディレクターも務めています 集中治療室、 そしてここでトラウマフェローシップを取ろうとしているんだ。 そして、これからご覧になる事件は 典型的な外傷症例だ 腹部への銃創について 血行動態が安定した患者です。 手術の適応は 腹部を撃たれた 腹膜炎もあった。 それで手術室に連れて行きましたが、あなたは クラシックなステップを見てみましょう 緊急の探索的開腹手術のために。 腹部から入ります。 出血や大出血の有無を確認します。 消化器の流出は制御します そして徹底的に調査を行います。 できる限り怪我がないか探して、 その怪我を修復しろ。 この患者で見つかったのは 貫通銃創を負っていた 遠位空腸、小腸、 さらに部分的な厚さの損傷も負っています 近位盲腸に、 大腸の始まりだ。 そして私たちはその二つの怪我を修復しました。 何度も探検を繰り返しました 見逃さないように、 そして最後には彼を閉じた。 そして彼はかなりうまくやった。 手術室で挿管を抜く予定です。 回復室に送れ そして通常の階へ行けば、彼はできるはずだ 数日後に家に帰る予定だ、仮に その間は何も起こりません。 この事件から多くのことを学んでいただければと思います。 そして繰り返しますが、これは典型的なトラウマのケースです。 腹部への銃創 安定した患者です。

第2章

よし、銃創がある 腹部に。 救急外来で腹膜炎を訴えました。 これは私たちの典型的なトラウマケースの一つです。 腹部へのGショットで腹膜炎です。 しかし彼は安定していたので、 おそらく専攻は持っていないでしょう 腹部の血管損傷。 小腸、大腸、空洞性の粘性の損傷 おそらく彼が持っているものだ。 それが今の僕たちの目的だ。 さて、今度は正中線切開を行います。 劍骨から恥骨へ。 だから私がやることは、さあ、君は掴むことだ。 アリスを一杯ください。 だからナイフを持っていけ、さっさと行って ウンボのすぐそばだ。 私はアンボの右側に行くべきだと思います そうすれば、もし転換性人工肛門手術が必要になった場合に、 切開部が競合していない あなたのストーマル装置で。 切開。 ここにある血を見てごらん。 それは実は良い兆候ですよね? 出血性ショックなら出血するからだ。 そんなことは見られないでしょう。 ナイフを返せ。 これで安心していいですよ― つまり、ボヴィーです。止血を始める時間はある。 切開部を下に通してください あなたのボービーで皮下組織を、 降りる途中で止血を起こします。 クリスティーナ、デベイキーをもらえますか? よし、ゆっくりゆっくりとゆっくりと。 ボービーを制御し、エネルギーを制御しろ。 少し間を置いて。 今度はお互いに向かい合って車を寄せます。 そうすれば、中央ラインを下るんだ。 組織が二人で分けられているのが見えるでしょう。 はい、ドクター・スア。 あなたはレジデントの番号は何番ですか? どの研究室、何年級のことを言っているのですか? はい。 PGY3です。 PGY3? 研究室に隠れてたのか? そうですね。 うん - うん、うん、うん――今夜は運がいいね? 君にとってラッキーな夜だ。私の好みです。 時間はある。 この出血を止めて、それをちゃんと処理して。 そうですね。 よし。 腹部の一番大きな部分は右側です アンボの上、いずれ、 あそこに小さな窓を作ろう そしてちょっと立ち寄って、 でも、これ全部持ってきて、そうすれば―― 自分で穴を掘ってしまった。 ボービーの音量を少し上げてほしい? お前らが離れてきてる時、わかるだろ? 真ん中から割れるのがわかる? はい。 彼はそこに大量の皮下組織があります。 冗長な組織です。 そして、もしあなたが 片側に引っ張って、そうだよ 筋膜の正中ラインからどうやって外れるのか。 休む理由なんてないよ この場合、筋膜の正中線は — いや、どんなケースでも。 特にこの事件は。 よし、アンボに上がってこい。 さあ、これから――だから手放して。 解剖学的な場所を見てください。 まさにこの辺りで、 それが腹部の一番弱い部分ですよね? そこから中央線を下ろすと、 小さな穴を開けられるよ。 右にポップできるはずです 腹膜に入り込んだ。 それはあなたがやりたい素晴らしい動きです 患者が崩壊しているなら、 だから腹の中に入れるんだ、わかった? でも今のうちに練習したほうがいいですよ 患者さんが安定している間に。 正中線に。 その繊維を探して、交差して。 今すぐ開けてほしいか、それとも それとも少し高く伸ばす? だから、今の状況を見てごらん。 ここにいるんだな。 その近くにいたほうがいいですよ。大丈夫です。 そして、君が中央ラインにいることを見せてほしい 何かを開ける前に。 ここで少し間を置いてください。 こうすればいいのです。 そして、こうやって引き離せるんだ。 近づいてきている。 14? ヘモグロビンは14で、これは良いことです。 基本自付額がある場合ですか? つまり、ヘモグロビンが14なら良いです。 つまり、彼は死にかけているわけではなく、... (もごもご) 彼は少しアシドーシス症なんです。 ああ、それはいいね。 ほら、君はまさにそこにいる。 ちょっと立ち寄ってほしいんだ。 そういう風に思ってますよね。 わかった、ちょっと待って―信じられない。 つまり、君の言うことは信じている。 まだ腹膜前症だと思う? うん、君のこと好きだよ。 腹膜前脂肪の層があります。 君のことは好きだけど、信用はしていない。 私の担当医の一人がいつもそう言っていました。 よし、いいぞ。 じゃあ、ちょっと見せてあげるよ、いいか? これなら3、4時間かかるはずです ストロークは全部下りていく これだよね?一つは最初からサブQを全部取ることです。 そして二つ目は筋膜を通すことです。 確かめるためにつねるんだ 指先の間にあるもの 腸じゃない、いいか?それを通ってみて。 そして、それを続けていくことになります 最後まで機動して。 筋膜。 つまみ。 腸じゃない。 よし、頭から尾まで全部やって。 だから今は見えない この穴から血が流れ出ている。 明らかな便は見当たりません まだサッカスもない。 これらはすべてかなり良い兆候です 命に関わる怪我がないことを、 でも私たちは決して、決して現状に満足しません。 大丈夫です。大丈夫です これを開けて露出を得よう。 学生がここを見てもらうために、少し下がって話します。 腹部は開いていて、大きな出血は見られません。 大きな腸内容物はありません。 バルフォアを使います。 さて、ハイになってるのか?剣骨を感じますか? どのくらいの高さにいるの? じゃあ、これを開けよう。 気をつけて、中線から外れてるのを見てみろ。 ミッドラインから外れてほしくないんだ 筋膜切開で。 ほら、君はこっちに引っ張ってるんだ。 簡単に片隅に回ってしまいます あるいはそうすることでもう一方のことを。 繊維がこうやって交差しているか見てください。 だから彼らはあっちを向いている。 切開部が開いた 「far cephalad」は頭の方を意味します。 今は足元に向かって尾(カウダッド)を練習します。 今度はこの方法で切開を進めてください、いいですか? 既知から未知へと進みましょう。 知られていない者から未知の者まで。 そこに手を置いてみて、見てみて 骨盤を感じられる場所、 どれくらい距離が残っていますか? うーん、だいたいそのあたりだ。大丈夫です。 陰毛のこと。 つまり、それが私たちの切開の尾部の限界だということです。 ボービーを埋めるときは気をつけろ、 腸が不自然に近づいてくることもあります。 ここにたくさんの皮下脂肪があるのがわかるだろう。 腹腔内も同じくらいの量です。 それはいいですね。 ベイビー・リッチ、お願い。 ありがとうございます。 ありがとうございます。

第3章

よし、もう一度交代させてくれ。 ここに何があるか見てみよう。 さて、ここでちょっと見てみよう。 それでも血は出ない 野菜。 でも食べ物は見つかった、野菜の残骸だ。 カメラに映ってる? つまり、どこかに腸に穴があるってことだ、わかった? だからバルフォアを入れてください。 さあ、これを取って。 グローブに引っかかるのは簡単です。 だから頼んだんだ、いつもやってるから。 だから、ここでの穴を埋めておいてくれ。 ここを全部開けて、うん。 さて、私たちは— 小腸に貫通銃創があります。 つまり、外壁貫通外傷の原則について― 出血を抑え、出血を抑えろ――あるいは 消化器の流出を制御してください。 そのうち2つだけやってみて。 もう一杯もらえますか? 現時点では大きな出血はありません。 しかし、明らかな穴が見えます。 では、それをコントロールしましょう。 さて、何があなたを殺せるのでしょうか? 腹膜後部... 腹膜後出血、 つまり、私たちは3つのゾーンを見ているということですね? ゾーン1は大動脈周辺期です。 ゾーン2はあなたの下脳です。 そしてゾーン3は骨盤の部分です。 では、体系的にどうやって最初にゾーン1に到達するのでしょうか? 胃を下ろせる。 肝臓は上げて、腹は下げろ。 オリジナルは入っていますか? 今、入れます。大丈夫です。 お腹が少し膨らんでいるだけど、何も見えない。 さて、これは速いので、私たちは見てみましょう。 血腫は見つからず、次に進みます― つまり、これは上大腸痛症です。 インフレームの腸内ゾーンにはどうやって行くのですか? ここで横結腸を持ち上げて。 膨らみは見当たらない... つまり、そこには何もありません。 もしゾーン1の血腫があったら、 もしそれが貫通するようなものや鈍いものであれば、 君はそれを探るだろう、それは― 大動脈損傷または下腔内腔損傷、 だから、それは待てません。 次はゾーン2、すなわち腎周膜です。 だからまず右側を見よう、ハリーがそうするように すべてを彼の側に移す。 でも血腫はないよね? 命に関わるものを探しているんだろ? 命に関わるようなことだ。 私たちはそれを見ていません... 腎臓は問題ありません。 次の、そう、左に行って。 何もないよ、いい子、大金持ち、お願いだ。 だから、すべてを持ち上げて。 これはすべて計画的で迅速に行われます。 ゾーン3は骨盤で、これは腸骨の損傷です。 左右は問題なく見えます。 つまり、ゾーン1、2、3は見当たりません 腹膜後部血腫。 今のところ、この一件の怪我があります。 ええと、二つの怪我、腸の一部です。 では、次は何をする? これで腸を検査できますが、 また、固い臓器の練習だけを感じ取ることもできます。 いや、練習じゃない、練習だよ これはすべての一つに、はい― だからあなたの言う通り、肝臓の上に感じて、 横隔膜も同様です。 肝臓の損傷の兆候を触っているのですね... だから。。。 ファルチを取ってほしいのか、それとも必要ないのか? それは良い質問ですね。 では、こちらがあなたの— ここに置いておくよ。 これがあなたのファルシフォーム靭帯です。 もしトップでより広い視野を得たいなら、 それは削除できますが、今はそのままにしておきます。 それを撤去する必要はないと思います。 改めて、私たちは以下のステップを見直しました 貫通性腹部外傷、 探索 - 入りましょう。まず最初に行うことは 出血は消化管の漏れをコントロールする。 制御すべき大きな出血はありませんでした。 消化器の流出を経験しました。 ここにある。 それはコントロール下にある、作戦もコントロール下にある。 後腹膜血腫を調べます まずはそれらに対処する必要があるかもしれないからです。 ゾーン1を調べました。 腹を下げて肝臓を上げる。 胸の上にある大腸のフレームコニックを調べました。 根元までは何もなかった。 もしそこに血腫があったなら、 それは即時の探索が必要だ。 それは大動脈損傷、または下腔内腔損傷です。 ゾーン2、別名は腎周膜血腫。 右側は何も見えなかったが、見える この小さな穴だ。 左側は何も起きませんでした。そこで私たちは 膨らみ、この血腫。 骨盤に向かって曲げてください。またビッグリッチをお願いします。 これが腸骨で、そこには何もありません。 だから今はたっぷり時間がある 全部面倒見てくれよね? すべて大丈夫です。 では、今から腸を検査します。腸を検査します。 では、まずトライツ靭帯から始めます。 トレイツの靭帯 - それは 十二指腸の懸縛靭帯。 横結腸はこちらです — 胸の上に上がる、 横中結腸の基部まで下ろしてみてください。 そしてあなたはそこに引っ張るが、それ以上は進まない。 それはトレイツ靭帯だ。 それが空腸の始まりです。 私たちはここにいます。だから、スア博士、あなたの担当を取ってください。 両手で。 だから二人だけのことだ、 これは大きな「C」に広げるべきだ。 下まで見渡せるはずだ メソコロンの基部。 だから二人でひっくり返そう。 両側に見える、 だから私たちは下まで見ている。 そして私たちは一緒に仕事をしているので 先走るべきではありません。 その逆もまた然りです。 だから、これを渡すときは、 大きな「C」の中に留まる。 ですから、私たちが前進する中で、 俺たちは腸を搾ってるんだ。 小さな穴を見逃さないようにゆっくりと。 大丈夫です。 だから腸の穴を探しているんだ、 腸間膜の血腫を探している。 あるいは腸間膜の怪我、根元まで。 だから分散させる必要があります。 大丈夫です。そして、私たちはそれを活用しているんですよね? あの動きが見えるか? わかったか? そうですね。 最初に戻ろう。 あとは全部君次第だ。 これを腸の通行と呼びます。 大丈夫です。 腸の穴を探している。 腸間膜に穴が開いて、血管損傷もある それは腸の血管破壊につながるでしょう。 二人乗りの機動――あの機体を広げておけ。 ああ、それは美しいですね。この解剖学が大好きです。 使いながら搾乳する - そうです。 うんうん。 ほら、君があそこに集まってるのを見てごらん? ここで協力し、一緒にいられる、 まるでダンスみたいだ。 近位から遠位へ移動しています。 扇状に広げて、根元まで見下ろしている、そうだ。 だから、フリップ、フリップ、ミルク―― フリップ、ミルク、フリップ、ミルク――一緒にいること。 キャリパーが変わってる―回腸まで下がってる。 扇状に広げている。 全部扇いでね、そうだね。 一緒にいろ。 つまり、弾痕が積み重ならないといけない区間があるんだ。 だから偶数はあるはずなので、ここに2つあります。 今のところ順調です。 よし、末端回腸まで降りる。 ああ、いいものがあるよ。 ここで解剖学について話しましょう。 これが見える? はい。 それが虫垂だ。 虫垂炎になると、それが出ます。 はい、あなたの太いトレヴェスのパッドです。 腹腔鏡下虫垂切除術をするなら、これを探すのが良いでしょう。 そしてそれは常にAppendixを指しています。 だからここにあるんだ。末端回腸。 これがあなたの盲腸です。付録。 さて、今から大腸のところに入ります。 そこにも何かが少しあるようです。 うんうん。 それで、全部見た? そうですね。ああ、それの写真を撮って。 それは美しい。 大丈夫です。 うん。 ちょっとした家賃なのか分からないけど...そうですね。 さて、これから確かめましょう。彼は 回腸頸部切除術 - ここですぐに決める。 大丈夫です。 そう思うよ - 右コロン、ここ。 穴が開いてるんだよね? はい、それがあなたの...と思う。 レントゲンで弾丸を見た。 弾丸はどこか奥にある。 映画のように弾丸を抜くわけではありません。 追いかけて、より大きな被害を与えます。 もし彼らがそこに倒れているなら、引き抜くけど、 絶対に掘り返さないでください。 大丈夫です。尿管を特定しるべきだ。 大丈夫です。私は...コロン。 うんうん。 肝屈曲が近づいてるよね? つまり、この右結腸を動員することになります。 ちょっとだけ - ちょっとだけ 今は探検中だ。 さて、横結腸についてですが、 貫通傷を負うでしょう それは基地に隠れているだろう、なぜなら― ここにたくさん脂肪があるのが見える?うんうん。 だからこそ、非常に計画的に取り組む必要があります それを探り、そして小嚢について話しましょう―― もう開いてるんだな?それはいいですね。 じゃあ、これを何度かやろう、じゃあ― 続けてください。 うんうん。 小腸はすでに検査済みです。 そこに2つの穴を見つけました。遠位空腸のように見えました。 盲腸に打撲があります。 あの後腹膜の穴から、 そしてそれは 弾丸の可能性がある。 ビッグ・リッチ、お願いだ。 今、左結腸を検査します。 これを預かるから、彼女を助けられるように。 それは小腸が邪魔なだけです。 よし、GIAのホチキスが必要だ。 LigAsure は持っていますか... そしてLigaSureもぜひ教えてください。 何といいましたか。 デブ。 あれは問題なさそうだ。 吸引器をいただけますか? では、骨盤のあたりを見てみましょう。 だから直腸がんはあんなに痛いんだ、あんなに小さな... GIAは60歳か80歳ですか? えっと、60。 60. よし、このセグメントを始めよう。 大丈夫です。

第4章

だから、これで片付けるよ、これで済ませておき。 まだ右の大腸を持ち上げないといけない。 レスターの袋を見てみろ。 ホチキスをもらうよ。 3。 ホチキスをお願いします。 よし、見てる? 次は君がやるんだ。大丈夫です。 よく見てて。 ありがとうございます。 この部分を切除します 銃創のある小腸のことだ。 あるいは二人。 もう一回、お願いします。 縫合はさみ。 結び目を切ってください。 結び目で?そうですね。 よし、今回は生徒にやらせよう。 そして吻合手術も担当します。 いいね、わかった。 左利きですか、それとも右利きですか? 左利き。 それで説明がつく。 妻は左利きだから、君を責めないよ。 よし、そこに滑り込んだ。 大丈夫です。 これを見るときは、確実に―― ホチキスができたら、 貫通するんだ、わかった?そうですね。 お尻にあまり深く入らないようにしましょう なぜなら、そこにはいくつかの必需品が見逃されるからです。 大丈夫です。 終盤に行きすぎると、いくつかの必需品を見逃してしまいます。 端に位置するので、ちょうど真ん中に位置するのが良いです。 ならここに応援を送るべきだ。 ホチキスは機械的な利点を助けるために設計されています。 そうするとホチキスが前に押し出されるのです。 いいですね - 引き下がって 分割する。 あの黒いボタンを押すと、開きます。 それをスクラブに返します。 よくやった。ありがとうございます。 よく出来ました。 これが腸間膜、これが血流です。 この腸に、だからコントロールしなければならない ここを流して出血している。 だから私たちのLigaSureはこれを外します そして止血をしてくれ。 大丈夫です。 標本。 標本:小腸。 ありがとうございます。 どういたしまして。 体から何かを取り出すたびに、 適切にラベルを付けることを心がけています。 そして病理に送る。

さて、これで両端ができた。 おそらくこれが近接的な終わりです。 そして遠位端は吻合を行います。 だから、私たちは横から横に並べて機能的なものを作っています エンドツーエンド吻合。 はい、それが私の望みです。 だから左右に、両端が左右に向かってくる、 そして完成すれば、端から端までの機能的な連携になります。 それはまもなくご覧になるでしょう。 それと、捕まえるためにこれを少し手に入れよう。 つまり、このステイ縫合糸は緊張を緩めるためのものです 新しい吻合から。 シャープを渡すときは、声に出して言いなさい:「針を戻せ」と。 それを習慣にしましょう。何も決めつけないでください。 チームを大切にしてください。 おお。 もう少し小さくして、こっちにカーブを描く感じですね。 うんうん。 これは...それはメイヨズか縫合はさみですか? はい、カーブメイヨズです。 だから、このバブコックにハグをさせてください。 大丈夫です。 ホチキスを貸してくれないか? この穴は少し大きめですが、ホチキスでうまくやっていけると思います。 そして無腸結症側を考えます。 だから、ピンク側であって黄色い側じゃなくて― 一緒になるために。ホチキスを手に入れたら、彼らを整えられる。 あなたはよくやっています―うまくやっています。 よし、各肢の中にホチキスを入れた。 うんうん。 無腸結腸の境界線を整列させます。 ホチキスを留める前に、私たちも見てみましょう。 さて、こちら側は良さそうですね。 よし、裏側を見てみる。 それから、通せないからここに指を入れて... 大丈夫です。 大丈夫です。 だから今、俺には二本の手足があるんだ――これを撃つと、 二つの手足の間の部分を取り除くことになる つまり、これらがつながっているということです。 ここを切り落としました。 普段ならあそこを回るんですけど、 もうそんなことはできない。 ここで機能的なエンドツーエンド接続を作ろう そしてその欠陥を閉じる。 それでホチキスが焼けます。 それを持ってて。 うんうん。そして出てきたときは、やめて 口を大きく開けすぎると、ゆっくり出てしまいます。 そして、このホチキスの内側が汚れてしまうので、引き抜いてください。 すごい。はい。 内部で出血はありますか? そこでルーメンの内部を調べます。少しだけ見える サッカスはそこに入っていて、出血はない。ただのサッカスです。 うんうん。 これで二本の手足ができた。 近位および遠位肢、 私たちはこの二つに繋がりがあります。 あとはこの欠陥を閉じるだけです。 もう一杯バブコックいる? はい、あと2人かもしれません。もう一杯バブコックをもらえますか? ホチキスのラインがずれてる。 はい、片側はこちら、一方は...いや、こちらはこちらです。大丈夫です。 さて、はい、少しだけ少なくしましょう。GIA60? どのサイズをお持ちですか? 私は60と緑と青の3台を持っています。 60で十分です。 だから、両方のバブコックで少しだけ控えめにしてください。 大丈夫ですか。 はい、それで構いません。 ここに位置を置きましょう。 さて、誰がこれをやる? とても近接的、 遠位では、両者の接続が確立されました 中には、今、この一つの欠陥を閉じる必要がある。 そうすれば大丈夫です。 そうします。そうです。 はい、どうぞ。 最初のあなた――あなたが意識を取り戻したとき、 バブコックを抱きしめたいなら、そこに置いて、減らさないようにしているんです 吻合するときのルーメンです。 だからまだ触らないで。 つまり、ロックしてしまうようなものです。そうですね。 そして一度だけ絞ってみればいいのです 締めて。ゆっくりと、そしてやっている間に 位置を決める、そうだ。 それから吻合の部分は少しリラックスできます。 そこからあまり外れてはいけません だってもうすぐ開くからね。 バブコックたちを抱きしめて。 かなり良さそうだと思います。あなたはこの点に同意しますか?そうですね。 では、次の絞りでホチキスが作動します。 だから安心していいよ。だから、リラックスしてください。 今度は全部確認して― これをやればホチキスが焼けたので大丈夫です。 大丈夫です。 うん、そしてあまり緊張を抑えるようにしましょう そうすれば、最後に引っ張るような感じです。 だから今、握って。 リラックスすれば、そのまま残ります。うんうん。 普通、他のGIAでは、 松を動かして、それが― 組織を切るんだ。 ここではその選択肢はありません。 手動で操作しなければならず、15枚のブレードが手に入る。 それは何を持っているの?11. 11で十分です。 そこに溝があるんだ、わかった? 見えるか? ここにあるよ。 だから、11枚のブレードを少しスライドさせてみると... だから、まずは溝の中で始めるんだ。 そしてそのリズムを保とうとする。 今、鉛筆みたいに持ってるんだ。 それはうまくいかない、持っておきたいんだ... だから片手はこれに、もう片方の手はあそこに、 そのリズムに乗って、これを切って、 ナイフをコントロールして、パートナーを切らないように。 大丈夫です。 これは立派なことをするためのものです。 整形手術。 リズムに乗って。 左手でホチキスを操作。 はい、続けてください。 よし。 もう一度見直してください。 リズムに乗って。うんうん。 さて、ここでカットしましょう。 こっちに来てくれよ。 ほとんど。よし、ナイフを戻せ。 ナイフを返せ。ありがとうございます。 ゴミだ。 さあ、落ち着いて、それからポンプの人たちを... 何も起きていません。止血は比較的です。 U字ステッチは好きですか? 8字図。 端を浸してもいい?もちろん。 よし、出血を抑えよう。 すでに3つ目を終えた今、 実はこれを持ち上げていいんだよ。 針を戻して。 さあ、今度は自分で足りないか見てみろよ。 そんなことしなくていいよ。 3-0シルクはありますか? 縫合はさみ。します。 だから試してみて――これは腸間膜だとわかっているけど―― でもここで一口食べてみて、それからこれを浸してやる。 はい、そう思います。本当にそうです。それもダンクしたいの? うんうん。 だから、もっと引き出してみて、そうそう。 針を戻して。 ありがとうございます。 これはちょっと変な感じです。 大丈夫、できます。もう少し幅広にしてみます。 もう一針お願いします。 ここで一つ、ここで一つやって、それから... 覚えておけ、ここは力じゃないから... ここには本当にセローザはありません。 じゃあ、そのままにしておくべきか、それとも... はい、私はダンクはしません。 大丈夫です。 でも君にある程度の自主性を与えたい。 わかった、つまり、放っておけるけど、 もし違いがなければ、ホチキスのラインは...だから一度―― その欠陥を塞いで...大丈夫です。 いや、ただレンバーティングしてるだけだ。ダンクは 角に関しては、レンバートは... 針を戻して。 したがって、レンバートも技術的には必須ではありません。 それでも、やっている人はいます。 つまり、これらは無害な動きではないということですね? そこで船を袋に入れられる、 腸間膜でこの動きをしている。うんうん。 種間膜欠損をいくつかで締めくくろう。 普段はVicrylを使っています。 はい、Vicryl、1、2体のVircrylが入っています。 わかりました、3-0ビクリルをいただけますか? これは強度層ではなく、ただの その欠陥を塞ぐと、傷跡が残る。 これにより内部ヘルニアの発生を防ぎます。これを実行したいか? うん、いいよ。これはとても小さな欠陥です。 関係ないかもしれません。 すみません。

第5章

私たちは...それについて何か手を打つつもりです。 でもまず最初にしたいのは、大腸を取ることだ。 尿管を探してください - 貫通損傷の場合、尿管を特定しなければなりません。 大丈夫です。それで動員して尿管を特定します その点を詳しく調べて、どう対応するか決めます。 じゃあ、ここで待っている間に、この小さな袋を取りに行こう 開けて中を見てみろ 胃の後壁です。 これはすでに魔法のように私たちのために開かれています。 可塑性を2つください。 あなたが持っている最大の2つのもの。 だから、上にカーブしている方が、最後まで通るでしょう GEジャンクションまで行くんだよね? あそこは怪我が隠れている場所だからだ。 それで、これを引っ張って、 そして君がこれを引っ張っているとき、 胃の後壁が見えるようにします。 穴を探しているんだ。 でも、中を見たら最初にするのは、血や胆汁、食べ物のかけらがないか探すことです。 じゃあ、これをやろう、いい? だから、また繋がって、スア先生。 つまり、小さい袋は空いている。 腹部の後方。 まず最初に調べるのは胆汁や血液が見つかるかどうかです。 あるいは胃に穴が開いている可能性がある食べ物のかけらも。 今度は、この可塑的な曲線を天井に向かって、 GEのジャンクションまでずっと。 もう一つは床に向かって曲がった。 そしてこれはお腹の中を広げなければなりません 左から右でも右から左でも、好きなように、 しかし、これには数回かかります 後壁全体を見渡すための機動。 ゆっくりと入っていくつもりで、 後壁が見えてきます。探している 胃の怪我だ、わかった? ですから、それを最もよく見ることができる位置に立つことができます。 体を動かす必要があるなら、動かしてください。 よし。そうですね。 その動きを左から右へ何度か繰り返す。 そしてスア先生が診療できる。 それで、ドクター――ドクター、名字は? ケイヒル。ケイヒル。 一度だけスイープしてみて、どんな感じか確かめてみよう。 GEの交差点のかなり上の方にあります。 そこが怪我を見逃す場所だ、GEの交差点で。 だから、それを見たことを喜んでください。 よし、可塑性を出せ。 つまり、小嚢です。

第6章

よし、この大腸を動員しよう。 だからこの件は、私たちがただ 縫合する?それとも回腸頸部切除術が必要か? 大丈夫です。 だから回腸切除術は避けたいのです。 右の大腸を動員するためにボビーエクステンダーが欲しいですか?でも、ちょっと聞いて... さて、こちらへ、 尿管が下りてきます。 腎臓からだ。 だからこの弾丸で負傷した可能性は十分にあります。 尿道は簡単にそこに置かれるわけではありません 特定可能だから、大腸を動員しなければならない。開けるの? これで引き上げて尿管を特定できます そしてその全長にわたって自分たちを納得させる この弾丸で怪我をしていないことを。 それは白い線ですか?それとも欠陥のある場所に行っているだけですか? ここは白線だと思う。 ここは。 あそこに白い線がある。はい、そしてここに来ます。大丈夫です。 大丈夫です。 したがって、トルトの白線は 無腹膜反射。 それが大腸を動員するために分割するものなので、ここに― ほら、そこにあるよ。うんうん。 そう、みんな私の話にうんざりしているのはわかっています。 でも、確かに聴衆は存在します あなたの仕事に興味を持っている人。 彼らはこう言うんです、「ウィリアムズ先生、もうたくさんです!大丈夫だよ!」 おお、胆嚢だ - ロング・デベイキー、お願い。 胆嚢、肝臓。 大丈夫です。 大丈夫です。 さあ行こう。 そうそう。 さあ、あそこを通ってください、スア先生。このあたり。 大丈夫です。知っているところで行けます。聞いてくれ...はい。 これ、もう出てくる予定なの?はい、そう思います— そして、ここには簡単な譲歩がある。 よし、右角度に入れて。うんうん。 よし。 ここが虫垂だ、指の後ろだ。 だから、今から何かが出てくるはずだから、何かが... まだ少し詰まってる。何が私たちを縛っている? それが全てだったのか? 腎臓はここにあるから、ここかもしれない。 これで終わり? ここだよ、はい。 デベーキーをいただけますか? はい。 それがそこにありました。ここは。 あそこだ。 ブン。 ブン。 ブン。 両手で何を持ってるか見せてみろ。 ここにあると思う。 吸引。 指先を越えるな。 大丈夫です。 腸腰筋はそこにあります。うんうん。 さあ、あなたの尿管を見て、そこにあります。美しい。 これが尿管です。 腎臓まで無傷です。 右側腹部に貫通損傷がありました。 尿管を特定しました。無傷です。 だからそこでは特にやることがありません。感じる気がする。 思います。大腸の中?大腸内弾丸を感じるか? ここは。 ここだよ、はい。 ほら?何? ここにあるよ。待って― まさにこの場所だ。 ちょうどここに。 その中間に位置していて、ここにある。 ああ。 ここをつねれば。 大腸にあると思います。わかった、わかった。 この人に回腸切除術をしてしまいたくありません。 感じる? 一瞬だけ感じました。大丈夫です。 はい、感じます、わかりました。 あの穴まで絞り出せるか見てみよう。 デベーキー、お願いだ。まぁ- これを開けられるか見てみよう。 うんうん。 搾り取ろうとしているのか? できるならそうしようと思っていましたが、簡単ではありません。でも まずは修理できるかどうかを知りたいのです。 ボービーで腸切開をしようか?はい。 デベーキーを2つで端を取れるか見てみましょう まずは腸切開手術をする前に。大丈夫です。 はい、肝屈曲の周りで動員して、全部上げましょう だからかなり引き上げられる。大丈夫です。 直角をお願いします。 ありがとうございます。 全部外すから、これ... うん、ここに置いていくのは気分が良くないけど、ただ... 大丈夫です。知りません。 そう、つまり...ホチキスで縫う? 弾丸は中にあるから... 弾丸のことは心配していない、弾は通過する。 彼はそれを排泄できる。 でも、他にも、見えない怪我があるのかなと思いました。 はい、それです。これを引き上げて見せます 確かにお尻側です。 その間に、私が決めるよ 全部取り出すか、そのままにするか。大丈夫です。 ここでの議論は、彼にはこの穴があるということです。 まさにセカムのそばに。 弾丸は腸内、盲腸内にあります。 実際に触診できるんだ。 そこで問題は、彼に回腸頸部切除術が必要かどうかです。 それとも、この傷を主に修復すればいいのでしょうか? しかし、その決断を下す前に、 肝屈曲の周りを動員します だから全体をよく見ることができる 右の大腸。 管内弾丸のことは心配していません、そのうち治ります。 ほら、そこに繋がれているんだ。 飛行機、患者左。 外科医の背中を救うために。 だから、あの直角が見えるのだろう - だから、ここが支えているのが、 繋がれているので、直角に。 そして私たちの尿管は下がっている。 だから安全だ、引き抜かない 標本の上では、それは避けたい。 ですから、私たちはそれを何度も何度も確認し続けます。 それに油断しないでください。 よし、両手で動こう。何かが... そうだな、それを乗り越えろ。それです- それは繋がれているに違いない。 必ず何かがないか確認してください 重要な管状構造。 じゃあもう一度確認して。 大丈夫です。 十二指腸はあそこにあると思う。 十二指腸があります。そうですね。 よし、コーチャーをやりましょう。 角を曲がってくれ。 もちろんです。 それをリガシュアしてほしいの?うーん、違うよ。 ボービー。 あそこに何かがある。 では、この話を進めましょう。 しかし、虫垂を通ることはできません。 それはいいですね。 肝屈曲が落ち着いたら、 できることで満足だ。 よし、そこは大丈夫だと思う。かなり動員されているように見えます。 はい、それは良いと思います。 あの弾丸の感覚をもう一度感じられるか見てみよう。たぶん、私たちはただ... あの穴にバブコック2匹を入れられるか見てみよう。 もしそうでなければ、この穴を広げればいい。 弾丸を絞り出して、ホチキスで留めて、見ていろ。

第7章

あまり無理はしないよ、もっと大きな被害を...うんうん。 まぁ。。。 できれば見逃しておこうと思います。 これをホチキスで留めよう。 大丈夫です。 GIAを使うだけ?そうですね。 バブコックをもらえますか? ありがとうございます。 だから、最も陰鬱でない処置を議論している。 回腸切除術で末期回腸を失う、 虫垂、回盲弁、 そして右の大腸、 つまり、彼は一生水っぽい便をすることになる――これは― いや、しばらくの間は一生ではない。 これはいつか適応しますが、 不気味な手続きだった。 弾丸を取り出そうか――もしすぐそこにあって簡単に手に入るなら、 取り出すけど、これ以上被害は出したくないんだ― ただ置いていくよりも追いかけることをするから、 それは便とともに治るでしょう。 この欠陥をホチキスで留めます。 そうですね。 それは良い標本でしょうか、それともそうではありませんか? はい。 別々に?別標本:部分的な盲切切除術。 部分的な盲切切除術。 大丈夫です。

第8章

開けたんだ。 2つの穴を見つけました 末梢空腸、または遠位空腸。 この穴を見つけた、セカム。 右側に腹膜後部の穴を見つけました。 腸全体を調べました。 肝臓や横隔膜を調べました。 私たちの後腹膜血腫、つまり小嚢です。 見落としたものは? いいえ、右の尿管を特定しました。 右の尿管を特定しました。 さて、今度は私の番です。 さて、探索は何度も繰り返してはいけません 貫通型の外傷に対して。 だから、チーフレジデントと一緒にやるよ。 では、まずはRP血腫から始めましょう、いいですか? 横結腸を上にして、下を見てください。 それでも何も見つかりませんでした。うんうん。 腹を下げて肝臓を上げる。 中には何もない。うんうん。 もし出血性ショックのために急いで血管制御が必要なら、 そこに触れることができ、大動脈も感じられます。 手をそこに置けば、 しばらく腹部に出血しています。 医学生とポジションを交換して、残らせてください はい、それから全部持ってきて― それからすべての機材をセットアップしてください 準備はできてるよ、いい? では、RP血腫はゾーン1です。 ビッグ・リッチ、お願いだ。 ゾーン1はクリア - インフレームソコリック そして中大腸上側 - ゾーン2は私たちの 腎周膜血腫。 左側のゾーン2を上げてみて、まだ問題ありません。 右に行け。普段は円を描いてやるだけだ。 でも教育のためには、 右の会周神経、右ゾーン2に行け。 これが腸腰筋の血腫です。 だから、それはこの件のほんの一部に違いない 彼の腸の中に、必ずあるはずだから どこかに弾丸があるんだろ? いや、実際にはそうはありえない、だからもしかしたら―― それが弾丸全体かもしれない。 あそこを通って、盲腸に当たった。 よし、ゾーン2は問題なさそうだ。うんうん。 さて、ゾーン3に降りました。 小さいリッチは持っていますか? よし、骨盤だ。 いい感じです。 よし、腸骨は両側とも問題なさそうです。 よし、落ち着け。 では、これから一緒に腸を検査します。 では、コロンを上げてください。 だから広げて。 搾乳、他に穴がないか確認して。 君と僕は一緒にやっている。 部分的な盲切切除術。 はい。 ただのルーティンですか、先生? そうですね。 大丈夫です。ありがとうございます。 ホチキスのラインは良さそうです。 では、レムバートの固定線は使わないのですか?いいえ。 大丈夫です。 ここに何かとろけるものがある。 よし、今度はコロンだ―もう一度、 メソコロンの基部は次のようになります。 貫通傷は隠れることができます。 よし、ビッグ・リッチ、お願いだ。 脾臓の屈曲を確認しなければなりません。 脾臓も触ってみてください。 脾臓は気持ちいい。 脾の屈曲はここが良い状態です。 よし、左コロン、下コロン、 これで問題なさそうだ。 さて、腸を何度も検査しました。 吻合は良好です。 修理は順調だ。 肝臓を探ってみて。 横隔膜は、ファルシフォームを上に残しましたが、左側も同じです。 もう一度、私たちの小嚢を見てください。 モラブルズを返してもらえますか? 膵臓のことです。そうですね。 以前行ったときにチームに伝え忘れていました。 膵臓が来た。 大丈夫です。 他に何かありますか、先生?これで終わりだと思います。 これはただの使い古されたものかもしれません。 ちょっと見てみよう。 よし、腸は解剖学的な位置に戻った。 私たちは... Looped-O max - ループ1の最大オン。 ループその1?二倍。 ナンバーワン?二倍。 大網がすごく短くなってるよね? オメンタム、はい、全体が少し丸まっているように見えます。 大丈夫です。 彼女のOG位置を確認してみます。 実は、彼女は必要ないはずだよね? え? 一つ残しておけばいい。鼻胃管を残すか、それとも抜くか? 小腸吻合をしたので、そのままにしておいていいです。 NGか何か? NG、お願いだ。 ああ、入ってるんだよ...まあ、大丈夫だよ。 はい。大丈夫です。 では、ここでまとめましょう ここで行われていること。 腹部への銃創 腹膜炎 - 探索的開腹手術、 正中切開、 徹底的な探検。私たちは見つけました 2つの腸切開術、遠位空腸。 そして、盲状切除術が見つかった― 盲腸に穴が開いた。 また、後腹膜に穴も見ました。 そしてこちらが外部の穴です。だから弾丸はここに入ったんだ、 ここを通った、 それから- 盲腸、そして小腸を通る。 小腸全体と大腸を検査しました。 RP(後腹膜血腫、ゾーン1)を調べました。 ゾーン2 - ゾーン1の周り - つまり 大動脈/下腔静脈、骨内大腸痛、 上中大腸痛、ゾーン2、会周腎、 骨盤のゾーン3、腸骨損傷の可能性があります。 何にもない。 小嚢を調べ、後腹部を調べましたが、怪我はありませんでした。 肝臓、横隔膜、脾臓を触った。 これで探検は終了です。 何度もそうしました。 他の怪我を見逃さなかったことを嬉しく思います。 はい。 修復には吻合術も含まれており、それは ホチキスで固定され、左右に並ぶ機能的な端から端への吻合。 そして部分的な盲切切除術はホチキスで留められました。 これから閉店します。 鼻胃管の感触はありません。はい、鼻孔に通そうとしています。 はい、すみません。少し抵抗を感じている気がします。 ですので、術後のケアについて、 うんうん。 この事件では彼は致命的ではなかったので、私たちは 手術室で気管抜きをしろ、 だから彼は気管挿管を抜く、 PACUに行き、術後に病棟に行ってください。 鼻胃管は使われますが、それは 本当に必要かどうかは議論できる。 私はあまり外に置きません。 でも、スア先生が連れて行く この患者のケアをしているので 一つ残しておけるよ。 術後初日からは積極的にPOを渡すつもりです。 でも、皆さんにご視聴いただきありがとうございます。私たちはただ 実は腹部を閉じるつもりだ―― 筋膜層を閉じて、 それからスキンステープルを少し使えば終わりです。 ああ、まずは触っておくと―鼻胃管を入れるんだ。 ええ、ウィリアムズ先生、鼻の穴でかなり抵抗を感じています。 大丈夫です。 はい。省いてもいい。 じゃあ、そのままにしよう。 はい、あまり強く突っ込んであちらにトラウマを与えたくないのです。 大丈夫です。 はい。 縫合をお願いします。 よし、デイビッド、これが君だ。 下の部分はどう? はい、私はたいてい下から始めます。なぜなら 内臓を閉じたいんだ。 なぜなら、時には、上から来ると、 底を閉められない、ここは全部が崩れてるから。 だからいつもまず下の部分から作るんだ。 私がやってほしいかって聞いてたの?ああ、そうです 子供よ、そうだ、だから俺と味方を変えろ。大丈夫です。

第9章

レントゲンはいつでも来ていいよ。 だから、これは緊急ケースだったので、私たちはそうしませんでした 事前に数えて、いつも 事前にレントゲンを定期的に撮ること どちらかのために、異物が残らないようにするためです。 開腹パッドや器具をどこかに置き忘れたわけではありません。 カウントは正しい、マイク。 ありがとうございました。 これらは背中1cm、ストローク1cmです 投げる。 筋膜は筋力層です。 ご覧の皆さんが何かを学び、楽しんでいただけたら嬉しいです 金曜の夜、シカゴ大学のトラウマコール メディカルセンター。 まだ始まったばかりだ。 これからです。 この事件が入ったとき、チームは夕食を外で過ごしていました。 これが完璧だったのは、なぜなら まさにクラシックなものだ — 私たちが実際の診療で頻繁に扱う臨床ケースです。 外科試験や口頭試験でよく話題に上るケースです。 そして、それは本当に外傷外科のすべての原則を網羅しています。 まずはメカニズムを知ることです。 彼が腹部に銃創を負って来たことは分かっていました。 次に、安定しているのか不安定なのか、つまり 彼はいるのか? ショック、低血圧、それが示唆されるかもしれない 血管損傷があろうとなかろうと。 安定して入ってきた。 だからといって、手術が必要な怪我がないわけではありません。 私たちは救急外来で少しの間彼を見守りました 最初は、彼は 腹部に損傷を負った。 しかし、すべての兆候は彼が持つべきだったと示唆していた。 だから急いで手術室に運ぶ前に、彼は 安定して、彼に自己申告する数分を与え、そして... あれは...あそこはアンボを通ってるの?いいえ。 いや、ここにあると思う。大丈夫です。 もう半分を手に入れようとしてるんだ、例えば だって、もう経験したくないから、ただ... しかし腹膜炎を発症しました。 それで終わりだ。 腹部への貫通性外傷と腹膜炎 探索的開腹手術を義務付けています。 スティッチ、お願いだ。サイドを変えよう。 デイビッド、その人生を掴めるか? ですから、繰り返しますが、X線は 緊急事例の場合、すべての機器を数えていません。私たちは 手術前の手術室でのレントゲン撮影 私たちは完全に閉まっているので、確認しています 腹の中に何かを残していった。 安全上の予防措置です。 大丈夫、ああ、この機を飛ばし続けるんだ。 右に飛行機で戻せます。 ずっとあそこに手を伸ばしてたんだろ。 次のサイズの可塑性をお願いします。 1cm後ろに、1cmが筋膜内に移動しました。 さらに真珠をつける:区切り 筋膜は重要だ、私たちは誰も望んでいない ヘルニアが発達し、 あるいは術直後に内臓を摘出する、 つまり、床に倒れることになる。 傷口が開き、腸が出てきます。 また、創傷感染を避けたいし、無菌のままでいたいです。 最後に止血を確実にしてください。 乾燥した滅菌ドレッシングを貼ってください。 だから、手術の終わりに差し掛かっていても、 これまでやってきたことと比べて、決して重要性が低いわけではありません。 そして、これをやっているときに、 ここにこれを柔軟に持っています。 これは誤って腸を刺さないようにするためです 腹部に入り込むとき。 準備はいいか? レントゲン?はい。 よし、ここで片付けておこう。 私たちの針は守られています。 傷を覆ってくれ。 それでは、少し脇道に行きます レントゲンを撮って、腹部に何も残っていないか確認する。 彼女に2つ飲むように伝えてください:低い胸を そして骨盤が高いので、腹部全体を担当します。 大丈夫です。 見てもいい? とにかく底を終わらせる必要がある。 よし、もう一つ。 ありがとうございます。 だからまだ大きな弾丸が残っているんだ。 ああ、そうです。 だからそれは彼の――の中の断片に過ぎません。 見えるか? そう、つまりメインの弾丸はまだそこにある。大丈夫です。 おそらく後方の方にあると思います。 あの穴を見たところの大腰筋だ。はい。 それが対応しているのです。 よし、これを閉めよう。柔軟に、お願いします。 レントゲンでは腹部に何も残っていないことがわかります。 一番細い可塑性のものをいただけますか? ありがとうございます。 まだ数本残ってるのか? もう一つだけ。うんうん。もう一回、後ろの... カウントは正しいです、先生。 ありがとうございました。 物を戻して、はい。大丈夫です。 どうしても手に取れません。 縫合はさみ。デイビッドが持ってる、よかった。捕まえた。 この棒については、必要なことを私たちが行っています 少し下に向かって―はい。奥の部屋の方? 通常は他の縫合糸の先端でお伝えしますが、これは— これらは筋膜を固定するための厚くて丈夫な縫合糸です 一緒に。だから君は―― ハサミの肉体だ。 だから、噛み砕いているわけじゃないんだ。 それも結び目で切ったの? いや、いや、これに尾行を残しておけ。もっと尾行を残しておけ、わかった。 微細なので、モノフィラメントです。 モノフィラメントなので理論的にはほどけることがあります。 うんうん。 よし、これを洗い流して、止血して。 ホチキス、ドレッシング。

今、報告会の良いタイミングでしょうか? はい。 どうぞ、先生。大丈夫です 実施された手術:探索的開腹手術、 腸摘出術1回とホチキス吻合、 部分ステープルの盲断術。 傷の分類3、切開、深い表層、 正しくラベル付けされた標本 - 2点。 はい、部分的な盲腸切除術と小腸手術です。 EBLですか? 100?150、150でいこう。 術後のVTE計画は? スクイーザーズ、通常のトラウマ予防を使え。 フォーリーは残るの? フォーリー? え? 必要でしょうか?フォーリーを外せる。フォーリーが出てきていいよ。 よし、いいね。 創傷ケアにはドレッシングがあります。回復の懸念はありますか? いいえ。 PACUへ挿管してください。 除隊日は決まっていますか、先生? 除隊日は5日間あげよう。 5日間。 IDバンドは持っていますか? うん、ちょうど着たばかりだよ。 装備は問題ありません。外科医 - ブライアン・ウィリアムズ。