Laparotomía exploratoria en un paciente hemodinámicamente estable para una herida de bala abdominal

Las heridas de bala en el abdomen son uno de los casos de trauma más clásicos con los que se encontrará un cirujano en su carrera. La alta velocidad de una bala puede causar un traumatismo interno y externo masivo en el abdomen. La exploración del intestino delgado mediante laparotomía a menudo está indicada después de una lesión traumática penetrante o cuando hay signos peritoneales. En este videoartículo se muestran las técnicas más comunes para realizar una laparotomía exploratoria. En este caso, se exploró el abdomen y se reveló que mostraba una herida de bala en el yeyuno, así como un desgarro de espesor parcial del ciego proximal; Se exploró el abdomen en busca de hemorragias o fugas más pequeñas, y se cerró el abdomen.

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Una laparotomía exploratoria es un procedimiento importante que se puede utilizar para una variedad de presentaciones y problemas, como peritonitis generalizada de origen desconocido, úlceras perforadas o traumatismos penetrantes. Es una forma ideal de visualizar todo el contenido de la cavidad abdominal para evaluar una variedad de lesiones gastrointestinales y vasculares. En este caso, la exploración de la cavidad abdominal mostró una lesión penetrante del yeyuno y un desgarro parcial del ciego. Esta técnica permite la identificación de cualquier lesión intraabdominal desconocida, a la vez que proporciona al cirujano acceso para repararlas.

Los antecedentes asociados con traumatismo abdominal penetrante consisten en evidencia de penetración de cuerpo extraño en el abdomen, como una herida de bala o cuchillo. La estabilidad del paciente es uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta cuando se presenta algún traumatismo; Se debe priorizar la vía aérea, la respiración y la circulación del paciente. En este caso, se encontró que el paciente se encontraba en condición estable sin signos vitales alarmantes. El dolor puede localizarse en el área que rodea el sitio de la lesión o puede presentarse como sensibilidad abdominal difusa. El dolor suele describirse como un inicio repentino y agonizante sin la ayuda de analgésicos. Una de las características diagnósticas clave que se deben examinar son los signos de peritonitis. El traumatismo penetrante puede lesionar o romper los órganos internos, lo que lleva a la inflamación de la cavidad peritoneal.

La mayoría de los pacientes con lesiones abdominales penetrantes suelen presentar una herida abierta que suele ir acompañada de hemorragia activa y eritema. La cantidad de daño a menudo depende de la fuente del trauma y la cantidad de energía transferida desde el objeto penetrante, y la sensibilidad abdominal difusa. Se debe examinar el abdomen en busca de signos de peritonitis. La peritonitis puede presentarse de diversas maneras, como sensibilidad abdominal difusa con protección voluntaria o involuntaria, sensibilidad de rebote y rigidez. Se ha establecido que la rigidez es altamente específica para el diagnóstico de peritonitis. ¹

El pilar del tratamiento para el traumatismo abdominal penetrante con signos de peritonitis es una laparotomía abierta. ² Los pacientes con heridas de bala abdominales con signos de peritonitis deben ser llevados de urgencia al quirófano para una laparotomía abierta, que permite la máxima visibilidad y accesibilidad al contenido de la cavidad abdominal con el fin de buscar posibles fuentes de sangrado o fuga del contenido intestinal. Si el paciente está estable y no hay signos de peritonitis, se puede abrir la opción de realizar imágenes que revelarían daño o sangrado, lo que permitiría al cirujano realizar un examen laparoscópico más mínimamente invasivo y la reparación del contenido abdominal; Sin embargo, los estudios sugieren que la laparotomía abierta debe seguir utilizándose como pilar del tratamiento. ³

El objetivo final de este procedimiento es examinar metódicamente el contenido de la cavidad abdominal con fines diagnósticos y terapéuticos en una lesión traumática penetrante. Las estructuras vasculares lesionadas pueden causar hemorragias internas masivas que pueden conducir a la exanguinación y, finalmente, a la muerte. El daño a las estructuras gastrointestinales puede causar peritonitis si no se trata, puede provocar más daño al intestino, sepsis y, finalmente, la muerte. También es importante reparar las estructuras que se dañaron para permitir el mejor retorno a la función normal.

Presentamos el caso de un hombre que acudió al servicio de urgencias con una herida de bala en el abdomen y signos de peritonitis. Fue trasladado de urgencia al quirófano, donde se le realizó una laparotomía exploratoria. Se realizó una incisión en la línea media del abdomen y se logró el acceso a la cavidad abdominal. Se exploró todo el contenido del abdomen y se examinó en busca de signos de lesión traumática. Al explorar el contenido abdominal, se observó perforación yeyunal. Se extirpó esa porción del intestino delgado y se realizó una anastomosis funcional de extremo a extremo con grapas antiperistálticas de lado a lado. Después de eso, se realizó una cecectomía parcial para reparar un desgarro parcial del ciego que se había observado. Antes del cierre, se realizó una exploración final del contenido abdominal para tranquilizarlo. Una vez finalizada con éxito la operación, se le colocó una sonda nasogástrica, se extubó en el quirófano, se le dio el alta a la PACU y, finalmente, se le envió al piso para su observación. Debido a la naturaleza emergente del caso, se realizó una radiografía postoperatoria para asegurarse de que no quedaran instrumentos o almohadillas en el abdomen.

Este caso llama la atención por la clásica aparición de traumatismos abdominales penetrantes y peritonitis que indican una laparotomía exploratoria. Se han realizado varios estudios sobre el tratamiento de las heridas de bala en el abdomen. En 1980, un estudio encontró que de 245 sujetos que tenían heridas de bala penetrantes en el abdomen y la parte inferior del pecho, 156 tenían signos de peritonitis, de los cuales se encontró que el 96% tenía daño visceral en la laparotomía. ⁴ De los que tenían lesión intraabdominal, el 17 % no tuvo ningún hallazgo clínico impresionante. Este estudio concluyó recomendando la laparotomía exploratoria para las heridas por arma de fuego en el abdomen con violación peritoneal. ⁴

Actualmente existe cierto debate sobre el papel que tiene la laparotomía exploratoria en el manejo médico del traumatismo abdominal. El principio de manejo selectivo no quirúrgico (SNOM) se ha indicado para traumatismos abdominales sin signos de peritonitis. ⁵ Al determinar un plan de tratamiento para el traumatismo abdominal penetrante, es necesario considerar la fuente del traumatismo. Las heridas abdominales asociadas a lesiones por arma blanca se tratan más adecuadamente con SNOM, mientras que las heridas por arma de fuego poseen una mayor cantidad de energía cinética y, por lo tanto, pueden causar más daño y deben tratarse con una laparotomía abierta. ⁶ De acuerdo con una revisión de 1,856 pacientes con heridas de bala abdominales, es seguro usar SNOM o laparoscopia diagnóstica en un centro de traumatología de nivel I que tenga un mayor nivel de experiencia y acceso a recursos que otros centros. ⁷ Las heridas de bala en el abdomen son de particular importancia debido a su asociación con tasas más altas de complicaciones y un mayor número de días de permanencia en unidades de cuidados intensivos en comparación con las heridas de bala en otros lugares. ⁸

Los cuidados postoperatorios de las laparotomías exploratorias por traumatismo varían en función de la cantidad de daño observado. Los antibióticos perioperatorios para los sitios quirúrgicos sucios a menudo incluyen el uso de una cefalosporina de primera o segunda generación. Muchos pacientes también experimentan un dolor sustancial y requieren analgésicos, pero estos deben ajustarse a la dosis efectiva más baja debido a su asociación con el estreñimiento. Las náuseas y los vómitos también pueden necesitar tratamiento profiláctico debido al uso de anestesia general. Siempre existe el riesgo de complicaciones. Las complicaciones comunes de las laparotomías exploratorias incluyen isquemia y necrosis intestinal, perforación, encarcelamiento y fuga anastomótica, todas las cuales se asocian con una alta mortalidad a los 30 días. ⁹ Otras complicaciones comunes que tienen una mortalidad menor a los 30 días incluyen íleo y obstrucción, absceso, hernia y flemón. ⁹

La siguiente es una lista parcial de los equipos que se utilizaron durante este procedimiento:

• Pinzas de Allis
• Electrocauterización
• Retractor Balfour
• Retractor Richardson grande
• Tijeras de sutura
• LigaSure
• Grapadora quirúrgica GIA
• Pinzas de Babcock
• Tijeras de mayonesa
• Retractor maleable
• Pinzas DeBakey

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.