Abdominal ateşli silah yarası nedeniyle hemodinamik olarak stabil bir hastada eksploratif laparotomi

Karın bölgesindeki ateşli silah yaraları, bir cerrahın kariyerinde karşılaşacağı en klasik travma vakalarından biridir. Bir merminin yüksek hızı, karın bölgesinde büyük iç ve dış travmaya neden olabilir. Laparotomi kullanılarak ince bağırsağın eksplorasyonu genellikle penetran bir travmatik yaralanmadan sonra veya periton belirtileri mevcut olduğunda endikedir. Bu video makalesinde, keşif amaçlı laparotomi yapmak için en yaygın teknikler gösterilmektedir. Bu durumda, karın araştırıldı ve jejunumda baştan sona bir kurşun yarası ve ayrıca proksimal çekumda kısmi kalınlıkta bir yırtık gösterdiği ortaya çıktı; Karın daha küçük kanamalar veya sızıntılar için araştırıldı ve karın kapatıldı.

Travma, penetran, peritonit, acil, açık.

Eksploratif laparotomi, nedeni bilinmeyen jeneralize peritonit, perfore ülserler veya penetran travma gibi çeşitli sunumlar ve problemler için kullanılabilen önemli bir prosedürdür. Çeşitli gastrointestinal ve vasküler yaralanmaları değerlendirmek için karın boşluğunun tüm içeriğini görselleştirmek için ideal bir yoldur. Bu durumda, karın boşluğunun keşfi, jejunumda baştan sona penetran bir yaralanma ve çekumda kısmi yırtılma gösterdi. Bu teknik, bilinmeyen karın içi yaralanmaların tanımlanmasına izin verirken, aynı zamanda cerrahın bunları onarması için erişim sağlar.

Penetran karın travması ile ilişkili öykü, mermi veya bıçak yarası gibi karın içine yabancı cisim penetrasyonu kanıtlarından oluşur. Hastanın stabilitesi, herhangi bir travma ortaya çıktığında göz önünde bulundurulması gereken en önemli hususlardan biridir; Hastanın hava yolu, solunumu ve dolaşımı önceliklendirilmelidir. Bu durumda, hastanın endişe verici hayati belirti olmaksızın stabil durumda olduğu bulundu. Ağrı, yaralanma bölgesini çevreleyen bölgeye lokalize olabilir veya yaygın abdominal hassasiyet olarak ortaya çıkabilir. Ağrı genellikle ani başlangıçlı ve analjeziklerin yardımı olmadan acı verici olarak tanımlanır. İncelenmesi gereken temel tanı özelliklerinden biri peritonit belirtileridir. Penetran travma, periton boşluğunun iltihaplanmasına yol açan iç organları yaralayabilir veya yırtabilir.

Penetran karın yaralanması olan hastaların çoğu genellikle aktif kanama ve eritem ile birlikte açık bir yara ile ortaya çıkar. Hasar miktarı genellikle travmanın kaynağına ve penetran cisimden aktarılan enerji miktarına ve yaygın karın hassasiyetine bağlıdır. Karın peritonit belirtileri açısından incelenmelidir. Peritonit, istemli veya istemsiz koruma ile yaygın abdominal hassasiyet, geri tepme hassasiyeti ve sertlik dahil olmak üzere çeşitli şekillerde ortaya çıkabilir. Peritonit tanısı için sertliğin oldukça spesifik olduğu tespit edilmiştir. ¹

Peritonit bulguları ile seyreden penetran karın travmalarının tedavisinin temeli açık laparotomidir. ² Peritonit belirtileri olan abdominal ateşli silah yaraları olan hastalar, potansiyel kanama kaynaklarını veya bağırsak içeriğinin sızıntısını aramak için karın boşluğunun içeriğine maksimum görünürlük ve erişilebilirlik sağlayan açık laparotomi için acilen ameliyathaneye götürülmelidir. Hasta stabilse ve peritonit belirtisi yoksa, cerrahın karın içeriğinin daha minimal invaziv laparoskopik muayenesini ve onarımını yapmasına olanak tanıyan hasar veya kanamayı ortaya çıkaracak görüntüleme yapma seçeneğini açabilir; Bununla birlikte, çalışmalar açık laparotominin hala tedavinin temel dayanağı olarak kullanılması gerektiğini göstermektedir. ³

Bu prosedürün nihai amacı, penetran travmatik bir yaralanmada abdominal boşluğun içeriğini tanı ve tedavi amaçlı olarak metodik olarak incelemektir. Yaralı vasküler yapılar, kan kaybına ve sonunda ölüme yol açabilecek büyük iç kanamaya neden olabilir. Gastrointestinal yapıların hasar görmesi tedavi edilmezse peritonite neden olabilir, bağırsakta daha fazla hasara, sepsise ve sonunda ölüme neden olabilir. Normal işleve en iyi şekilde dönüşü sağlamak için hasar gören yapıların onarılması da önemlidir.

Burada, karnında ateşli silah yaralanması ve peritonit bulguları ile acil servise başvuran bir erkek olgu sunulmaktadır. Acil olarak ameliyathaneye götürüldü ve burada eksploratif laparotomi yapıldı. Orta hat abdominal insizyon yapıldı ve abdominal kaviteye erişim sağlandı. Karnın tüm içeriği araştırıldı ve travmatik yaralanma belirtileri açısından incelendi. Karın içeriğinin araştırılması üzerine jejunal perforasyon gözlendi. İnce bağırsağın bu kısmı çıkarıldı ve antiperistaltik zımbalı yan yana fonksiyonel uçtan uca anastomoz yapıldı. Bundan sonra, gözlenen çekumun kısmi yırtılmasını onarmak için kısmi bir sesektomi yapıldı. Kapatmadan önce, güvence için karın içeriğinin son bir araştırması yapıldı. Operasyonun başarıyla tamamlanmasının ardından, hastaya bir NG tüpü verildi, ameliyathanede ekstübe edildi, PACU'ya bırakıldı ve sonunda gözlem için yere bırakıldı. Olgunun acil olması nedeniyle, karın içinde alet veya kucak pedleri bırakılmadığından emin olmak için ameliyat sonrası röntgen çekildi.

Bu olgu, eksploratuar laparotomiyi işaret eden penetran abdominal travma ve peritonitin klasik görünümü nedeniyle dikkat çekicidir. Karın bölgesindeki ateşli silah yaralarının tedavisi ile ilgili çeşitli çalışmalar yapılmıştır. 1980 yılında yapılan bir araştırmada, karın ve göğsün alt kısmına delici kurşun yarası olan 245 denekten 156'sında peritonit belirtileri olduğu ve bunların %96'sının laparotommide iç organlarda hasar olduğu bulundu. ⁴ Karın içi yaralanması olanların %17'sinde etkileyici bir klinik bulgu yoktu. Bu çalışma, periton ihlali olan karın ateşli silah yaralanmaları için eksploratif laparotomi önererek sonuçlandı. ⁴

Şu anda abdominal travmanın tıbbi tedavisinde eksploratif laparotominin rolü konusunda bazı tartışmalar vardır. Seçici nonoperatif tedavi (SNOM) prensibi, peritonit belirtisi olmayan abdominal travmalar için endike hale gelmiştir. ⁵ Penetran karın travması için bir tedavi planı belirlerken, travmanın kaynağını göz önünde bulundurmak gerekir. Bıçak yaralanmaları ile ilişkili karın yaraları SNOM ile daha uygun şekilde tedavi edilirken, ateşli silah yaraları daha fazla kinetik enerjiye sahiptir ve bu nedenle daha fazla hasara neden olabilir ve açık laparotomi ile tedavi edilmelidir. ⁶ Karında ateşli silah yarası olan 1.856 hasta üzerinde yapılan bir incelemeye göre, diğer tesislere göre daha fazla uzmanlığa ve kaynaklara erişime sahip bir Seviye I travma merkezinde SNOM veya tanısal laparoskopi kullanmak güvenlidir. ⁷ Karın bölgesindeki ateşli silah yaralanmaları, diğer bölgelerdeki ateşli silah yaralanmalarına kıyasla daha yüksek komplikasyon oranları ve yoğun bakım ünitelerinde geçirilen gün sayısının artması ile ilişkili olmaları nedeniyle özel bir önem taşımaktadır. ⁸

Travmaya bağlı eksploratif laparotomiler için postoperatif bakım, gözlenen hasar miktarına bağlı olarak değişir. Temiz olmayan cerrahi bölgeler için perioperatif antibiyotikler genellikle birinci veya ikinci nesil sefalosporin kullanımını içerir. Birçok hasta ayrıca önemli ölçüde ağrı yaşar ve analjeziklere ihtiyaç duyar, ancak bunlar kabızlık ile ilişkilerinden dolayı en düşük etkili doza titre edilmelidir. Bulantı ve kusmanın da genel anestezi kullanımına bağlı olarak profilaktik olarak tedavi edilmesi gerekebilir. Her zaman komplikasyon riski vardır. Eksploratif laparotomilerden kaynaklanan yaygın komplikasyonlar arasında bağırsak iskemisi ve nekroz, perforasyon, hapsetme ve anastomoz sızıntısı bulunur ve bunların tümü yüksek 30 günlük mortalite ile ilişkilidir. ⁹ 30 günlük mortalitesi daha az olan diğer yaygın komplikasyonlar arasında ileus ve tıkanıklık, apse, fıtıklaşma ve balgam bulunur. ⁹

Aşağıda, bu yordam sırasında kullanılan donanımın kısmi bir listesi verilmiştir:

• Allis forseps
• Elektrokoter
• Balfour ekartör
• Büyük Richardson ekartör
• Dikiş makası
• LigaSure (LigaSure)
• GIA Cerrahi zımba
• Babcock forseps
• Mayonez makası
• Dövülebilir ekartör
• DeBakey forseps

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.