Laparotomia Exploratória em Paciente Hemodinamicamente Estável para Ferimento Abdominal por Arma de Fogo

Ferimentos de bala no abdômen são um dos casos de trauma mais clássicos que um cirurgião encontrará em sua carreira. A alta velocidade de uma bala pode causar traumas internos e externos maciços no abdômen. A exploração do intestino delgado por laparotomia é frequentemente indicada após uma lesão traumática penetrante ou quando sinais peritoneais estão presentes. Este artigo em vídeo mostra as técnicas mais comuns para realizar uma laparotomia exploratória. Nesse caso, o abdome foi explorado e revelou um ferimento por arma de fogo no jejuno, bem como uma ruptura de espessura parcial do ceco proximal; O abdômen foi explorado em busca de sangramentos ou vazamentos menores, e o abdômen foi fechado.

Trauma penetrante, peritonite de emergência aberta.

Uma laparotomia exploratória é um procedimento significativo que pode ser usado para uma variedade de apresentações e problemas, como peritonite generalizada de origem desconhecida, úlceras perfuradas ou trauma penetrante. É uma maneira ideal de visualizar todo o conteúdo da cavidade abdominal para avaliar uma variedade de lesões gastrointestinais e vasculares. Neste caso, a exploração da cavidade abdominal mostrou uma lesão penetrante completa no jejuno e ruptura parcial do ceco. Essa técnica permite a identificação de quaisquer lesões intra-abdominais desconhecidas, além de fornecer ao cirurgião acesso para repará-las.

A história associada ao trauma abdominal penetrante consiste em evidências de penetração de corpo estranho no abdome, como um ferimento por bala ou faca. A estabilidade do paciente é um dos aspectos mais importantes a serem considerados quando algum trauma se apresenta; As vias aéreas, a respiração e a circulação do paciente devem ser priorizadas. Nesse caso, o paciente encontrava-se em condição estável, sem sinais vitais alarmantes. A dor pode estar localizada na área ao redor do local da lesão ou pode se manifestar como desconforto abdominal difuso. A dor é geralmente descrita como início súbito e agonizante sem a ajuda de analgésicos. Uma das principais características diagnósticas a serem examinadas são os sinais de peritonite. O trauma penetrante pode ferir ou romper órgãos internos, levando à inflamação da cavidade peritoneal.

A maioria dos pacientes com lesões abdominais penetrantes geralmente apresenta uma ferida aberta, geralmente acompanhada de sangramento ativo e eritema. A quantidade de dano geralmente depende da fonte do trauma e da quantidade de energia transferida do objeto penetrante e da sensibilidade abdominal difusa. O abdome deve ser examinado em busca de sinais de peritonite. A peritonite pode se manifestar de várias maneiras, incluindo desconforto abdominal difuso com defesa voluntária ou involuntária, dor à descompressão brusca e rigidez. Foi estabelecido que a rigidez é altamente específica para o diagnóstico de peritonite. ¹

A base do tratamento para trauma abdominal penetrante com sinais de peritonite é uma laparotomia aberta. ² Pacientes com ferimentos abdominais por arma de fogo com sinais de peritonite devem ser levados de emergência à sala de cirurgia para uma laparotomia aberta, que permite máxima visibilidade e acessibilidade ao conteúdo da cavidade abdominal, a fim de procurar fontes potenciais de sangramento ou vazamento do conteúdo intestinal. Se o paciente estiver estável e não houver sinais de peritonite, pode abrir a opção de realizar exames de imagem que revelem danos ou sangramento, o que permitiria ao cirurgião realizar um exame laparoscópico minimamente invasivo e reparo do conteúdo abdominal; no entanto, estudos sugerem que a laparotomia aberta ainda deve ser usada como base do tratamento. ³

O objetivo final deste procedimento é examinar metodicamente o conteúdo da cavidade abdominal para fins diagnósticos e terapêuticos em uma lesão traumática penetrante. Estruturas vasculares lesionadas podem causar hemorragia interna maciça que pode levar à exsanguinação e, eventualmente, à morte. Danos às estruturas gastrointestinais podem causar peritonite se não forem tratados, podem levar a mais danos ao intestino, sepse e, eventualmente, morte. Também é importante consertar as estruturas que foram danificadas para permitir o melhor retorno à função normal.

Aqui apresentamos o caso de um homem que se apresentou ao pronto-socorro com um ferimento de bala no abdômen e sinais de peritonite. Ele foi levado de emergência para a sala de cirurgia, onde foi realizada uma laparotomia exploratória. Foi realizada uma incisão abdominal na linha média e o acesso à cavidade abdominal foi realizado. Todo o conteúdo do abdômen foi explorado e examinado em busca de sinais de lesão traumática. Ao explorar o conteúdo abdominal, observou-se perfuração jejunal. Essa porção do intestino delgado foi removida e uma anastomose funcional término-terminal grampeada antiperistáltica foi realizada. Em seguida, foi feita uma cecectomia parcial para reparar uma ruptura parcial do ceco que havia sido observada. Antes do encerramento, foi realizada uma exploração final do conteúdo abdominal para tranquilização. Após a conclusão bem-sucedida da operação, o paciente recebeu um tubo NG, extubado na sala de cirurgia, liberado para a SRPA e, eventualmente, para o chão para observação. Devido à natureza emergente do caso, uma radiografia pós-operatória foi realizada para garantir que instrumentos ou almofadas de colo não fossem deixados no abdômen.

Este caso é digno de nota devido ao aspecto clássico de trauma abdominal penetrante e peritonite indicando uma laparotomia exploratória. Vários estudos foram realizados sobre o manejo de ferimentos por arma de fogo no abdômen. Em 1980, um estudo descobriu que de 245 indivíduos que tinham ferimentos penetrantes de bala no abdômen e na parte inferior do tórax, 156 apresentavam sinais de peritonite, dos quais 96% apresentavam danos viscerais na laparotomia. ⁴ Daqueles com lesão intra-abdominal, 17% não tiveram nenhum achado clínico impressionante. Este estudo concluiu recomendando laparotomia exploradora para ferimentos por arma de fogo no abdome com violação peritoneal. ⁴

Atualmente, há algum debate sobre o papel que uma laparotomia exploratória tem no tratamento médico do trauma abdominal. O princípio do manejo não cirúrgico seletivo (SNOM) tornou-se indicado para trauma abdominal sem sinais de peritonite. ⁵ Ao determinar um plano de tratamento para trauma abdominal penetrante, é necessário considerar a origem do trauma. As feridas abdominais associadas a ferimentos por arma branca são tratadas mais adequadamente com SNOM, enquanto as feridas por arma de fogo possuem uma quantidade maior de energia cinética e, portanto, podem causar mais danos e devem ser tratadas com uma laparotomia aberta. ⁶ De acordo com uma revisão de 1.856 pacientes com ferimentos abdominais por arma de fogo, é seguro usar SNOM ou laparoscopia diagnóstica em um centro de trauma de nível I que tenha um maior nível de especialização e acesso a recursos do que outras instalações. ⁷ Os ferimentos por arma de fogo no abdome são de particular importância devido à sua associação com maiores taxas de complicações e maior número de dias passados em unidades de terapia intensiva quando comparados com ferimentos por arma de fogo em outros locais. ⁸

Os cuidados pós-operatórios para laparotomias exploratórias por trauma variam dependendo da quantidade de dano observada. Os antibióticos perioperatórios para locais cirúrgicos sujos geralmente incluem o uso de uma cefalosporina de primeira ou segunda geração. Muitos pacientes também sentem dor substancial e necessitam de analgésicos, mas estes devem ser titulados para a dose efetiva mais baixa devido à sua associação com constipação. Náuseas e vômitos também podem precisar ser tratados profilaticamente devido ao uso de anestesia geral. Há sempre o risco de complicações. As complicações comuns das laparotomias exploratórias incluem isquemia e necrose intestinal, perfuração, encarceramento e vazamento anastomótico, todos associados a alta mortalidade em 30 dias. ⁹ Outras complicações comuns que têm menor mortalidade em 30 dias incluem íleo paralítico e obstrução, abscesso, hérnia e flegmão. ⁹

A seguir está uma lista parcial de equipamentos que foram usados durante este procedimento:

• Pinça Allis
• Eletrocautério
• Afastador Balfour
• Afastador Richardson grande
• Tesoura de sutura
• LigaSure
• Grampeador cirúrgico GIA
• Pinça Babcock
• Tesoura de maionese
• Afastador maleável
• Pinça DeBakey

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.