腹部銃創の血行動態が安定している患者に対する探索的開腹術

腹部への銃創は、外科医がキャリアの中で経験する最も典型的な外傷ケースの一つです。弾丸の高速は腹部に大きな内外外の外傷を引き起こす可能性があります。小腸の開腹手術による探査は、貫通性外傷や腹膜症状がある場合によく推奨されます。このビデオ記事では、探索的開腹手術を行う最も一般的な技術を紹介します。この場合、腹部を検査したところ、空腸に貫通した銃創と近位盲腸の部分的な裂傷が見られました。腹部に小さな出血や漏れがないか調べ、腹部を閉じました。

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探索開腹術は、原因不明の全身性腹膜炎、穿孔性潰瘍、貫通外傷など、さまざまな症状や問題に対して用いられる重要な手技です。腹部の内容物全体を視覚化し、さまざまな消化器系や血管系の損傷を評価するのに最適な方法です。この場合、腹腔の探査により空腸への貫通損傷と盲腸の部分裂傷が認められました。この技術により、未知の腹部損傷の特定が可能であり、同時に外科医がそれらを修復するためのアクセスも可能となります。

腹部への貫通外傷の歴史には、銃弾やナイフによる傷など、異物が腹部に侵入した証拠があります。患者の安定性は、トラウマが現れる際に最も重要な要素の一つです。患者の気道、呼吸、循環はすべて最優先でなければなりません。今回のケースでは、患者の状態は安定しており、特に異常なバイタルサインはありませんでした。痛みは損傷部位の周囲に局在する場合もあれば、広範囲にわたる腹部の圧痛として現れることもあります。痛みは通常、鎮痛剤の助けなしに突然訪れ、激しい苦痛を伴うものと説明されます。検査すべき重要な診断の特徴の一つは腹膜炎の兆候です。貫通外傷は内臓を損傷または破裂させ、腹膜腔の炎症を引き起こすことがあります。

貫通性腹部損傷の患者は、通常、開放創を伴い、活動性出血や紅斑を伴うことが多いです。損傷の程度は、外傷の原因や貫通物から伝わるエネルギーの量、そしてびんまちん性腹部の圧痛によって決まることが多いです。腹部を腹膜炎の兆候がないか検査してください。腹膜炎は、随意的または不随意的な防御を伴うびんまん性腹部圧痛、反跳時の圧痛、硬直など、さまざまな形で現れることがあります。硬直は腹膜炎の診断において非常に特異的であることが確立されています。¹

腹膜炎の兆候を伴う貫通性腹部外傷の治療の主な方法は開腹手術です。^腹部 銃創で腹膜炎の兆候がある患者は、腹腔内内容物を最大限に視認しアクセスできるように、出血や腸内漏出の原因を探すために、緊急手術室に搬送され開腹手術を受けるべきです。患者が安定していて腹膜炎の兆候がなければ、損傷や出血を明らかにする画像検査の選択肢が開かれ、これにより外科医はより低侵襲な腹腔鏡検査と腹部内容物の修復を行うことができます。しかし、研究によれば開腹手術は依然として治療の主軸として用いるべきだと示唆されています。³

この手技の最終的な目的は、貫通性外傷の診断および治療目的で腹腔内内容物を体系的に調べることです。損傷した血管構造は大量の内出血を引き起こし、出血多量や最終的には死亡に至ることがあります。消化管の損傷は治療しなければ腹膜炎を引き起こし、腸のさらなる損傷、敗血症、最終的には死に至ることもあります。損傷した構造物を修復することも、正常な機能に最適に回復するために重要です。

ここでは、腹部に銃創と腹膜炎の兆候を抱えて救急外来に来院した男性のケースを紹介します。彼はすぐに手術室に運ばれ、探索開腹手術が行われました。腹部の正中切開を行い、腹腔へのアクセスが可能となりました。腹部全体を調査し、外傷の兆候がないか調べました。腹部内容物の調べで空腸穿孔が認められました。その部分の小腸は摘出され、抗蠕動剤で左右に機能的な端から端への吻合が行われました。その後、観察された盲腸の一部裂けを修復するため部分的な盲状切除術が行われました。閉鎖前に、安心のために腹部内容物の最終検査が行われました。手術が無事に完了すると、患者は鼻胃管を挿入され、手術室で挿管され、PACUに移され、最終的には病棟で観察されました。緊急事態のため、術後レントゲン検査を行い、器具や腹当てパッドが腹部に残っていないか確認しました。

この症例は、貫通性腹部外傷と腹膜炎の典型的な外観が見られ、探索的開腹手術を示す点で注目に値します。腹部への銃創の管理についてはいくつかの研究が行われています。1980年の研究では、腹部および下胸部に貫通性銃創を負った245人の被験者のうち、156人が腹膜炎の兆候を示し、そのうち96%が腹腔切開術で内臓損傷が認められました。腹部内^損傷の4 人のうち、17%は特に印象的な臨床所見を示さなかった。本研究は、腹膜損傷を伴う腹部の銃創に対して探索的開腹術を推奨して結論づけました。⁴

現在、腹部外傷の医療管理における探索開腹術の役割については議論があります。選択的非手術的管理(SNOM)の原則は、腹膜炎の兆候なしの腹部外傷に対して適応となっています。⁵ 腹部貫通外傷の治療計画を決定する際には、外傷の原因を考慮する必要があります。刺し傷に関連する腹部の傷はSNOMで治療するのが適切ですが、銃創は運動エネルギーが大きいため損傷が大きいため、開腹手術で治療すべきです。⁶ 腹部銃創の1,856人の患者を対象としたレビューによると、他の施設よりも専門知識と資源へのアクセスが豊富なレベルI外傷センターでSNOM(診断腹腔鏡検査)を使用することは安全です。^腹部 への銃創は、他の部位の銃創と比べて合併症の発生率が高く、集中治療室で過ごす日数の増加と関連しているため、特に重要です。⁸

外傷による探索性開腹術の術後ケアは、観察された損傷の程度によって変動します。手術周期抗生物質は、不浄な手術部位に対して、第一世代または第二世代のセファロスポリンの使用を含むことが多いです。多くの患者さんも激しい痛みを感じ、鎮痛剤が必要になりますが、便秘と関連しているため、有効用量を最小限に減量する必要があります。吐き気や嘔吐も全身麻酔の使用により予防的に治療が必要な場合があります。合併症のリスクは常に存在します。探索開腹手術の一般的な合併症には、腸虚血や壊死、穿孔、拘禁、吻合縫隙漏などがあり、いずれも高い30日間死亡率と関連しています。⁹ 30日以内の死亡率が低い他の一般的な合併症には、腸変性および閉塞、膿瘍、ヘルニア、痰などがあります。⁹

以下は、この手順で使用された機器の一部リストです。

• アリス鉗子
• 電気焼灼
• バルフォアリトラクター
• 大型リチャードソンリトラクター
• 縫合はさみ
• リーガシュア
• GIA外科用ホチキス
• バブコック・ピンセット
• メイヨーハサミ
• 可鍛式リトラクター
• デベーキーの鉗子

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。