Laparotomie exploratoire chez un patient hémodynamiquement stable pour une blessure par balle abdominale

Les blessures par balle à l’abdomen sont l’un des cas de traumatisme les plus classiques qu’un chirurgien rencontrera dans sa carrière. La grande vitesse d’une balle peut causer des traumatismes internes et externes massifs à l’abdomen. L’exploration de l’intestin grêle par laparotomie est souvent indiquée après une blessure traumatique pénétrante ou lorsque des signes péritonéaux sont présents. Cet article vidéo présente les techniques les plus courantes pour réaliser une laparotomie exploratoire. Dans ce cas, l’abdomen a été exploré et s’est révélé montrer une blessure par balle de part en part au jéjunum, ainsi qu’une déchirure d’épaisseur partielle du cæcum proximal ; L’abdomen a été exploré à la recherche de petits saignements ou fuites, et l’abdomen a été fermé.

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Une laparotomie exploratoire est une procédure importante qui peut être utilisée pour une variété de présentations et de problèmes tels que la péritonite généralisée d’origine inconnue, les ulcères perforés ou les traumatismes pénétrants. C’est un moyen idéal de visualiser l’ensemble du contenu de la cavité abdominale afin d’évaluer une variété de lésions gastro-intestinales et vasculaires. Dans ce cas, l’exploration de la cavité abdominale a révélé une lésion pénétrante de part en part au jéjunum et une déchirure partielle du cæcum. Cette technique permet d’identifier toute blessure intra-abdominale inconnue, tout en permettant au chirurgien d’accéder à leur réparation.

Les antécédents associés à un traumatisme abdominal pénétrant consistent en des preuves de pénétration d’un corps étranger dans l’abdomen, comme une balle ou une blessure au couteau. La stabilité du patient est l’un des aspects les plus importants à prendre en compte en cas de traumatisme ; Les voies respiratoires, la respiration et la circulation du patient doivent toutes être prioritaires. Dans ce cas, le patient était dans un état stable et ne présentait aucun signe vital alarmant. La douleur peut être localisée à la zone entourant le site de la blessure ou peut se présenter sous la forme d’une sensibilité abdominale diffuse. La douleur est généralement décrite comme une apparition soudaine et une agonie sans l’aide d’analgésiques. L’une des principales caractéristiques diagnostiques à examiner sont les signes de péritonite. Un traumatisme pénétrant peut blesser ou rompre les organes internes, entraînant une inflammation de la cavité péritonéale.

La plupart des patients présentant des lésions abdominales pénétrantes présentent généralement une plaie ouverte, généralement accompagnée d’une hémorragie active et d’un érythème. L’ampleur des dommages dépend souvent de la source du traumatisme et de la quantité d’énergie transférée de l’objet pénétrant, ainsi que de la sensibilité abdominale diffuse. L’abdomen doit être examiné à la recherche de signes de péritonite. La péritonite peut se manifester de diverses manières, notamment une sensibilité abdominale diffuse avec une protection volontaire ou involontaire, une sensibilité de rebond et une rigidité. Il a été établi que la rigidité est très spécifique pour le diagnostic de la péritonite. ¹

Le pilier du traitement des traumatismes abdominaux pénétrants avec des signes de péritonite est une laparotomie ouverte. ² Les patients présentant des plaies abdominales par balle avec des signes de péritonite doivent être emmenés d’urgence au bloc opératoire pour une laparotomie ouverte, qui permet une visibilité et une accessibilité maximales au contenu de la cavité abdominale afin de rechercher des sources potentielles de saignement ou de fuite du contenu intestinal. Si le patient est stable et qu’il n’y a pas de signes de péritonite, cela peut ouvrir la possibilité d’effectuer une imagerie qui révélerait des dommages ou des saignements, ce qui permettrait au chirurgien d’effectuer un examen laparoscopique plus peu invasif et une réparation du contenu abdominal ; Cependant, des études suggèrent que la laparotomie ouverte devrait toujours être utilisée comme pilier du traitement. ³

Le but ultime de cette procédure est d’examiner méthodiquement le contenu de la cavité abdominale à des fins diagnostiques et thérapeutiques dans une blessure traumatique pénétrante. Les structures vasculaires blessées peuvent provoquer une hémorragie interne massive qui peut entraîner une exsanguination et éventuellement la mort. Les dommages aux structures gastro-intestinales peuvent provoquer une péritonite s’ils ne sont pas traités, peuvent entraîner d’autres dommages à l’intestin, une septicémie et éventuellement la mort. Il est également important de réparer les structures qui ont été endommagées afin de permettre le meilleur retour à un fonctionnement normal.

Nous présentons ici le cas d’un homme qui s’est présenté à l’urgence avec une blessure par balle à l’abdomen et des signes de péritonite. Il a été emmené d’urgence au bloc opératoire où une laparotomie exploratoire a été pratiquée. Une incision abdominale médiane a été pratiquée et l’accès à la cavité abdominale a été réalisé. Tout le contenu de l’abdomen a été exploré et examiné pour détecter des signes de blessure traumatique. Lors de l’exploration du contenu abdominal, une perforation jéjunale a été observée. Cette partie de l’intestin grêle a été retirée et une anastomose fonctionnelle de bout en bout agrafée antipéristaltique a été effectuée. Après cela, une cécectomie partielle a été pratiquée pour réparer une déchirure partielle du cæcum qui avait été observée. Avant la fermeture, une dernière exploration du contenu abdominal a été effectuée pour se rassurer. Une fois l’opération terminée avec succès, le patient a reçu une sonde NG, l’a extubé dans la salle d’opération, a été remis à l’unité de soins intensifs et finalement à l’étage pour observation. En raison de la nature urgente du cas, une radiographie postopératoire a été effectuée pour s’assurer que des instruments ou des coussinets abdominaux n’étaient pas laissés dans l’abdomen.

Ce cas est remarquable en raison de l’aspect classique d’un traumatisme abdominal pénétrant et d’une péritonite indiquant une laparotomie exploratoire. Plusieurs études ont été menées sur la prise en charge des blessures par balle à l’abdomen. En 1980, une étude a révélé que sur 245 sujets qui avaient des blessures par balle pénétrantes à l’abdomen et au bas de la poitrine, 156 présentaient des signes de péritonite, dont 96 % présentaient des lésions viscérales lors de la laparotomie. ⁴ Parmi les personnes souffrant de lésions intra-abdominales, 17 % n’avaient pas de résultats cliniques impressionnants. Cette étude s’est conclue en recommandant une laparotomie exploratoire pour les blessures par balle à l’abdomen avec violation péritonéale. ⁴

Il y a actuellement un débat sur le rôle d’une laparotomie exploratoire dans la prise en charge médicale d’un traumatisme abdominal. Le principe de la prise en charge non chirurgicale sélective (SNOM) est devenu indiqué pour les traumatismes abdominaux sans signes de péritonite. ⁵ Lors de l’élaboration d’un plan de traitement pour un traumatisme abdominal pénétrant, il est nécessaire de tenir compte de la source du traumatisme. Les plaies abdominales associées aux blessures à l’arme blanche sont traitées de manière plus appropriée avec le SNOM, tandis que les blessures par balle possèdent une plus grande quantité d’énergie cinétique et peuvent donc causer plus de dommages et doivent être traitées par une laparotomie ouverte. ⁶ Selon un examen de 1 856 patients souffrant de blessures par balle abdominales, il est sûr d’utiliser la SNOM ou la laparoscopie diagnostique dans un centre de traumatologie de niveau I qui a un niveau d’expertise et un accès aux ressources plus élevés que les autres établissements. ⁷ Les blessures par balle à l’abdomen sont particulièrement importantes en raison de leur association avec des taux plus élevés de complications et un nombre accru de jours passés dans les unités de soins intensifs par rapport aux blessures par balle dans d’autres endroits. ⁸

Les soins postopératoires pour les laparotomies exploratoires dues à un traumatisme varient en fonction de l’ampleur des dommages observés. Les antibiotiques périopératoires pour les sites chirurgicaux malpropres comprennent souvent l’utilisation d’une céphalosporine de première ou de deuxième génération. De nombreux patients ressentent également une douleur importante et nécessitent des analgésiques, mais ceux-ci doivent être titrés à la dose efficace la plus faible en raison de leur association avec la constipation. Les nausées et les vomissements peuvent également devoir être traités de manière prophylactique en raison de l’utilisation d’une anesthésie générale. Il y a toujours un risque de complications. Les complications courantes des laparotomies exploratoires comprennent l’ischémie et la nécrose intestinales, la perforation, l’incarcération et la fuite anastomotique, qui sont toutes associées à une mortalité élevée à 30 jours. ⁹ D’autres complications courantes qui ont une mortalité moindre à 30 jours comprennent l’iléus et l’obstruction, l’abcès, la hernie et le flegmon. ⁹

Voici une liste partielle de l’équipement utilisé au cours de cette procédure :

• Pince Allis
• Électrocautérisation
• Enrouleur Balfour
• Grand enrouleur Richardson
• Ciseaux à suture
• LigaSure
• IGA Agrafeuse chirurgicale
• Pince de Babcock
• Ciseaux Mayo
• Enrouleur malléable
• Pince DeBakey

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.