创伤患者快速诱导插管 （RSI） 气道管理的药理学

对每个创伤患者的初步调查从 ABC 开始：气道、呼吸、循环。如果认为患者需要气道管理，可以使用快速序列插管 （RSI） 进行气管插管。在 RSI 中，给予诱导剂和速效神经肌肉阻滞剂（NMBA 或麻痹剂），并在出现昏迷和麻痹后立即进行插管。¹ 创伤患者可能需要插管的原因有很多（表 1），包括但不限于缺氧、通气不足、临床状态可能恶化，或者由于精神状态改变或头部或颈部受伤而无法维持或保护气道。² 历史上 RSI 被描述为一系列“七个 P”：（1） 准备，（2） 预充氧，（3） 预处理，（4） 诱导麻痹，（5） 保护和定位，（6） 将管子放置在气管中，以及 （7） 插管后管理。³ 在本综述中，我们将重点介绍使用常用药物治疗创伤患者前治疗、诱导瘫痪和插管后管理的药理学、剂量和其他注意事项。

在气管插管期间，气道中的交感神经和副交感神经都可能受到刺激。交感神经刺激可能导致心率增加至每分钟 30 次，平均动脉压 （MAP） 增加约 25-50 mmHg，这可能导致颅内压 （ICP） 升高。⁴ 相反，儿科患者可能会因缺氧引起的副交感神经刺激或插管期间纵喉咽部的直接迷走神经刺激而发展为心动过缓。⁵ 此外，放置气管插管的物理行为也会刺激上气道反射，导致咳嗽、喉痉挛和下气道支气管痉挛，这也可能导致 ICP 增加。³ 预处理的目标是减轻这些生理反应。

芬太尼可用于减弱交感神经对插管的反应。考虑对心率、血压或 ICP 升高造成伤害风险最大的患者进行芬太尼预处理。这些患者可能包括颅内压增高（伴或不伴颅内出血）、已知或疑似脑动脉瘤或主动脉瘤或大血管夹层的患者。³ 对于依赖交感神经驱动来维持心输出量的患者，例如失代偿性休克或血流动力学不稳定的患者，避免使用芬太尼预处理。芬太尼的作用几乎是瞬间起效的，作用持续时间约为 30-60 分钟。⁶ 芬太尼应在诱导剂前约三分钟以 1-3 mcg/kg IV 的剂量给药。治疗前剂量应在 30-60 秒内给药，以避免急剧的呼吸抑制。较高剂量 （5-10 mcg/kg） 的芬太尼与导致过度低血压、呼吸暂停和胸壁僵硬有关。⁴

文献中使用“血流动力学不稳定”一词，但并未达成完全的普遍共识。不同的作者采用不同的标准来定义血流动力学不稳定。这些标准通常包括心率、收缩压和呼吸频率的紊乱。临界点也各不相同，平均数字为 >103 bpm、<96 mmHg 和每分钟 <34 次呼吸。⁴⁷

阿托品可用作插管前心动过缓或插管期间因迷走神经刺激或琥珀胆碱使用而有心动过缓风险的患者的术前用药。琥珀胆碱由于其对毒蕈碱受体的作用，有可能引起或加重心动过缓。这种心动过缓的发生率和严重程度在儿童中比在成人中更常见。⁷ 2020 年 PALS 指南指出，使用阿托品作为插管前用药以预防高危患者（例如一岁以下患者或接受琥珀胆碱的患者）的心动过缓“可能是合理的”。⁸ 考虑对接受第二剂琥珀胆碱的成人和青少年患者使用阿托品。阿托品预防心动过缓的剂量为 0.02 mg/kg（最大剂量 0.5 mg）。^8、9 静脉注射阿托品对心率的影响几乎是立竿见影的，并且持续长达 4 分钟。¹⁰ 

利多卡因已被用于减弱对插管的咳嗽反应及其对血流动力学和 ICP 的影响。^3、4 这种效果的意义尚不清楚——尚未发表评估利多卡因和插管对 ICP 或以患者为中心的结局影响的研究。¹¹ 一项研究发现，严重创伤性脑损伤 （TBI） 患者在插管前是否接受静脉注射利多卡因的血流动力学没有差异。¹² 目前不建议使用利多卡因预处理。^11、13 如果使用利多卡因进行预处理，典型剂量为诱导前 3 分钟给予 1.5 mg/kg。³ 在此剂量下，利多卡因的作用开始时间少于一分钟，作用持续时间为 10-20 分钟。 利多卡因由肝脏代谢，在有严重肝功能障碍的患者中，持续时间可能会增加一倍。

诱导的目标是使患者迅速镇静至全身麻醉状态，允许使用麻痹药物并为理想的插管提供条件。最佳诱导剂具有平稳快速的镇静作用，同时提供健忘症和镇痛作用。这种理想的药物应该是血流动力学中性的，可立即逆转，并且不良反应最小。¹ 虽然没有一种药物能涵盖所有这些品质，但患者特定的因素会促使为临床情况选择最合适的诱导药物。2016 年美国学术急诊科插管登记处发现依托咪酯是 RSI 最常用的诱导剂，其次是氯胺酮，然后是异丙酚。¹⁴ 

依托咪酯是一种非巴比妥类催眠剂，通过增强 GABA 的作用提供快速镇静而无需镇痛。依托咪酯的流行可归因于其稳定的血流动力学特征和降低 ICP 的潜力，以及其可靠的药代动力学和药效学效应。^3、4 然而，单剂量依托咪酯与肾上腺功能抑制有关。

脓毒症之外的临床意义一直存在争议，但一项比较依托咪酯与氯胺酮诱导创伤患者的研究未发现死亡率、重症监护病房 （ICU） 无天数或无呼吸机天数的差异。¹⁵ 临床医生必须权衡依托咪酯提供的快速诱导和血流动力学稳定性的益处与肾上腺抑制的潜在风险。可以考虑氯胺酮或异丙酚等替代药物，尤其是肾上腺皮质功能减退风险较高的患者（例如，脓毒症或慢性疾病患者）。虽然依托咪酯仍然是一种有价值的药物，但其使用需要深思熟虑。根据患者的病情采取平衡的方法至关重要。⁴⁶

与其他诱导剂相比，依托咪酯的一个明显优势是它不是受控物质，因此在储存或浪费未使用的药物期间不需要额外的文件。依托咪酯对 RSI 的剂量为 0.3 mg/kg。起效时间少于 1 分钟，作用持续时间为 3 到 5 分钟。¹⁶

氯胺酮诱导的使用越来越受欢迎，因为它具有良好的血流动力学特征，并且响应了依托咪酯对肾上腺抑制的担忧。氯胺酮是一种 NMDA 受体拮抗剂，可提供快速镇静、镇痛和健忘。有趣的是，氯胺酮通过抑制内源性儿茶酚胺的再摄取而具有间接的拟交感神经作用，导致心率和血压增加。¹⁵ 然而，氯胺酮也有直接的心肌抑制作用，这在儿茶酚胺耗尽的患者中可能更为明显。¹⁵ 虽然有人担心危重症脓毒症患者的心肌抑制可能会超过拟交感神经的影响，但在专门研究氯胺酮治疗创伤患者 RSI 时，这一发现并未持续存在。^15、17 元从历史上看，眼内压 （IOP） 或 ICP 升高的患者应避免使用氯胺酮。然而，目前的证据表明，氯胺酮不会增加接受镇静和通气的严重 TBI 患者的 ICP（牛津 2b 级，C 级）。事实上，在某些情况下，它甚至可能降低 ICP。⁴⁶ 氯胺酮的诱导剂量为 1-2 mg/kg，起效时间约为 30 秒，剂量依赖性镇静持续时间为 5 至 10 分钟。¹⁸ 值得注意的是，在不到 60 秒的时间内快速服用氯胺酮会导致呼吸暂停，因此在促进插管的同时，时机是必不可少的。

不太常见的 RSI 诱导药物包括异丙酚和咪达唑仑。异丙酚是一种高度脂溶性 GABA 激动剂，具有快速起效的镇静作用。¹ 然而，异丙酚的推注剂量通过降低前负荷、后负荷和收缩力降低来降低 MAP。³ 这些特性有助于异丙酚降低 ICP 的能力，因此异丙酚可能是血流动力学稳定或 ICP 升高的高血压患者的合理选择。与非异丙酚诱导（依托咪酯或咪达唑仑）相比，一项研究发现，在调整年龄、损伤严重程度评分和 RSI 前低血压后，异丙酚导致创伤性损伤患者插管后低血压的可能性几乎是其四倍。¹⁹ 虽然异丙酚是在含有大豆油和卵磷脂的乳液中配制的，但美国过敏哮喘与免疫学会指出，对大豆或鸡蛋过敏的患者可以在没有任何特殊预防措施的情况下接受异丙酚。²⁰ 异丙酚诱导剂量为 1.5-2.5 mg/kg，对于血流动力学不稳定的患者，剂量会减少。^1、3咪达唑仑不常用作 RSI 的唯一诱导剂，因为它起效较慢（长达 5 分钟）且镇静水平不可靠。¹ 芬太尼联合给药时起效时间可缩短至 90 秒。咪达唑仑的诱导剂量为 0.2-0.3 mg/kg。^1、3 医务人员可能不熟悉和不舒服大剂量咪达唑仑的给药，并且可能需要确保这些剂量的适应症是为了提供健忘症和优化插管条件所需的镇静水平。咪达唑仑在全身血管阻力和心肌抑制方面表现出剂量依赖性降低，应谨慎用于血流动力学不稳定的患者。¹ 咪达唑仑用于诱导应仅用于具有特定适应症（癫痫发作）的患者或由于药物短缺而无法获得其他药物的患者。

琥珀胆碱是一种去极化神经肌肉阻滞剂，起效快，作用持续时间短。这些特性使其成为创伤患者 RSI 的理想选择。它可以准确评估插管后的镇静水平，如果担心气道困难或需要在插管后不久进行准确的神经系统评估，则特别理想。剂量为 1.5 mg/kg，可在 45 秒内起效，持续时间为 6-10 分钟。²¹

然而，存在一些考虑因素可能会限制在特定患者中的使用。首先，琥珀胆碱禁用于有恶性高热个人史或家族史的患者。⁷ 其次，琥珀胆碱可引起一些患者严重的高钾血症，导致室性心律失常和心脏骤停。在大多数患者中，琥珀胆碱会导致血清钾平均增加 0.3-1 mmol/L。^1、22 然而，在有高钾血症倾向的患者中，这种增加可能为 5-10 mmol/L （5-10 mmol/L），这可能导致室性心律失常和心脏骤停。^21、23 元因此，对于有症状的高钾血症、终末期肾病、横纹肌溶解或任何引起骨骼肌广泛去神经支配的疾病（例如，多发性硬化症、肌营养不良）的患者，也应避免使用琥珀胆碱。¹ 在挤压伤、去神经支配损伤或烧伤中，琥珀胆碱诱导的严重高钾血症的风险在急性期后（大约在受伤后 3-5 天，或烧伤后 7-10 天）出现，因此在急性挤压伤或烧伤的最初 24-48 小时内，对其他方面健康的患者使用琥珀胆碱是安全的。当琥珀胆碱用于随后发现患有骨骼肌肌病（即杜氏肌营养不良症）的儿科患者时，还会出现急性横纹肌溶解症和心脏骤停的黑框警告。⁷ 一些中心完全避免在儿科患者中使用琥珀胆碱以避免这种风险，尽管大多数中心仍会考虑将其用于其他方面健康患者的紧急插管。最后，一家创伤中心的一项回顾性研究发现，琥珀胆碱的使用与严重 TBI 患者死亡率增加之间存在关联，²⁴ 尽管其他人在不存在禁忌症的情况下仍然建议在 TBI 中使用琥珀胆碱。¹³

在改性 RSI 的情况下，罗库溴铵成为唯一的替代品。值得注意的是，该应用所需的剂量大约是罗库溴铵标准诱导剂量的两倍。

罗库溴铵是一种氨基类固醇非去极化神经肌肉阻滞剂，在 1 mg/kg 的剂量下起效约为 1-2 分钟。^{25 元、26} 元在国家紧急气道登记处的一项研究中，≥1.4 mg/kg 的较高剂量与 ≥14 岁低血压患者直接喉镜检查的首次尝试成功率提高相关。²⁷ 罗库溴铵的持续时间取决于剂量和肝功能。在通常的插管剂量下，持续时间约为 40-90 分钟，但某些患者可以持续长达 120 分钟或更长时间。²⁵ 与琥珀胆碱相比，罗库溴铵只有一个禁忌症——对罗库溴铵或其他 NMBA 的过敏反应史。因此，在病史未知或尚未获得实验室检查结果的创伤患者中，通常会选择该检查。

罗库溴铵对创伤患者存在两个主要缺点——都是由于其作用持续时间明显更长。正如将在插管后镇静中讨论的那样，更有可能发生剂量不足或延迟开始镇痛镇静。^28、29 元长期瘫痪也会抑制进行神经系统检查的能力。罗库溴铵的逆转剂是存在的，但这些也存在风险。新斯的明是一种胆碱酯酶抑制剂，一旦患者恢复了一些神经肌肉功能（即，4 人中至少有 2 人），就可以给予新斯的明。³⁰ 同时给予抗胆碱能药物，如阿托品或格隆溴铵，以降低毒蕈碱受体激活导致心动过缓的风险。²¹ 舒更葡糖是一种新型环糊精，可与血浆中的罗库溴铵或维库溴铵结合，从而降低了可用于在神经肌肉接头处结合乙酰胆碱受体的 NMBA 的有效量。舒更葡糖的优势在于能够逆转任何程度的神经肌肉阻滞，包括深部阻滞。舒更葡糖-罗库溴铵复合物经肾脏清除，不建议用于肌酐清除率 < 30 mL/min 的患者，因为清除时间延长且存在反弹性麻痹的潜在风险。³¹ 舒更葡糖还与过敏反应、心动过缓和心脏骤停有关，因此需要谨慎使用。舒更葡糖还在使用后 7 天内结合并降低口服或非口服激素避孕药的有效性，需要备用避孕方法。³¹

由于其他两种非去极化剂的药代动力学特性，它们不常用于 RSI。维库溴铵是一种氨基类固醇，在标准剂量为 0.08-0.1 mg/kg 时，起效时间为 2-3 分钟，持续时间为 60-80 分钟。³² 此外，维库溴铵以需要重组的粉末形式提供，为紧急插管中的药物制备过程增加了另一个步骤。顺式阿曲库铵是一种苄基异喹啉非去极化 NMBA，起效时间为 2-3 分钟，持续时间为 55-80 分钟，插管剂量为 0.15 mg/kg，不能使用 sugammadex 逆转。³³ 它通过 Hofmann 消除具有器官非依赖性代谢。在罗库溴铵药物短缺的情况下，这两种药物都可以考虑作为替代品，但要记住起效较慢。

一旦患者插管，我们必须提供足够的镇痛和镇静剂，以确保患者的安全和舒适。由于琥珀胆碱的作用持续时间较短，我们可以相对较快地准确评估患者插管后的疼痛和镇静程度。然而，如果使用罗库溴铵治疗 RSI，与麻痹相比，诱导剂持续时间不匹配与镇静延迟或不充分有关，这使患者面临麻痹意识的风险。^{26 元、27} 元在最近的一项研究中，2.6% 的急诊科插管患者被确定患有麻痹意识，并且发现与琥珀胆碱相比，罗库溴铵的这种风险明显更高。³⁴

2018 年 PADIS 指南推荐了方案驱动的镇痛治疗，用于疼痛和激越的治疗，其中镇痛剂（通常是阿片类药物）在镇静剂之前使用，或代替镇静剂。³⁵ 考虑到创伤室中的患者可能会有痛苦的损伤，这种方法是谨慎的。此外，患者可能受益于镇静剂的遗忘作用。

镇痛镇静有多种策略，但阿片类药物仍然是治疗的主要药物。通常选择芬太尼，因为它起效快、血流动力学作用中性，并且单次推注给药时持续时间短。重复给药或连续输注，芬太尼将显示两室模型药代动力学，导致作用持续时间延长，尤其是在心力衰竭、肝病或体重较大的患者中。³⁶ 提供初始推注剂量，然后连续输注，可以更快地滴定，并能够通过输注泵输送进一步的推注剂量。这既是为了安全，也是为了减少护士或药剂师在创伤评估和影像学研究的剩余时间里反复返回自动配药柜的需要的理想选择。芬太尼输注通常以预混连续输注的形式提供，因此与其他阿片类药物输注相比，在急诊科可能更容易获得。

如果琥珀胆碱用于 RSI，使用标准量表对疼痛和镇静程度进行随访评估可以推动决定增加芬太尼的剂量或添加镇静剂。^37、38 元然而，如果使用罗库溴铵而不是反转，这些量表不是对疼痛和镇静的有效评估。因此，使用患者初始表现中的信息来确定是否应在芬太尼之外经验性开始使用镇静剂非常重要。例如，对于最初对甲基苯丙胺或乙醇感到激动和陶醉的患者，丙泊酚或苯二氮卓类药物将提供所需的药理作用来对抗中毒。

2018 年 PADIS 指南建议，对于因 ICU 住院时间缩短、机械通气持续时间缩短和谵妄而引起的机械通气患者，使用连续输注异丙酚或右美托咪定而不是苯二氮卓类药物进行镇静。³⁵ 当作为连续输注给药时，异丙酚起效快，镇静时间短，当需要中断以评估患者的精神状态时，这是理想的选择。异丙酚可能对镇静的 TBI 患者具有神经保护作用，因为它具有固有的抗氧化特性以及降低脑耗氧量和 ICP 的潜力。^39、40 元虽然低血压是异丙酚的已知副作用，但它可能是深远的。一项研究发现，55 岁以上的创伤患者、肥胖患者和基线 SBP 较低的患者更有可能降低约 30 mmHg。⁴¹ 考虑为这些患者使用较低的初始异丙酚输注剂量并利用理想体重。除了 ATLS 驱动的液体和血液制品复苏外，还可以使用推注剂量或连续输注血管加压药来缓解低血压。

右美托咪定是另一种常见的镇静剂，一种具有阿片类药物保留特性的 α-2 激动剂，是 ICU 镇静的首选药物。³⁵ 然而，右美托咪定在创伤患者插管后即刻不太理想，因为它的作用起效时间更长，并且不能为仍处于长效 NMBA 作用下的患者提供足够深的镇静水平。

丙泊酚和右美托咪定都与引起低血压和心动过缓有关。一项研究在创伤 ICU 中比较了异丙酚与标准剂量 （≤0.7 mcg/kg/hr） 和高剂量 （>0.7 mcg/kg/hr） 右美托咪定，发现高剂量右美托咪定输注与 ICU LOS 增加、低血压发生率增加以及镇痛药、镇静剂和抗精神病药的使用增加有关。^42、43 元特别是在 TBI 患者中，Pajoumand 及其同事表明，与右美托咪定-异丙酚或异丙酚单药治疗相比，接受右美托咪定单药治疗的患者在入院前两天的平均最大 ICP 更高，尽管在目标镇静水平的时间更长。⁴² 然而，最近的一项研究发现，与异丙酚相比，在 ICU 中长期使用右美托咪定的患者在目标镇静水平上花费的时间明显更长，尽管两组都在目标镇静水平上 >90% 的时间。⁴³ 异丙酚除了充分的镇痛外，在创伤患者治疗早期可能是一种更理想的镇静剂，尤其是那些需要 ICP 管理的患者。

对于低血压创伤患者，立即镇静的替代药物是咪达唑仑。咪达唑仑是一种短效苯二氮卓类药物，静脉注射在 3-5 分钟内起效，成人在 30-60 分钟达到峰值，儿科在 15-30 分钟内达到峰值。⁴⁴ 它具有相对中性的血流动力学效应。一种常见的策略是在创伤调查和影像学检查期间间歇性推注咪达唑仑，并在转移到 ICU 后过渡到首选的连续输注镇静剂。⁴⁵

RSI 预处理、诱导、麻痹和插管后镇静有许多药物选择。创伤患者的药物选择取决于目前的损伤、可用的病史、血流动力学特征和所需的策略。如果选择长效 NMBA 用于 RSI 且未逆转，则开始经验性镇静以避免麻痹意识很重要。

表 1. 紧急气管插管的适应症²

1 级

1. 1. 适用于具有以下特征的创伤患者：
      1. 气道阻塞
      2. 通气不足
      3. 尽管补充了 O₂，但仍持续低氧血症 （SaO2 </ 90%）
      4. 严重认知障碍 （GCS </8）
      5. 严重失血性休克
      6. 心搏骤停
   2. 适用于吸入烟雾且具有以下任何特征的患者：
      1. 气道阻塞
      2. 严重认知障碍 （GCS </8）
      3. 严重皮肤烧伤 （>/ 40%）
      4. 严重烧伤和/或烟雾吸入，预计需要延长转运至确定性治疗的时间，以及
      5. 即将发生的气道阻塞如下：
         1. 中度至重度面部烧伤
         2. 中度至重度口咽部烧伤，以及
         3. 内镜检查可见中度至重度气道损伤。

级别 2 - 无建议

3 级

1. 1. 具有以下任何特征的创伤患者可能需要插管：
      1. 面部或颈部损伤，可能引起气道阻塞。
      2. 中度认知障碍（GCS 评分 >9-12）。
      3. 药物药物难治的持续好斗性。
      4. 呼吸窘迫（无缺氧或通气不足）。

表 2. 用于治疗前、诱导、麻痹和插管后镇静的药物特性

图 1.诱导剂和麻痹剂的发作和持续时间。