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  • Titel
  • 1. Einleitung
  • 2. Schnitt und Zugang zur Bauchhöhle
  • 3. Abdominale Exploration
  • 4. Dünndarmreparatur
  • 5. Kleine Sac-Prüfung
  • 6. Mobilisierung des rechten Dickdarms und Untersuchung des Harnleiters
  • 7. Partielle Cekektomie zur Reparatur von Dickdarmdefekten
  • 8. Zusammenfassung und abschließende Exploration
  • 9. Schließung

Explorative Laparotomie bei einem hämodynamisch stabilen Patienten für eine abdominale Schusswunde

37359 views

Matthew Daniel1; Ashley Suah, MD2; Brian Williams, MD2
1Edward Via College of Osteopathic Medicine - Auburn
2UChicago Medicine

Main Text

Schusswunden im Unterleib sind einer der klassischsten Traumafälle, auf die ein Chirurg in seiner Karriere stoßen wird. Die hohe Geschwindigkeit einer Kugel kann massive innere und äußere Traumata am Bauch verursachen. Die Erkundung des Dünndarms mittels Laparotomie ist häufig nach einer penetrierenden traumatischen Verletzung oder bei Vorliegen von peritonealen Zeichen indiziert. Dieser Videoartikel zeigt die gängigsten Techniken zur Durchführung einer explorativen Laparotomie. In diesem Fall wurde das Abdomen untersucht und es zeigte sich eine durchgehende Schusswunde am Jejunum sowie ein teilweiser Riss des proximalen Blinddarms; Der Bauch wurde auf kleinere Blutungen oder Leckagen untersucht und der Bauch wurde geschlossen.

Trauma, Penetration, Peritonitis, Notfall, offen.

Eine explorative Laparotomie ist ein bedeutendes Verfahren, das bei einer Vielzahl von Darstellungen und Problemen eingesetzt werden kann, wie z. B. generalisierte Peritonitis unbekannter Ursache, perforierte Geschwüre oder penetrierende Traumata. Es ist eine ideale Möglichkeit, den gesamten Inhalt der Bauchhöhle zu visualisieren, um eine Vielzahl von Magen-Darm- und Gefäßverletzungen zu beurteilen. In diesem Fall zeigte die Exploration der Bauchhöhle eine durch und durch durchdringende Verletzung des Jejunums und einen Teilriss des Blinddarms. Diese Technik ermöglicht die Identifizierung unbekannter intraabdominaler Verletzungen und bietet dem Chirurgen gleichzeitig die Möglichkeit, diese zu reparieren.

Die Anamnese, die mit einem penetrierenden Bauchtrauma verbunden ist, besteht aus Hinweisen auf das Eindringen von Fremdkörpern in den Bauchraum, wie z. B. einer Schuss- oder Messerwunde. Die Stabilität des Patienten ist einer der wichtigsten Aspekte, die bei einem Trauma zu berücksichtigen sind. Die Atemwege, die Atmung und der Kreislauf des Patienten müssen priorisiert werden. In diesem Fall befand sich der Patient in einem stabilen Zustand ohne alarmierende Vitalparameter. Der Schmerz kann in der Umgebung der Verletzungsstelle lokalisiert sein oder sich als diffuse Bauchempfindlichkeit zeigen. Schmerzen werden in der Regel als plötzlich einsetzend und qualvoll ohne die Hilfe von Analgetika beschrieben. Eines der wichtigsten diagnostischen Merkmale, auf die untersucht werden sollte, sind Anzeichen einer Peritonitis. Ein penetrierendes Trauma kann innere Organe verletzen oder reißen, was zu einer Entzündung der Bauchhöhle führt.

Die meisten Patienten mit penetrierenden Bauchverletzungen stellen sich in der Regel mit einer offenen Wunde vor, die in der Regel von aktiven Blutungen und Rötungen begleitet wird. Das Ausmaß der Schädigung hängt oft von der Quelle des Traumas und der Menge der vom eindringenden Objekt übertragenen Energie und der diffusen Bauchempfindlichkeit ab. Der Bauch sollte auf Anzeichen einer Bauchfellentzündung untersucht werden. Eine Peritonitis kann sich auf verschiedene Weise äußern, einschließlich diffuser abdominaler Druckempfindlichkeit mit willkürlicher oder unwillkürlicher Bewachung, Rückprallempfindlichkeit und Steifheit. Es wurde festgestellt, dass die Rigidität sehr spezifisch für die Diagnose einer Peritonitis ist. 1

Die Hauptstütze der Behandlung eines penetrierenden abdominellen Traumas mit Anzeichen einer Peritonitis ist die offene Laparotomie. 2 Patienten mit abdominalen Schusswunden mit Anzeichen einer Bauchfellentzündung sollten dringend in den Operationssaal gebracht werden, um eine offene Laparotomie durchführen zu lassen, die eine maximale Sicht und Zugänglichkeit auf den Inhalt der Bauchhöhle ermöglicht, um nach möglichen Quellen für Blutungen oder Austritt von Darminhalt zu suchen. Wenn der Patient stabil ist und keine Anzeichen einer Bauchfellentzündung vorliegen, kann dies die Möglichkeit eröffnen, eine Bildgebung durchzuführen, die Schäden oder Blutungen aufdeckt, was es dem Chirurgen ermöglichen würde, eine minimalinvasive laparoskopische Untersuchung und Reparatur des Bauchinhalts durchzuführen. Studien deuten jedoch darauf hin, dass die offene Laparotomie weiterhin als Hauptstütze der Behandlung verwendet werden sollte. 3

Das ultimative Ziel dieses Verfahrens ist es, den Inhalt der Bauchhöhle zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken bei einer penetrierenden traumatischen Verletzung methodisch zu untersuchen. Verletzte Gefäßstrukturen können massive innere Blutungen verursachen, die zu Blutausblutungen und schließlich zum Tod führen können. Eine Schädigung der Magen-Darm-Strukturen kann zu einer Bauchfellentzündung führen, wenn sie nicht behandelt wird, zu weiteren Darmschäden, Sepsis und schließlich zum Tod. Es ist auch wichtig, die beschädigten Strukturen zu reparieren, um die bestmögliche Rückkehr zur normalen Funktion zu ermöglichen.

Hier stellen wir den Fall eines Mannes vor, der sich mit einer Schusswunde im Unterleib und Anzeichen einer Bauchfellentzündung in der Notaufnahme vorstellte. Er wurde sofort in den OP gebracht, wo eine explorative Laparotomie durchgeführt wurde. Es wurde ein Bauchschnitt in der Mittellinie durchgeführt und ein Zugang zur Bauchhöhle erreicht. Der gesamte Inhalt des Abdomens wurde untersucht und auf Anzeichen einer traumatischen Verletzung untersucht. Bei der Untersuchung des Abdominatinhalts wurde eine jejunale Perforation beobachtet. Dieser Teil des Dünndarms wurde entfernt, und es wurde eine antiperistaltisch geklammerte funktionelle End-to-End-Anastomose durchgeführt. Danach wurde eine partielle Ozekektomie durchgeführt, um einen beobachteten Teilriss des Blinddarms zu reparieren. Vor dem Schließen wurde zur Beruhigung eine abschließende Untersuchung des Bauchinhalts durchgeführt. Nach erfolgreichem Abschluss der Operation wurde dem Patienten ein NG-Schlauch verabreicht, im OP extubiert, auf die Intensivstation entlassen und schließlich zur Beobachtung auf den Boden gelegt. Aufgrund des emergenten Charakters des Falles wurde eine postoperative Röntgenaufnahme durchgeführt, um sicherzustellen, dass keine Instrumente oder Schoßpolster im Bauchraum zurückgelassen wurden.

Dieser Fall ist bemerkenswert aufgrund des klassischen Auftretens eines penetrierenden abdominellen Traumas und einer Peritonitis, die auf eine explorative Laparotomie hindeuten. Es wurden mehrere Studien zur Behandlung von Schusswunden im Unterleib durchgeführt. Im Jahr 1980 ergab eine Studie, dass von 245 Probanden, die penetrierende Schusswunden im Bauch und im unteren Brustkorb hatten, 156 Anzeichen einer Bauchfellentzündung aufwiesen, von denen 96 % bei der Laparotomie viszerale Schäden aufwiesen. 4 Von den Patienten mit intraabdominellen Verletzungen hatten 17 % keine beeindruckenden klinischen Befunde. Diese Studie schloss mit der Empfehlung einer explorativen Laparotomie bei Schusswunden im Abdomen mit Peritonealverletzung. 4

Derzeit gibt es einige Debatten darüber, welche Rolle eine explorative Laparotomie bei der medizinischen Behandlung von abdominalen Traumata spielt. Das Prinzip des selektiven nicht-operativen Managements (SNOM) ist bei abdominalen Traumata ohne Anzeichen einer Peritonitis indiziert worden. 5 Bei der Festlegung eines Behandlungsplans für ein penetrierendes Bauchtrauma ist es notwendig, die Ursache des Traumas zu berücksichtigen. Bauchwunden, die mit Stichverletzungen einhergehen, werden besser mit SNOM behandelt, während Schusswunden eine größere Menge an kinetischer Energie besitzen und daher mehr Schaden anrichten können und mit einer offenen Laparotomie behandelt werden sollten. 6 Laut einer Überprüfung von 1.856 Patienten mit Schusswunden im Unterleib ist es sicher, SNOM oder diagnostische Laparoskopie in einem Traumazentrum der Stufe I anzuwenden, das über ein höheres Maß an Fachwissen und Zugang zu Ressourcen verfügt als andere Einrichtungen. 7 Schusswunden im Bauchraum sind von besonderer Bedeutung, da sie im Vergleich zu Schusswunden an anderen Orten mit höheren Komplikationsraten und einer höheren Anzahl von Tagen auf Intensivstationen verbunden sind. 8

Postoperative Versorgung bei explorativen Laparotomien aufgrund von Traumata in Abhängigkeit von der Höhe der beobachteten Schädigung. Perioperative Antibiotika für unsaubere Operationsstellen beinhalten oft die Verwendung eines Cephalosporins der ersten oder zweiten Generation. Viele Patienten leiden auch unter erheblichen Schmerzen und benötigen Analgetika, die jedoch aufgrund ihrer Assoziation mit Verstopfung auf die niedrigste wirksame Dosis titriert werden sollten. Auch Übelkeit und Erbrechen können aufgrund der Vollnarkose prophylaktisch behandelt werden müssen. Es besteht immer das Risiko von Komplikationen. Häufige Komplikationen bei explorativen Laparotomien sind Darmischämie und -nekrose, Perforation, Einklemmung und Anastomosenleck, die alle mit einer hohen 30-Tage-Mortalität verbunden sind. 9 Andere häufige Komplikationen, die eine geringere 30-Tage-Mortalität haben, sind Ileus und Obstruktion, Abszess, Bandscheibenvorfall und Phlegmone. 9

Im Folgenden finden Sie eine unvollständige Liste der Geräte, die während dieses Verfahrens verwendet wurden:

  • Allis-Zange
  • Elektrokauter
  • Balfour-Retraktor
  • Großer Richardson-Retraktor
  • Nahtschere
  • LigaSure
  • GIA Chirurgisches Klammergerät
  • Babcock Pinzette
  • Mayo-Schere
  • Verformbarer Retraktor
  • DeBakey-Zange

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. McGee, SR. (2018). "Bauchschmerzen und Druckempfindlichkeit". Evidenzbasierte körperliche Diagnostik (4. Aufl.). Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier. ISBN 9780323508711. OCLC 959371826.
  2. Leppäniemi AK, Voutilainen PE, Haapiainen RK. Indikationen für eine frühzeitige obligatorische Laparotomie bei abdominalen Stichwunden. Br J Surg. 1999; 86(1):76-80. doi:10.1046/j.1365-2168.1999.00968.x.
  3. Nicholas JM, Rix EP, Easley KA, et al. Veränderte Muster im Umgang mit penetrierenden Bauchtraumata: Je mehr sich die Dinge ändern, desto mehr bleiben sie gleich. J Trauma. 2003; 55(6):1095-1110. doi:10.1097/01.TA.0000101067.52018.42.
  4. Moore EE, Moore JB, Van Duzer-Moore S, Thompson JS. Obligatorische Laparotomie bei Schusswunden, die in den Bauchraum eindringen. Am J Surg. 1980; 140(6):847-851. doi:10.1016/0002-9610(80)90130-0.
  5. Zafar SN, Rushing A, Haut ER, et al. Ergebnis des selektiven nicht-operativen Managements penetrierender abdominaler Verletzungen aus der North American National Trauma Database [veröffentlichte Korrektur erscheint in Br J Surg. 2012 Jul; 99(7):1023. Nabeel Zafar, S [korrigiert zu Zafar, S N]]. Br J Surg. 2012; 99 Suppl 1:155-164. doi:10.1002/bjs.7735.
  6. Lamm CM, Garner JP. Selektive nicht-operative Behandlung von zivilen Schusswunden im Bauchraum: eine systematische Überprüfung der Evidenz. Verletzung. 2014; 45(4):659-666. doi:10.1016/j.injury.2013.07.008.
  7. Velmahos GC, Demetriades D, Toutouzas KG, et al. Selektives nicht-operatives Management bei 1.856 Patienten mit abdominalen Schusswunden: Sollte die routinemäßige Laparotomie weiterhin der Behandlungsstandard sein? Ann Surg. 2001; 234(3):395-403. doi:10.1097/00000658-200109000-00013.
  8. Cairns BA, Oller DW, Meyer AA, Napolitano LM, Rutledge R, Baker CC. Management und Ergebnis von Schusswunden im Bauchraum. Trauma-Score und die Rolle der explorativen Laparotomie. Ann Surg. 1995; 221(3):272-277. doi:10.1097/00000658-199503000-00009.
  9. Barrow E, Anderson ID, Varley S, et al. Derzeitige britische Praxis bei der Notfall-Laparotomie. Ann R Coll Surg Engl. 2013; 95(8):599-603. doi:10.1308/003588413x13629960048433.

Cite this article

Daniel M, Suah A, Williams B. Explorative Laparotomie bei einem hämodynamisch stabilen Patienten wegen einer abdominalen Schusswunde. J Med Insight. 2023; 2023(299.8). doi:10.24296/jomi/299.8.

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Authors

Filmed At:

UChicago Medicine

Article Information

Publication Date
Article ID299.8
Production ID0299.8
Volume2023
Issue299.8
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/299.8