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  • Titel
  • 1. Einleitung
  • 2. Schnitt und Zugang zur Bauchhöhle
  • 3. Abdominale Exploration
  • 4. Dünndarmreparatur
  • 5. Kleine Sac-Prüfung
  • 6. Mobilisierung des rechten Dickdarms und Untersuchung des Harnleiters
  • 7. Partielle Cekektomie zur Reparatur von Dickdarmdefekten
  • 8. Zusammenfassung und abschließende Exploration
  • 9. Schließung

Explorative Laparotomie bei einem hämodynamisch stabilen Patienten für eine abdominale Schusswunde

37359 views

Matthew Daniel1; Ashley Suah, MD2; Brian Williams, MD2
1Edward Via College of Osteopathic Medicine - Auburn
2UChicago Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. Brian Williams. Ich bin außerordentliche Professorin für Trauma und Akutmedizin Pflegechirurgie am Medizinisches Zentrum der Universität von Chicago. Ich bin auch Co-Direktorin der chirurgischen Intensivstation, und ich arbeite daran, hier ein Trauma-Stipendium zu bekommen, Und der Fall, den Sie gleich sehen werden, ist Ein klassischer Traumafall einer Schusswunde im Unterleib bei einer hämodynamisch stabiler Patient. Und die Indikation für die Operation war Er wurde in den Bauch geschossen Und er hatte eine Bauchfellentzündung. Also brachten wir ihn in den OP, und was Sie Ich werde sehen, sind die klassischen Schritte für eine explorative Laparotomie. Wir werden in den Bauch gehen, Wir untersuchen auf Blutungen, größere Blutungen. Wir werden das Verschütten von GI kontrollieren und dann werden wir eine gründliche Erkundung durchführen, auf der Suche nach jeder Verletzung, die wir möglicherweise können, und dann diese Verletzungen zu reparieren. Was wir also bei diesem Patienten fanden, war dass er eine Schusswunde durch und durch hatte zu seinem distalen Jejunum, dem Dünndarm, sowie eine Teildickenverletzung zu seinem proximalen Blinddarm, der der Anfang seines Dickdarms. Und wir haben diese beiden Verletzungen repariert, Habe die Erkundung mehrmals durchlaufen um sicherzugehen, dass wir nichts verpasst haben, Und am Ende schlossen wir ihn ein, Und das hat er ziemlich gut gemacht. Wir werden ihn im OP extubieren, Schicke ihn in den Aufwachraum und auf den regulären Boden, und er sollte in der Lage sein, in ein paar Tagen nach Hause zu gehen, vorausgesetzt, dass In der Zwischenzeit passiert nichts. Ich hoffe also, dass Sie viel aus diesem Fall lernen, Und auch hier handelt es sich um einen klassischen Traumafall eines Schusswunde im Unterleib bei einer stabiler Patient.

KAPITEL 2

In Ordnung, wir haben also eine Schusswunde in den Bauch. Er stellte sich mit einer Bauchfellentzündung in der Notaufnahme vor. Dies ist einer unserer klassischen Traumafälle. Es ist ein G-Schuss in den Bauch, Bauchfellentzündung, aber er war stabil, also darum Er hat wahrscheinlich kein Hauptfach Verletzung des Bauchgefäßes. Dünndarm, Dickdarm, eine Art hohle zähflüssige Verletzung ist höchstwahrscheinlich das, was er hat. Dafür sind wir jetzt hier. Jetzt machen wir unseren Mittellinienschnitt - xiphoid zu pubis. Was ich also tue, ist, weiterzumachen und - Sie werden zugreifen - Ich schnappe mir eine Allis, bitte. Du kannst also ein Messer nehmen, geh einfach Geradeaus an der Umbo vorbei. Ich denke, wir sollten uns auf die richtige Seite der Umbo begeben Auf diese Weise, wenn Sie eine ablenkende Kolostomie durchführen müssen, Sie haben Ihren Schnitt nicht konkurrieren lassen mit Ihrer Stomalapparatur. Einschnitt. Siehst du jetzt all das Blut hier? Das ist eigentlich ein gutes Zeichen, oder? Denn Blutungen, wenn er sich in einem hämorrhagischen Schock befand, Du würdest das alles nicht sehen. Messerrücken. Damit können Sie sich jetzt entspannen - Also Bovie. Wir haben Zeit, die Hämostase zu bekommen. Führen Sie den Einschnitt durch das Unterhautgewebe mit Ihrem Bovie, Hämostase auf dem Weg nach unten. Können wir bitte einen DeBakey haben, Christina? In Ordnung, langsame, leichte Schläge. Kontrolliere den Bovie, kontrolliere die Energie. Halten Sie eine Sekunde inne. Nun zieht ihr euch beide gegenüber. Auf diese Weise gehst du die Mittellinie hinunter. Sie werden sehen, dass das Gewebe zwischen Ihnen beiden aufgeteilt ist. Bitte schön, Dr. Suah. Welche Anzahl von Einwohnern haben Sie? Meinst du welches Labor - welches Jahr? Ja. PGY3. PGY3? Du hast dich im Labor versteckt? Ja. Mm- MM, MM, MM - DEINE GLÜCKLICHE NACHT, ODER? Eine glückliche Nacht für Sie. Ich liebe es. Wir haben Zeit. Stoppen Sie all diese Blutungen, kümmern Sie sich darum. Ja. Gut. Der größte Teil des Bauches ist richtig über dem Umbo, also werden wir irgendwann, Wir werden uns genau dort ein kleines Fenster besorgen und komm rein, Aber mach weiter und hol dir das alles, damit du nicht - Hast dich in ein Loch gegraben. Möchtest du, dass der Bovie ein wenig aufgedreht wird? Seht ihr, wenn ihr euch voneinander trennt? Siehst du, wie es sich genau in der Mitte teilt? ja. Er hat dort eine Menge Sub-Q-Gewebe. Überflüssiges Gewebe. Und versuchen Sie, in der Mitte zu bleiben, denn wenn Sie Ziehe es zur Seite, das ist wie du von der Mittellinie der Faszien kommst. Weißt du, es gibt keinen Grund, warum du weg sein solltest die Mittellinie der Faszie in diesem Fall - oder irgendeinen Fall. Vor allem in diesem Fall. In Ordnung, jetzt komm rauf auf die Umbo. Jetzt werden wir es tun - also lass los. Sehen Sie, wo die Anatomie ist. Genau hier in der Nähe, Das ist der schwächste Teil des Bauches, oder? Du kommst dort die Mittellinie runter, Du kannst ein kleines Loch machen. Sie sollten in der Lage sein, nach rechts zu springen in das Bauchfell. Und das ist ein großartiger Schritt, den Sie machen möchten wenn der Patient abstürzt, Du kannst also ziemlich schnell in den Bauch kommen, okay. Aber du kannst es genauso gut jetzt üben während Ihr Patient stabil ist. An der Mittellinie. Halte Ausschau nach diesen Fasern, die sich kreuzen. Willst du, dass ich es jetzt öffne, oder Oder etwas höher ausdehnen? Schauen Sie also, wo Sie sind. Sie sind also hier. Du willst direkt in der Nähe sein. Okay. Und ich will, dass du mir zeigst, dass du in der Mitte bist bevor du irgendetwas öffnest. Machen Sie hier nun eine kurze Pause. Sie können dies tun, Und man kann es so auseinanderziehen. Du kommst näher. 14? Der Hämoglobinwert beträgt also 14, was gut ist. Mit einem Basis-Selbstbehalt? Hämoglobin von 14 ist also gut, Das heißt, er verblutet nicht, sondern... (murmelt) Er ist ein bisschen übersäuert. Oh, siehst du, das ist gut, Siehst du, du bist da unten. Ich möchte, dass du vorbeischaust. Denkst du? In Ordnung, lassen Sie mich - ich glaube Ihnen nicht. Ich meine, ich glaube dir. Glaubst du, ich bin immer noch präperitoneal? Okay, ich mag dich. Wir haben eine Schicht aus präperitonealem Fett. Ich mag dich, ich vertraue dir nicht. Einer meiner Begleiter hat mir das immer gesagt. In Ordnung, gut. Lassen Sie mich Ihnen jetzt ganz schnell etwas zeigen, in Ordnung? Dies sollte drei oder vier dauern Striche, um alle runter zu gehen Das, oder? Einer davon ist, alle Sub-Q von der Spitze zu bekommen, Und die zweite geht durch die Faszie. Du wirst kneifen, um sicherzugehen was du zwischen deinen Fingerspitzen hast Ist Darm nicht in Ordnung? Gehen Sie das durch. Und dann wirst du das irgendwie immer wieder tun Manövrieren Sie ganz nach oben. Faszie. Kneifen. Nicht der Darm. In Ordnung, mach das den ganzen Weg cephalad und caudad. Im Moment sehen wir also nicht, dass jegliches Blut, das hier aus diesem Loch strömt. Ich sehe keinen offensichtlichen Stuhl oder Succus noch nicht. Das sind alles ziemlich gute Zeichen dass er keine lebensbedrohlichen Verletzungen hat, Aber wir werden niemals, niemals selbstgefällig. Okay? Alles klar Lassen Sie uns das öffnen, damit wir etwas Aufmerksamkeit bekommen. Ich werde einen Schritt zurücktreten, damit der Schüler einen Blick hierher werfen kann. Ihr Bauch ist also offen, wir sehen keine größeren Blutungen. Kein größerer Darminhalt. Ich werde bitte einen Balfour benutzen. Alles klar, bist du high? Kannst du das Xiphoid fühlen? Wie hoch sind Sie? Okay, lassen Sie uns das hier öffnen. Jetzt sei vorsichtig, sieh, wie du uns von der Mittellinie verzerrst, Ich will nicht, dass du von der Mittellinie kommst mit Ihrem Faszienschnitt. Siehst du, du ziehst uns in diese Richtung, Es ist leicht, sich auf eine Seite zu bringen oder den anderen, indem er das tut. Achten Sie darauf, dass sich die Fasern so kreuzen, richtig? Sie blicken also in diese Richtung. Also haben wir den Schnitt geöffnet so weit wie Kephalad, heißt zum Kopf hin. Jetzt arbeiten wir Caudad, zu den Füßen hin. Jetzt willst du deinen Schnitt auf diese Weise machen, okay? Wechseln Sie vom Bekannten zum Unbekannten. Bekannt bis unbekannt. Du kannst deine Hand dorthin legen und sehen wo man das Becken spüren kann, Wie viel mehr Distanz hast du? Mmm, ungefähr genau dorthin. Okay. Schambein-Zeug. Was ich meinte - das wird die ungefähre Ausdehnung unseres Schnittes sein. Sei vorsichtig, wenn du den Bovie begräbst, Der Darm kann sich an Sie heranschleichen. Sie sehen also all das subkutane Fett, das er hier hat. So viel haben Sie auch intraperitoneal. Das ist gut. Baby Rich, bitte. Vielen Dank. Danke.

KAPITEL 3

In Ordnung, lass mich wieder mit dir tauschen, Mal sehen, was wir hier drin haben. In Ordnung, also werfen wir hier einen kurzen Blick darauf, immer noch kein Blut aufsteigen Gemüse. Wir fanden jedoch etwas zu essen, pflanzliches Material. Siehst du das auf der Kamera? Das heißt, da ist irgendwo ein Loch in seinem Darm, okay? Also legen wir bitte den Balfour rein. Holen Sie sich das. Halten Sie Ihren Handschuh nicht fest, das ist leicht zu bewerkstelligen. Deshalb habe ich dich gebeten, es zu tun, weil ich es immer tue. Polstern Sie also Ihre Druckpunkte hier damit auf. Mach das ganz offen, ja. In Ordnung, also haben wir - Durchgehende Schusswunde am Dünndarm hier. Also Prinzipien von Ex-Lap-penetrierenden Traumata - die Blutung kontrollieren, die Blutung kontrollieren - oder Kontrollieren Sie das Verschütten von Magen-Darm-Erkrankungen. Mach einfach zwei davon. Kann ich bitte noch einen haben? Zu diesem Zeitpunkt gibt es keine größeren Blutungen, aber wir sehen ein offensichtliches Loch, Lassen Sie uns also weitermachen und das kontrollieren. Nun, was kann dich umbringen? Retroperitoneale... Eine retroperitoneale Blutung, Wir schauen uns also unsere drei Zonen an, richtig? Zone eins ist also periaortal, Zone zwei ist dein Damm, Und Zone drei befindet sich in Ihrem Becken. Wie kommt man also systematisch zuerst in Zone eins? Wir können den Magen nach unten ziehen. Leber hoch, Magen runter. Ist die OG in? Setze es jetzt ein. Okay. Der Bauch ist nur ein wenig aufgebläht, aber ich sehe nichts. Richtig, das ist also schnell, also schauen wir, kein Hämatom da, bumm, weiter zum - das ist also supramesokolisch, Wie kommt man in die InframeSocolic Zone One? Heben Sie hier unseren Dickdarm transversum an. Ich sehe keine Ausbeulung... Also nichts da. Wenn es also ein Hämatom der ersten Zone gab, ob es penetrant oder stumpf ist, Du würdest das erforschen, das ist ein - Aortenverletzung oder IVC-Verletzung, Das kann also nicht warten. Als nächstes kommt Zone zwei - perinephric. Wir können also zuerst auf die rechte Seite schauen, also wird Harry Schiebe alles auf seine Seite. Aber kein Hämatom, oder? Wir sind auf der Suche nach lebensbedrohlichen Dingen, richtig? Lebensbedrohliches Zeug. Wir sehen nicht, dass... Die Niere fühlt sich gut an. Als nächstes, das ist richtig, gehen Sie nach links. Nichts da, guter, großer Rich, bitte. Also hebe alles hoch. Das geht alles methodisch und schnell. Zone drei ist also dein Becken, das werden Beckenverletzungen sein. Links und rechts sehen gut aus. Wir sehen also keine Zone eins, zwei oder drei retroperitoneale Hämatome. Bisher haben wir diese eine Verletzung, Nun, zwei Verletzungen, ein Segment des Darms. Was machen wir nun als nächstes? Jetzt können wir also den Darm laufen lassen, aber Wir können auch nur für das Üben der soliden Organe fühlen. Oh nein, es ist keine Übung, wir tun es das für jeden einzelnen, ja - Du hast also recht, fühle dich über der Leber und das Zwerchfell ebenfalls. Du fühlst also nach Leberverletzungen und... Also... Sie möchten, dass wir die Falci nehmen, oder nicht notwendig? Das ist eine gute Frage, ja. Hier ist also Ihr - Wir lassen das hier stehen, Hier ist dein Ligamentum falciformis. Wenn Sie eine bessere Belichtung von oben benötigen, Wir können das abbauen, aber das lassen wir erstmal so stehen. Ich glaube nicht, dass wir das abbauen müssen. Also haben wir unsere Schritte für penetrierendes abdominales Trauma, Exploration - steigen Sie ein, das erste, was wir tun, ist die Kontrolle der Blutung, kontrollieren Sie das Verschütten des Magen-Darm-Trakts. Es gab keine größeren Blutungen, die es zu kontrollieren galt. Wir haben eine GI-Verschüttung durchgemacht, die Sie hier haben. Das ist unter Kontrolle, der Betrieb ist unter Kontrolle. Wir suchen nach retroperitonealen Hämatomen Denn diese müssen möglicherweise zuerst behandelt werden. Wir haben uns Zone eins angeschaut. Magen runter, Leber rauf. Wir schauten auf Inframesokolic, Dickdarm nach oben auf der Brust, bis zur Basis, nichts da. Wenn da ein Hämatom war, die eine sofortige Erkundung erfordern würde, das ist eine Aortenverletzung oder IVC-Verletzung. Zone zwei, auch bekannt als perinephrische Hämatome. Rechts gesehen, nichts gesehen, aber wir sehen dieses kleine Loch dort. Linke Seite, nichts. Also suchen wir nach Wölbungen, diese Hämatome. Beuge dich zum Becken hinunter. Wieder Big Rich, bitte. Das werden deine Beckenknochen sein, und nichts da. Jetzt haben wir also viel Zeit, um Kümmere dich um alles, oder? Alles ist unter Kontrolle. Jetzt werden wir also den Darm laufen lassen - den Darm laufen lassen. Wir fangen also am Treitzband an. Das Treitzband - Dies wird auch als Aufhängeband des Zwölffingerdarms. Also querer Doppelpunkt hier - geht auf die Brust, bis zur Basis des transversalen Mesokolons hinabsteigen, Und du zerrst dort - kommst nicht weiter. Das ist dein Treitz-Band. Das ist der Beginn eures Jejunums. Wir sind hier, also schnappen Sie sich Ihr Segment hier, Dr. Suah. Zwei Hände. Also zwischen uns beiden, dies sollte in ein großes altes "C" ausgebreitet werden. Wir sollten den ganzen Weg bis hinunter zur Basis des Mesokolons. Also drehen wir es beide um, auf beiden Seiten, man kann auf beiden Seiten sehen, Wir schauen also ganz nach unten. Und wir arbeiten zusammen, also Ich sollte dir nicht vorgreifen, und umgekehrt. Wann immer wir das weitergeben, es bleibt in einem großen "C", so dass wir uns auch vorwärts bewegen, Wir melken den Darm. Langsam, um sicher zu gehen, dass wir keine kleinen punktförmigen Löcher übersehen. Okay. Also suchen wir nach Löchern im Darm, auf der Suche nach Hämatomen im Mesenterium, oder Verletzungen im Mesenterium bis hinunter zur Basis. Es muss also ausgebreitet werden. Okay? Und wir melken es, richtig? Siehst du dieses Manöver? Verstanden? Ja. Zurück zum Anfang. Jetzt bist du alles. Dies wird als Laufen des Darms bezeichnet. Okay. Wir suchen nach Löchern im Darm, Löcher im Mesenterium, hier Gefäßverletzungen Das würde zu einem devaskularisierten Darm führen. Zwei-Personen-Manöver - halten Sie das Ding aufgefächert. Oh, das ist wunderschön - ich liebe diese Anatomie. Melken während du gehst - ja. Mm hmm. Siehst du, wie du dich da oben verhältst? Arbeitet hier zusammen, bleibt zusammen, Es ist wie ein Tanz. Wir gehen von proximal nach distal, Er fächert es auf, schaut bis zur Basis, ja. Also heißt es: Flip, Flip, Milch - Flip, Milch, Flip, Milch - zusammenbleiben. Der Bremssattel wechselt - bis zum Ileum. Auffächern. Lass alles auffächern, also - ja. Bleibt zusammen. Wir haben also das eine Segment - unsere Einschusslöcher müssen sich summieren. Es sollten also gerade Zahlen sein, also haben wir hier zwei. Gut soweit. In Ordnung, kommen wir zum terminalen Ileum. Oh, hier sind ein paar gute Sachen. Lassen Sie uns hier über etwas Anatomie sprechen. Können Sie das sehen? ja. Das ist dein Anhängsel. Wenn du eine Blinddarmentzündung bekommst, kommt das raus. Hier ist dein Fettpolster von Treves. Wenn Sie also eine laparoskopische Appendektomie durchführen, suchen Sie nach Folgendem, Und das deutet immer auf den Blinddarm. Es ist also hier. Terminales Ileum. Hier ist dein Blinddarm. Anhang. Jetzt kommen wir in den Dickdarm. Sieht auch nach etwas aus. Mm hmm. Siehst du das alles? Ja. Oh, machen Sie sich ein Bild davon. Das ist schön. Okay. Mm. Ich kann nicht sagen, ob es ein bisschen Miete davon ist, wie... Ja. Nun, wir werden es herausfinden. Er kann es sein, dass er eine Ileozekektomie - Wir werden hier gleich entscheiden. Okay. Ich denke schon - rechter Doppelpunkt, hier. Da ist also ein Loch, oder? Ja, das war es, glaube ich, du... Und wir sahen die Kugel hier hinten auf dem Röntgenbild. Die Kugel ist also irgendwo wieder da. Wir nehmen keine Kugeln heraus, wie sie es in den Filmen tun. Du verursachst mehr Schaden, indem du sie verfolgst. Wenn sie dort liegen, ziehst du sie heraus, aber du Graben Sie niemals nach ihnen. Alles klar. Wir sollten die Harnleiter identifizieren. Okay. Ich habe die... Doppelpunkt. Mm hmm. Die Leberflexur steht bevor, oder? Am Ende werden wir also diesen rechten Dickdarm mobilisieren. Wir sind nur - Wir machen eine schnelle Erkundung jetzt. Nun zum Colon transversal, Sie werden durchdringende Verletzungen haben die sich hier an der Basis verstecken wird, weil - Siehst du all das Fett hier? Mm hmm. Man muss also sehr methodisch vorgehen Wenn wir das erforschen, kommen wir in den kleineren Sack - Es ist schon offen für uns, oder? Das ist nett. Okay, also machen wir das ein paar Mal, also - fortsetzen. Mm hmm. Den Dünndarm haben wir also schon laufen lassen, Wir fanden dort zwei Löcher - sahen aus wie distales Jejunum. Es gibt eine Prellung am Blinddarm. Mit dem Loch im Retroperitoneum da hinten, Und das steht im Einklang mit der potentielle Aufzählungsspuren. Big Rich, bitte. Jetzt führen wir den linken Doppelpunkt aus. Ich werde das für Euch aufbewahren, damit Ihr ihr helfen könnt. Das ist nur der Dünndarm, der dem im Weg steht. In Ordnung, wir brauchen ein paar GIA-Hefter. Haben Sie den LigaSure für... Und LigaSure auch, bitte. Was hast du gesagt? Dicker. Das sieht gut aus. Können wir bitte die Absaugung haben? Werfen wir nun einen Blick nach unten im Becken. Das ist der Grund, warum Rektumkarzinome so weh tun, so klein... GIA 60 oder 80? Äh - 60. 60. In Ordnung, lassen Sie uns fortfahren und dieses Segment herausbringen. Okay.

KAPITEL 4

Also kümmern wir uns darum, das ist aus dem Weg, Ich muss immer noch den rechten Dickdarm anheben, schau in den Lester-Sack. Ich nehme den Tacker. Drei. Tacker, bitte. Alles klar, schaust du zu? Du darfst den nächsten machen. Okay. Beobachte ihn aus nächster Nähe. Vielen Dank. Also werden wir diesen Bereich herausschneiden des Dünndarms, wo eine Schusswunde liegt. Oder zwei davon. Noch eine Ladung, bitte. Nahtschere. Den Knoten bitte abschneiden. Auf dem Laufenden? Ja. In Ordnung, wir lassen unseren Schüler das hier machen, Und du wirst die Anastomose machen können. Großartig, okay. Sind Sie Links- oder Rechtshänder? Linkshänder. Das erklärt es. Meine Frau ist Linkshänderin, also werde ich es dir nicht übel nehmen. Okay, das schiebt sich da rein. Okay. Wenn Sie sich das nun ansehen, möchten Sie sicherstellen, dass - Wenn deine Heftklammern fertig sind, Es wird den ganzen Weg durchgehen, in Ordnung? Ja. Du willst es nicht zu weit in den Hintern Weil du dort ein paar Grundnahrungsmittel vermissen wirst. Okay. Zu weit am Ende, werden Sie einige Heftklammern auf der Am anderen Ende, also willst du genau in der Mitte sein. Dann sollten Sie hier Ihre Unterstützung setzen. Der Hefter wurde entwickelt, um uns einen mechanischen Vorteil zu verschaffen. Das befeuert Ihre Heftklammern, die nach vorne drängen. Gut - Zurückziehen teilt sie. Drücken Sie den schwarzen Knopf - öffnet sich. Dann gibst du das an dein Peeling zurück. Gute Arbeit. Vielen Dank. Gut Gemacht. Das ist das Mesenterium, das ist der Blutfluss, zu diesem Darm, so dass wir kontrollieren müssen die Blutung hier drüben. Also wird unser LigaSure das abnehmen und geben uns Hämostase. Alles klar. Probe. Probe: Dünndarm. Vielen Dank. Bitte. Jedes Mal, wenn du etwas aus dem Körper nimmst, Wir stellen sicher, dass wir es angemessen kennzeichnen, und senden Sie es an die Pathologie.

In Ordnung, jetzt haben wir also unsere beiden Enden hier. Dies ist wahrscheinlich das proximale Ende, und das distale Ende - wir machen unsere Anastomose. Also konstruieren wir ein Side-to-Side-System, das funktional ist End-to-End-Anastomose. Ja, das ist es, was ich will. So von Seite zu Seite, unsere beiden Enden kommen Seite an Seite, Und wenn es fertig ist, wird es ein funktionierendes End-to-End sein, die Sie in Kürze sehen werden. Und lassen Sie uns etwas davon bekommen, um welche zu fangen. Diese Stagnähte sind also dazu gedacht, Verspannungen zu lösen aus der neuen Anastomose. Wenn du scharfe Scharfe überholst, sag es laut: "Nadel zurück". Machen Sie das zur Gewohnheit - gehen Sie von nichts aus. Kümmere dich um dein Team. Ooh. Ein bisschen kleiner, irgendwie in diese Richtung krümmen, ja. Mm hmm. Sind das Mayos oder Nahtscheren? Ja, geschwungene Mayos. Also lass mich einfach den Babcock damit umarmen. Okay. Lass mich bitte unseren Hefter haben? Dieses Loch ist also etwas größer, als wir es hier brauchen, aber wir werden das mit unserer Klammer hinbekommen. Und dann willst du die antimesenterische Seite. Wir sind also nicht - also die rosafarbene Seite, nicht die gelbe Seite - um zusammenzukommen. Wir können sie ausrichten, sobald wir die Hefter haben. Du tust Gutes – du machst es gut. In Ordnung, wir haben also eine Klammer in jedem Glied. Mm hmm. Wir richten die antimesenterischen Grenzen aus. Bevor Sie heften, können wir auch einen Blick darauf werfen. Okay, diese Seite sieht gut aus. Na gut, ich schaue mir mal die Rückseite an. Und dann stecken Sie hier Ihren Finger hinein, da Sie es nicht durchziehen können... Alles klar. Okay. Jetzt habe ich also zwei Gliedmaßen - wenn du das abfeuerst, Es wird diesen Abschnitt zwischen den beiden Gliedmaßen herausnehmen so dass diese nun miteinander verbunden sind. Wir haben diesen Teil hier abgeschnitten, Normalerweise würden wir dort herumlaufen, Das kann ich nicht mehr. Wir werden hier unsere funktionale End-to-End-Verbindung herstellen und schließen Sie dann diesen Defekt. Das feuert die Heftklammern. Halten Sie das. Mm hmm. Und wenn du dann rauskommst, tu es nicht Wenn du dich zu weit öffnest, kannst du langsam herauskommen. Und dann herausziehen, weil das Innere dieser Klammer schmutzig sein wird. Großartig. ja. Blutet es im Inneren? Also schauen wir in das Lumen. Man sieht ein wenig von Succus drin - keine Blutung. Einfach nur Sukkus. Mm hmm. Jetzt haben wir also die beiden Gliedmaßen, proximale und distale Extremität, Wir haben eine Verbindung zwischen den beiden. Jetzt müssen wir nur noch diesen Defekt schließen. Du willst noch einen Babcock? Ja, vielleicht noch zwei. Dürfen wir noch einen Babcock haben? Ihre Heftlinie ist versetzt. Ja, eine Seite ist hier, eine - nun, eine ist hier, eine ist hier. Okay. Jetzt nehmen wir - ja, nehmen wir ein bisschen weniger. GIA 60? Welche Größe haben Sie? Ich habe eine 60 und eine grüne und blaue. 60 ist in Ordnung, ja. Nimm also ein bisschen weniger mit deinen beiden Babcocks dort. Ist das in Ordnung? Ja, das ist in Ordnung. Lassen Sie mich diesen hier positionieren. In Ordnung, wer wird das machen? So proximal, distal haben wir unsere Verbindung zwischen den beiden hergestellt Innerlich, jetzt haben wir diesen einen Defekt zu schließen, Und dann bist du gut. Ich werde es tun. Du hast es? In Ordnung, los geht's. Das erste du, wenn du vorbeikommst, Du willst versuchen, die Babcocks zu umarmen, deshalb haben wir sie dorthin gebracht, damit wir nicht abnehmen das Lumen, wenn Sie es anastomosieren. Fassen Sie das also noch gar nicht an. Also verriegelt man es sozusagen an Ort und Stelle. Ja. Und dann kannst du einmal drücken, nur um Ziehen Sie es fest. Langsam und während du es tust Positionieren Sie es, ja. Und dann können wir uns auf der Anastomose noch ein wenig entspannen. Da muss man nicht zu weit vom Ende entfernt sein Denn das wird bald eröffnet, ja. Die Babcocks umarmen. Ich finde, das sieht ganz gut aus. Sehen Sie das auch so? Ja. Okay, dann wird der Hefter beim nächsten Drücken ausgelöst. So können Sie sich entspannen. Also, entspannen Sie sich. Jetzt stellst du sicher, dass alles, was du bist - Du bist gut, denn sobald du das getan hast, hast du die Heftklammern gebrannt. Okay. Mm hmm, und dann versuchen Sie, nicht so viel Spannung zu haben So dass du am Ende wie zerrst, da bist du. Also jetzt quetschen. Wenn du dich entspannst, bleibt es dort. Mm hmm. Normalerweise können Sie jetzt mit Ihren anderen GIAs Bewegen Sie die Kiefer und es - Es schneidet das Gewebe. Diese Möglichkeit haben Sie hier nicht. Das musst du manuell machen, damit du deine 15er Klinge bekommst. Was hast du da? 11. 11 wird funktionieren. Da ist ein Groove, okay? Siehst du es? Es ist genau hier. Wenn Sie also Ihre 11er-Klinge verschieben... Also fängst du damit in einem Groove an, Und du versuchst, in diesem Groove zu bleiben. Jetzt schau, wie du das hältst, wie einen Bleistift, Das wird nicht funktionieren, du willst es halten... Du hast also eine Hand auf diesem, die andere Hand dort, Geh in diese Rille und schneide sie ab, und Kontrolliere das Messer, damit du deinen Partner nicht schneidest. Okay? Das ist für feine Sachen. Plastische Chirurgie. In der Rille. Linke Hand, die den Hefter bedient. Ja, mach weiter. Gut. Gehen Sie es noch einmal durch. In der Rille. Mm hmm. Okay, jetzt schneiden wir genau dorthin. Komm doch einfach mal hierher. Fast. In Ordnung, Messerrücken. Messerrücken. Vielen Dank. Müll. In Ordnung, entspann dich, und wir werden ein paar Pumper aus der... Nichts, hämostatisch - relativ. Mögen Sie einen U-Stich? Zahl der Acht. Können wir die Enden eintauchen? Sicher. In Ordnung, lassen Sie uns die Blutung unter Kontrolle bringen. Nun, da du bereits eine Drei gemacht hast, Man kann das eigentlich einfach hochhalten. Nadel zurück. Siehst du nun, wie du dich dort selbst zu kurz gekommen bist? Das ist nicht nötig. Hast du 3-0 Seide? Nahtschere. Tue ich. Also versuchen Sie es - ich weiß, das ist hier ein Mesenterium, aber - aber versuchen Sie, hier und hier einen Bissen zu bekommen, und dann werde ich das durchtunken. Ja, ich denke so - einfach so - ja. Willst du das auch tunken? Mm hmm. Also los geht's - zieh noch ein bisschen durch, los geht's. Nadel zurück. Vielen Dank. Das ist nur eine seltsame - Das ist in Ordnung, wir können es tun - wir werden ein anderes etwas breiter machen. Noch eine Masche, bitte. Lassen Sie uns hier und hier eine machen, und dann werden wir... Denken Sie daran, das ist hier keine Stärke, also... Es gibt keine - es gibt hier nicht wirklich Serosa. Soll ich es dann einfach lassen, oder einfach... Ja, ich dunke nicht. Okay. Aber ich möchte Ihnen eine gewisse Autonomie geben. Okay, ich meine, ich kann es lassen, wenn es keinen Unterschied macht, aber die Klammerlinie... Also einmal - Wir schließen diesen Defekt und... Okay. Nein, wir sind nur Lemberting. Dunking ist wie für die Ecken ist der Lembert... Nadel zurück. Der Lembert ist also technisch auch nicht notwendig, Aber es gibt immer noch einige Leute, die es tun. Das sind also keine harmlosen Bewegungen, oder? Du kannst dort ein Schiff einsacken, im Mesenterium bei diesem Manöver. Mm hmm. Lassen Sie uns den Mesenteriumdefekt mit einem Paar schließen. Tun Sie - ich benutze normalerweise Vicryl. Ja, Vicryl, das kannst du - ein oder zwei Vircryls drin. Okay, darf ich bitte ein 3:0 Vicryl haben? Es handelt sich also nicht um eine Festigkeitsschicht, sondern nur um eine Schließen Sie diesen Defekt - er wird vernarben, Dadurch werden innere Hernien vorgebeugt. Möchtest du das ausführen? Ähm - sicher. Dies ist ein so kleiner Mangel, dass es kann irrelevant sein. Tut mir Leid.

KAPITEL 5

Wir werden etwas dagegen tun. Aber zuerst wollen wir den Doppelpunkt aufnehmen, Suchen Sie nach dem Harnleiter - penetrierende Verletzung, müssen Sie den Harnleiter identifizieren - Okay. Wir werden das also mobilisieren, den Harnleiter identifizieren und dann Wir werden uns das genauer ansehen und entscheiden, was wir dagegen tun können. Okay, nun, während wir hier warten, lassen Sie uns weitermachen und diesen kleineren Sack holen öffnen und hineinschauen die hintere Wand des Magens. Das hat sich für uns bereits auf magische Weise geöffnet. Können wir bitte zwei Formbare haben? Die beiden größten, die Sie haben. Also diejenige, die sich nach oben krümmt - du wirst den ganzen Weg schaffen bis zur GE-Kreuzung, richtig? Denn dort oben verstecken sich Verletzungen. Und, weißt du, zieh das zurück, Und während du das zurückziehst, Sie lassen die Hinterwand des Magens nach innen fallen. Du suchst dort nach Löchern. Aber das erste, was du tust, wenn du hineinschaust, ist die Suche nach Blut, Galle oder Essensresten. Dann machen wir das, okay? Also, lassen Sie sich wieder einklinken, Dr. Suah. Der kleinere Sack ist also offen. Posterior zum Magen. Das erste, wonach wir Ausschau halten, ist, ob wir Galle, Blut, oder Essensreste, die auf ein potenzielles Loch im Magen hindeuten würden. Nun nimmst du dieses Formbare wieder gebogen zur Decke, bis zur GE-Kreuzung. Ein anderer krümmte sich in Richtung Boden. Und das muss man den Magen auffächern von links nach rechts oder von rechts nach links, was auch immer du tun willst, Dies erfordert jedoch mehrere manövriert, um die gesamte Hinterwand zu sehen. Wir werden langsam hineinfallen, und als die hintere Wand fällt ins Blickfeld, du suchst Magenverletzungen, okay? So bringst du dich in die beste Position, um das zu sehen. Wenn du deinen Körper bewegen musst, bewege deinen Körper. Gut. Ja. Du wiederholst dieses Manöver ein paar Mal, von links nach rechts, und dann kann Dr. Suah praktizieren. Und dann Dr. - wie lautet Ihr Nachname Doktor? Kayhill. Kayhill. Wir lassen Sie einen Sweep ausprobieren, damit Sie sehen können, wie er sich anfühlt. Es geht weit oben an der GE-Kreuzung - dort verpasst man eine Verletzung, oben an der GE-Kreuzung, Stellen Sie also sicher, dass Sie froh sind, dass Sie das gesehen haben. In Ordnung, Formbares raus. Also, weniger Sack.

KAPITEL 6

In Ordnung, lassen Sie uns diesen rechten Dickdarm mobilisieren. Also diese Sache, wir werden entscheiden, ob wir einfach Oder braucht er eine Ileozektomie, okay? Okay. Wir wollen also die Ileozektomie vermeiden. Möchten Sie den Bovie Extender zur Mobilisierung des rechten Dickdarms? Aber lassen Sie uns das einfach verstehen... In Ordnung, also hier drüben, Der Harnleiter kommt nach unten. Aus der Niere. Es ist also gut möglich, dass er von dieser Kugel verletzt wurde. Und die Harnröhre sitzt nicht einfach da identifizierbar ist, also müssen wir unseren Dickdarm mobilisieren. Wir werden es öffnen? So können wir diesen nach oben ziehen und den Harnleiter identifizieren und überzeugen uns selbst über die gesamte Länge dass er durch diese Kugel nicht verletzt wurde. Ist das also die weiße Linie, oder gehen Sie nur dorthin, wo der Defekt ist? Ich denke, das ist hier die weiße Linie. Hier. Da ist die weiße Linie. Ja, und es kommt hierher. Okay. Alles klar. Die weiße Linie von Toldt ist also ein avaskuläre peritoneale Reflexion. Das ist es, was wir teilen werden, um den Dickdarm zu mobilisieren, also hier - Seht ihr, es ist genau da. Mm hmm. Ja, ich weiß, dass ihr es alle satt habt, mich reden zu hören. Aber es gibt ein Publikum da draußen die sich für die Arbeit interessiert, die du machst. Sie sagen: "Dr. Williams, ich habe genug! Wir sind gut!" Ooh, Gallenblase - langer DeBakey, bitte. Gallenblase, Leber. Okay. Alles klar. Bitte schön. Ja, ja. Und jetzt ist es soweit, Dr. Suah. Hierherum. Das ist in Ordnung, du kannst immer das tun, was du kennst. Holen Sie sich das... ja. Kommt das überhaupt schon? Ja, ich glaube es - Und dann gibt es hier noch ein leichtes Geben. In Ordnung, nehmen Sie den richtigen Winkel ein. Mm hmm. Gut. Hier ist unser Anhang, hinter deinem Finger. Das sollte jetzt also etwas kommen, also ist etwas... Hier oben steckt es noch ein wenig fest. Was fesselt uns? War es das also? Ich meine, die Niere ist genau hier, also könnte sie genau hier sein. Ist es das? Genau hier, ja. Darf ich einen DeBakey haben? ja. Da ist es. Hier. Da drin, genau dort. Summen. Summen. Summen. Mal sehen, was du hier hast, mit zwei Händen. Ich denke, es ist hier. Absaugung. Geh nicht an meiner Fingerspitze vorbei. Alles klar. Der Psoas-Muskel ist da. Mm hmm. Schauen Sie sich also Ihren Harnleiter an, da ist er. Schön. Da ist also der Harnleiter. Es ist bis zur Niere intakt. Wir hatten also eine durchdringende Verletzung auf der rechten Seite des Bauches. Wir haben unseren Harnleiter identifiziert. Es ist intakt. Da gibt es also nichts zu tun. Ich glaube, ich fühle es. Ich denke. Im Dickdarm? Du spürst die Kugel im Intrakolon? Hier. Genau hier, ja. Siehe? Was? Es ist genau hier. Warte- Genau an dieser Stelle. Genau hier. Es ist dazwischen - es ist genau hier. Oh. Wenn Sie genau hier kneifen. Ich glaube, es ist im Dickdarm. Okay, in Ordnung. Ich hasse es, diesem Kerl eine Ileozekektomie zu geben. Spürst du es? Ich habe es dort für eine Sekunde gespürt. Okay. Ja, ich fühle es, ich habe es. Mal sehen, ob ich es bis zu diesem Loch melken kann. DeBakey, bitte. Brunnen- Mal sehen, ob wir das hinkriegen - dieses Loch öffnen. Mm hmm. Versuchen wir, es wieder auszumelken? Ich würde es tun, wenn ich könnte, aber es ist nicht einfach, aber Ich möchte das nur öffnen, um zu sehen, dass wir es in erster Linie reparieren können. Soll ich eine Enterotomie mit dem Bovie machen? ja. Mal sehen, ob wir die Enden mit zwei DeBakey's aufheben können zuerst, bevor Sie die Enterotomie durchführen. Okay. Ja, lassen Sie uns das ganz nach oben bringen, mobilisiert um die Leberflexur herum So können wir es weit nach oben ziehen. Okay. Ein rechter Winkel, bitte? Vielen Dank. Wir werden das alles einfach rausnehmen, also das... Ja, ich fühle mich nicht gut, wenn ich das hier lasse, es ist einfach... Okay. Ich weiß es nicht. Ja, ich meine, ich... Quer drüber heften? Nun, die Kugel ist drin, also... Ich mache mir keine Sorgen um die Kugel, die Kugel wird vorbeigehen. Er kann es auskacken. Aber ich denke, gibt es da noch eine andere - gibt es eine Verletzung, die wir nicht sehen können? Ja, das ist es - wir werden das hochziehen, damit wir sehen können die Rückseite, um sicher zu sein. Und während wir das tun, entscheide ich über alles rausnehmen oder drin lassen. Okay. Die Debatte hier ist also, dass er dieses Loch hat, das Sie sehen Direkt am Blinddarm. Das Geschoss ist intraluminal - im Blinddarm. Wir können es tatsächlich ertasten. Die Frage ist also: Braucht er eine Ileozekektomie, Oder können wir diese Wunde nur in erster Linie heilen? Aber bevor wir diese Entscheidung treffen, werden wir Mobilisierung um die Leberflexur herum So können wir uns das Ganze gut anschauen rechter Doppelpunkt. Ich mache mir keine Sorgen um das intraluminale Geschoss, das wird vorübergehen. Seht ihr, dort ist es dort unten angebunden. Flugzeug, Patient links. So können wir unserem Chirurgen den Rücken schonen. Ihr seht also, dass - also rechtwinklig - Das hier ist es also, was hält - hält dich angebunden, also rechtwinklig dort. Und unser Harnleiter ist unten, Das ist also sicher, wir ziehen es nicht Oben in unserem Exemplar wollen wir das nicht. Also werden wir das immer und immer wieder überprüfen, Werden Sie dabei nicht selbstgefällig. In Ordnung, nehmen wir hier zwei Hände, denn irgendetwas ist... Richtig, also kommen Sie da durch. Das heißt- Das muss angebunden werden. Vergewissern Sie sich immer, dass keine röhrenförmige Strukturen von Bedeutung. Okay, dann machen Sie eine weitere Überprüfung. Okay. Der Zwölffingerdarm ist genau da, denke ich. Wir haben also den Zwölffingerdarm. Ja. Okay, mach einen Kocher. Gehen Sie einfach um die Ecke. LigaSure. Willst du, dass ich LigaSure das? Ähm, nein. Bovie. Da unten ist etwas. Kommen wir also dazu, aber nicht durch den Anhang. Das ist gut. Sobald Sie also die Leberflexur runter haben, Ich bin zufrieden mit dem, was wir tun können. In Ordnung, ich denke, wir sind gut dort. Es sieht ziemlich mobilisiert aus. Ja, das finde ich gut. Mal sehen, ob wir diese Kugel noch einmal spüren können. Ich denke, wir werden einfach... Mal sehen, ob wir die beiden Babcocks möglicherweise in dieses Loch bekommen. Wenn nicht, können wir dieses Loch einfach vergrößern, Melken Sie die Kugel aus, heften Sie sie ab und sehen Sie sie sich an.

KAPITEL 7

Ich werde nicht zu verrückt werden, ich könnte mehr Schaden anrichten als... Mm hmm. Brunnen... Ich denke, ich werde das einfach durchgehen lassen, wenn wir können. Heften wir das einfach ab. Okay. Einfach GIA verwenden? Ja. Kann ich einen Babcock haben? Vielen Dank. Wir diskutieren also darüber, was das am wenigsten morbide Verfahren ist, das wir durchführen. Ileozektomie, er verliert terminales Ileum, Appendix, Ileozökalklappe, und seinen rechten Dickdarm, was bedeutet, dass er für den Rest seines Lebens wässrigen Stuhl haben wird - dieser wird - Nun, nicht für den Rest seines Lebens, für eine Weile. Das wird sich irgendwann anpassen, aber es ist auch eine krankhafte Prozedur. Nehmen wir die Kugel heraus - wenn sie direkt da und leicht zu bekommen wäre, Ich werde es rausschmeißen, aber wir wollen nicht mehr Schaden anrichten als - ihm nachzujagen, als ihn einfach zu verlassen, das wird mit seinem Stuhl vorübergehen. Also werden wir diesen Defekt hier einfach abtackern. Ja. Ist das ein gutes Exemplar oder nicht? Ja. Getrennt? Separates Präparat: partielle Ökektomie. Partielle Özektomie. Alles klar.

KAPITEL 8

Wir öffneten ihn. Wir fanden die beiden Löcher in das terminale - oder distale Jejunum. Habe dieses Loch gefunden, Blinddarm. Habe ein retroperitoneales Loch gefunden, rechte Seite. Wir haben den gesamten Darm untersucht. Wir schauten uns Leber, Zwerchfelle, Unsere retroperitonealen Hämatome, der kleine Sack. Gibt es etwas, das wir uns nicht angeschaut haben? Nein, wir haben den rechten Harnleiter identifiziert. Den rechten Harnleiter identifiziert. Okay, jetzt bin ich an der Reihe, alles durchzugehen. In Ordnung, also kannst du deine Erkundung nie zu oft machen für penetrierende Traumata. Also werde ich es mit unserem Chefbewohner machen. Fangen wir also mit unseren RP-Hämatomen an, okay? Also, querer Dickdarm nach oben, Blick nach unten. Immer noch nichts da. Mm hmm. Magen runter, Leber rauf. Nichts da oben. Mm hmm. Wenn Sie nun schnell die Gefäßkontrolle für den hämorrhagischen Schock benötigen, Man spürt dort oben, und man spürt dort die Aorta. Du legst einfach deine Hand nach unten, das wird die Blutungen im Unterleib für eine Weile. Tauschen Sie mit Ihrem Medizinstudenten die Plätze, lassen Sie ihn bleiben Dort, dann holen Sie sich alle Ihre - Dann richten Sie Ihre gesamte Ausrüstung ein Und schon kann es losgehen, okay? In Ordnung, also RP-Hämatom - das ist Zone eins. Big Rich, bitte. Zone eins ist klar - inframesocolic und supramesokolisch - Zone zwei ist unsere perinephrische Hämatome. Also in der linken Zone zwei, zieh das hoch, das sieht immer noch gut aus. Gehen Sie nach rechts. Normalerweise mache ich das einfach im Kreis, Aber zu Lehrzwecken werden wir einfach Gehe in die rechte perinephrische Zone, rechte Zone zwei. Da ist unser Psoas-Hämatom. Das muss also nur ein Bruchteil davon sein in seinem Blinddarm, weil es Eine Kugel da hinten irgendwo, oder? Oder eigentlich kann es nicht so sein, also ist es vielleicht - das könnte die ganze Kugel sein, kam da durch, traf den Blinddarm. In Ordnung, Zone zwei sieht okay aus. Mm hmm. Nun geht es runter zu Zone drei. Hast du einen kleineren Rich? In Ordnung, Becken. Sieht gut aus. Alles klar, Iliaks - beide Seiten sehen okay aus, gut. In Ordnung, entspann dich. Jetzt werden wir also gemeinsam den Darm laufen lassen. Also, Doppelpunkt hoch. Also auffächern. Achten Sie beim Melken darauf, dass wir keine anderen Löcher übersehen. Sie und ich arbeiten zusammen. Partielle Özektomie. Ja, mein Herr. Nur Routine, Doc? Ja. Okay. Vielen Dank. Die Klammerlinie sieht gut aus. Sie haben also keine Lembert-Heftklammern? Nein. Okay. Irgendetwas ist hier drüben. In Ordnung, jetzt Doppelpunkt - jetzt schon wieder, Die Basis des Mesokolons befindet sich dort, wo Penetrierende Verletzungen können sich verstecken. Okay, großer Rich, bitte. Ich muss einen Blick auf die Milzbiegung werfen. Fühlen Sie auch die Milz. Die Milz fühlt sich gut an. Die Milzflexur sieht hier gut aus. Alles rechts, linker Doppelpunkt, absteigender Doppelpunkt, Das sieht alles gut aus. In Ordnung, wir haben den Darm also mehrmals laufen lassen. Unsere Anastomose sieht gut aus. Unsere Reparatur sieht gut aus. Fühle dich auf der Leber hoch. Das Zwerchfell - wir haben das Falciform oben gelassen - auf der linken Seite gleich. Werfen Sie noch einmal einen Blick auf unseren kleinen Sack. Kann ich die Formbaren bitte zurückhaben? Es gibt also die Bauchspeicheldrüse. Ja. Ich habe vergessen, unser Team darauf hinzuweisen, als wir vorher dort waren. Die Bauchspeicheldrüse ist da. Alles klar. Sonst noch etwas, Doktor? Ich denke, das war's. Ich denke, einige - ich weiß nicht, ob das nur heruntergekommen ist. Schauen wir uns das für eine Sekunde an. In Ordnung, unser Darm ist also wieder in anatomischer Position. Wir setzen... Looped-O max - Loop Nummer eins max an. Schleife Nummer eins? Mal zwei. Nummer eins? Mal zwei. Er hat ein sehr verkürztes Omentum, nicht wahr? Omentum, ja, es scheint, als wäre alles ein bisschen aufgerollt. Okay. Wir werden bitte ihre OG-Position überprüfen. Eigentlich sollte sie gar keinen brauchen, oder? Verzeihen? Wir können einen drin lassen. Möchten Sie eine NG-Röhre belassen oder herausnehmen? Wir können es drin lassen, da er eine Dünndarmanastomose gemacht hat. Ein NG, oder was? NG, bitte. Oh, es ist drin - nun, das ist in Ordnung. ja. Okay. In Ordnung, also fassen wir zusammen, während wir Dinge, die hier getan werden. Schusswunde im Unterleib mit Peritonitis - explorative Laparotomie, Inzision in der Mittellinie, gründliche Erkundung. Wir haben festgestellt zwei Enterotomien, distales Jejunum. Und wir fanden Blinddarm - Blinddarm - ein Loch im Blinddarm. Wir sahen auch ein Loch im Retroperitoneum. Und hier ist unser externes Loch. Also kam die Kugel hier rein, bin hier durchgegangen, Und dann- durch den Blinddarm und durch den Dünndarm. Wir ließen den gesamten Dünndarm laufen, ließen den Dickdarm laufen. Wir untersuchten auf RP - retroperitoneale Hämatome, Zone eins. Zone zwei - Zone eins um die - die ist Aorta / IVC, Inframesokolic, supramesokolisch, Zone zwei, perinephrisch, Zone drei unten im Becken, das wären Beckenverletzungen - Nichts da. Wir schauten in unseren kleinen Sack, untersuchten den hinteren Magen, da gab es keine Verletzungen. Fühlte die Leber, das Zwerchfell, die Milz. Und damit ist unsere Erkundung abgeschlossen. Das haben wir schon mehrmals gemacht. Wir sind froh, dass wir keine weiteren Verletzungen verpasst haben. ja. Zu unseren Reparaturen gehörte auch die Anastomose, die ein Geklammerte, seitliche, funktionelle End-to-End-Anastomose. Und unsere Teilzökektomie wurde getackert. Jetzt werden wir schließen. Ich spüre keine NG-Röhre. Ja, ich versuche, es in die Nase zu schieben Ja, tut mir leid - ich habe das Gefühl, dass ich ein bisschen Widerstand bekomme. Also für unsere postoperative Betreuung, Mm hmm. Er war in diesem Fall nicht kritisch, also werden wir extubieren Sie ihn im OP, so wird er extubiert, Gehen Sie auf die PACU und dann nach der Operation auf die Etage. Er wird eine NG-Röhre haben, aber das ist, Wissen Sie, wir können darüber diskutieren, ob er wirklich einen braucht oder nicht. Ich neige dazu, sie nicht drin zu lassen. Aber ich werde - Dr. Suah wird Fürsorge für diesen Patienten, so dass Wir können einen drin lassen. Ich bin ziemlich aggressiv, wenn es darum geht, ihnen PO zu geben, nach dem ersten Tag der Operation. Aber wir danken euch allen, dass ihr eingeschaltet habt, wir sind nur Eigentlich werde ich nur den Bauch schließen mit - die Faszienschicht schließen, Dann noch ein paar Hautklammern, und wir sind fertig. Oh, wir haben das - erste - Gefühl bekommen, dass wir die NG-Röhre einführen. Ja, wissen Sie, Dr. Williams, ich bekomme eine Menge Widerstand hier oben in seinem Nasenloch. Okay. ja. Wir können es weglassen. Dann lassen wir es mal weg. Ja, ich will nur nicht zu sehr stochern und da drüben ein Trauma verursachen. Okay. ja. Wir nehmen den Stich, bitte. In Ordnung, David, das bist du hier. Und willst du den Boden machen? Ja, ich fange normalerweise zuerst mit dem Boden an, weil Du willst die Eingeweide einschließen. Denn manchmal, wenn man von oben kommt, dann Ich kann den Boden nicht schließen, weil hier draußen alles herumwuchert. Also mache ich einfach immer zuerst auf der Unterseite. Willst du mich - ich habe gesagt, willst du, dass ich es tue? Oh ja Kind, ja, also wechsle mit mir die Seiten. Okay.

KAPITEL 9

Und Röntgen kann jederzeit kostenlos kommen, bitte. Da es sich also um einen Notfall handelte, haben wir es nicht getan Zählen Sie im Voraus, so dass wir immer Machen Sie vorher routinemäßig eine Röntgenaufnahme für beides - um sicherzustellen, dass keine Fremdkörper zurückbleiben. Wir haben weder eine Laparotomie-Unterlage noch ein Instrument irgendwo drin gelassen. Die Zählung ist korrekt, Mike. Vielen Dank. 1 cm Rücken, 1 cm Federweg wirft. Die Faszien sind eine Festigkeitsschicht. Ich hoffe, dass jeder, der zuschaut, etwas gelernt hat und es genossen hat Freitagabend bei einem Trauma-Anruf an der Universität von Chicago Medizinisches Zentrum. Wir fangen gerade erst an. Ich fange gerade erst an. Das Team saß gerade beim Abendessen, als dieser Fall hereinkam. Das war perfekt, denn das ist Ein Klassiker - klinischen Fall, mit dem wir in unserer Praxis häufig zu tun haben. Es ist ein Fall, der häufig bei chirurgischen Untersuchungen und oralen Boards auftaucht. Und es umfasst wirklich alle Prinzipien der Unfallchirurgie. Zuerst muss man also den Mechanismus kennen. Wir wussten, dass er mit einer Schusswunde im Unterleib gekommen war. Als nächstes ist er stabil oder instabil, was bedeutet, dass er Ist er in Schock, niedriger Blutdruck, der auf Gefäßverletzungen hin oder her. Er kam in den Stall. Das bedeutet nicht, dass er keine Verletzung hat, die operiert werden muss. Wir beobachteten ihn ein wenig in der Notaufnahme weil er sich anfangs nicht so verhielt, als ob er eine intraabdominelle Verletzung hatte. Aber alles deutete darauf hin, dass er einen hätte haben sollen. Bevor er also in den OP geschickt wurde, da er Wir gaben ihm ein paar Minuten, um sich zu erklären, und... Hey, ist das - gehst du da durch die Umbo? Nein. Nein, ich denke, es ist genau hier. Okay. Ich versuche, die andere Hälfte davon zu bekommen, wie weil ich es nicht durchmachen will, also mache ich einfach... Aber er bekam eine Bauchfellentzündung. Und genau da sind Sie fertig. Also penetrierendes Bauchtrauma mit Peritonitis eine explorative Laparotomie vorschreibt. Nähen Sie bitte - wir wechseln die Seiten. Kannst du dieses Leben dort ergreifen, David? Also nochmals, Röntgenstrahlen - das ist ein Wir haben nicht alle unsere Instrumente gezählt, wir machen eine Röntgen im OP vorher Wir sind komplett geschlossen, um sicherzustellen, dass wir nicht irgendetwas im Bauch gelassen. Es ist eine Sicherheitsvorkehrung. Es ist in Ordnung, oh, wir fliegen dieses Ding weiter. Wir können ihn bitte wieder nach rechts fliegen. Die ganze Zeit warst du so, als würdest du nach dort hinübergreifen. Ich werde die nächste Größe kleiner formbar haben, bitte. 1 cm hinten, 1 cm in der Faszie bewegt. Also noch ein paar Perlen: Verschluss der Faszien wichtig ist, wollen wir keine Hernien zu entwickeln, oder unmittelbar nach der Operation, wenn Sie ausgeweidet haben, Das bedeutet, dass du auf dem Boden liegst. Die Wunde öffnet sich, und dann kommt unser Darm heraus. Außerdem möchte ich Wundinfektionen vermeiden, steril bleiben. Stellen Sie sicher, dass wir am Ende eine Blutstillung haben. Legen Sie einen trockenen, sterilen Verband an. Auch wenn wir am Ende der Prozedur sind, Es ist nicht weniger wichtig als alles andere, was wir bisher getan haben. Und beachten Sie auch, während wir dies tun, Ich habe das hier formbar. Damit soll verhindert werden, dass der Darm versehentlich mit dieser Nadel verklebt wird wie es in den Bauch geht. Sind wir bereit? Röntgen? ja. In Ordnung, wir werden das hier aus dem Weg räumen. Unsere Nadeln sind geschützt. Decken Sie die Wunde bitte ab. Dann gehen wir für einen Moment aus dem Weg während sie Röntgenaufnahmen machen und sicherstellen, dass nichts mehr im Bauch ist. Sag ihr, dass sie zwei nehmen muss: eine niedrige Brust und ein hohes Becken, damit sie den gesamten Bauch bekommt. Okay. Kann ich nachsehen? Ich muss nur noch den Boden fertig bekommen. Okay, noch eins. Vielen Dank. Wir haben also immer noch die große Kugel drin. Oh ja. Das ist also nur ein Fragment, das sich in seinem - Siehst du es? Ja, die Hauptkugel ist also immer noch da. Okay. Es ist wahrscheinlich posterior zurück wie die Psoas-Muskel an der Stelle, an der wir das Loch sahen. ja. Das ist also der Punkt, an dem das korrespondiert. In Ordnung, lassen Sie uns das Ding schließen. Formbar, bitte. Unsere Röntgenbilder zeigen also, dass wir nichts mehr im Bauch haben. Kann ich bitte die schmalste Formbarkeit haben, die Sie haben? Vielen Dank. Du hast noch ein paar vor dir? Vielleicht noch einen. Mm hmm. Und noch eins, verwenden Sie die Rückseite Ihres.... Der Graf ist korrekt, Doktor. Vielen Dank. Leg dein Ding zurück, ja. Okay. Ich kann es einfach nicht aufheben. Nahtschere. David hat sie, gut. Ich habe sie. Für diese Sticks, die wir mögen, müssen Sie Irgendwie runter in Richtung - ja. In Richtung Hinterzimmer? Normalerweise sagen wir Ihnen an den Spitzen für die anderen Nähte, aber diese sind - Dabei handelt es sich um dicke, zähe Nähte, die die Faszie halten sollen zusammen, so dass Sie sich an die - das Fleisch der Schere. Du kaust also nicht darauf herum. Und die schneidest du auch am Knoten? Nein, nein, das du - lass einen Schwanz auf diesen. Lass mehr Schwanz drauf, verstanden. Da es leicht ist, monofil. Es handelt sich um ein Monofilament, so dass sie sich theoretisch auflösen können. Uh huh. In Ordnung, wasche das aus, Hämostase, Heftklammern, Dressing.

Ist jetzt ein guter Zeitpunkt für eine Nachbesprechung? Ja. Nur zu, Herr Doktor. Alles klar das durchgeführte Verfahren: explorative Laparotomie, Enterektomie mal eins mit geklammerter Anastomose, Partielle Klammerzökektomie. Wundklassifikation drei, Inzision, tiefe oberflächliche Schicht, Richtig beschriftete Proben - zwei Exemplare. Ja, partielle Blinddarmentfernung und Dünndarm. EBL? 100? 150, lass uns 150 machen. VTE-Plan nach der Operation? Squeezers, setzen ihn auf seine normale Traumaprophylaxe. Foley bleibt? Foley? Gell? Brauchen wir einen? Wir können das Foley ausschalten. Foley kann rauskommen. Na gut, cool. Wundversorgung - hat einen Verband. Bedenken hinsichtlich der Genesung? Nein. Extubieren Sie auf die PACU. Haben Sie einen Entlassungstermin, doc? Entlassungstermin - geben wir ihm fünf Tage. 5 Tage. ID-Band vorhanden? Ja, ich habe es einfach angezogen. Ausstattung - keine Probleme. Chirurg - Brian Williams.

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UChicago Medicine

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Publication Date
Article ID299.8
Production ID0299.8
Volume2023
Issue299.8
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/299.8