Travma Hastalarında Hızlı Sekans Entübasyonu (RSI) Hava Yolu Yönetimi için Farmakoloji

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Laura Celmins. Burada, Chicago Üniversitesi Tıp Merkezi'nin acil servisinde klinik eczacıyım. Yaklaşık iki yıldır buradayım ve travma hastalarımız da dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere acil servise gelen tüm kritik hastalarımız için ekibin bir parçasıyım. Bu yüzden bugün sizlerle travma hastalarımız için hava yolu yönetimimizin bir parçası olarak RSI ilaçları hakkında da biraz konuşacağım.

2. BÖLÜM

Ekip, hastayı entübe etme kararını verdikten sonra, ister hastanın ağrı kontrolü için yaralanmasından kaynaklansın, ister zihinsel durumun değişmesinden kaynaklansın, içeri giriyorum ve harika RSI kitim hazır. Her şeyden önce, hastaların kendilerini değerlendirmek, herhangi bir belirgin kontrendikasyon aramak istiyoruz. Bazı ilaçlar için sahip olduğumuz kontrendikasyonlar hakkında konuşacağız. Hastanın büyüklüğüne bakacağız. Herhangi bir ipucumuz varsa - genellikle bir travma hastası üzerinde laboratuvarlarımız olmayacak - ancak bu hastanın karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu olabileceğinden şüphelenmek için herhangi bir nedenimiz var mı? Bu da hangi ilaçları kullanmayı seçtiğimize karar vermemize yardımcı olacaktır. İşimin bir kısmı, ilk entübasyon için ilaçları sağlamanın yanı sıra, uygun analjezik plana sahip olduğumuzdan emin olmak ve ardından entübasyon sonrası sedasyonu da yapmak, böylece bu hastaları görüntüleme ve ihtiyaç duyabilecekleri herhangi bir terapötik dahil olmak üzere tedavilerimize devam ederken rahat tutabilmektir. Hastayı entübe etmeye karar verdikten sonra - planımızı yaptık, malzemelerimizi hazırlamaya başladık, bilirsiniz, laringoskopu alıyorlar, başucunda da RT var - başlayacağım ve indüksiyon ajanımızın ne olacağını düşüneceğiz.

BÖLÜM 3

Bu nedenle, hastayı uygun şekilde sakinleştirmek için bir indüksiyon ajanı verilir, böylece daha sonra hastanın güvenli ve hızlı bir şekilde entübe edilmesini sağlayan felçli alabilirler. Acil serviste RSI hakkında konuştuğumuzda, bu hızlı sekans entübasyonudur, ameliyathanede yaptığımıza kıyasla oldukça hızlıdır. Ameliyathanede çok daha kontrollü bir ortam, daha fazla zamanımız var. Anestezistler, indüksiyon için gaz ajanları kullanma seçeneklerine sahiptir. Bu hızlı sekanslı entübasyon ile hastayı daha hızlı bir şekilde felç etmiş oluyoruz ve bu aynı zamanda ilk geçişli entübasyon şansımızı artırmak ve aynı zamanda mide bulantısı ve kusma gibi yan etkileri azaltabilmek için aspirasyona neden olabilir. Şimdi vereceğimiz ilk ilaç her zaman indüksiyon ajanı olacak, dediğim gibi, felçlileri vermemizi kolaylaştırmak için. Bu kurumda, ilk basamak ajanımız, bir nevi beygir gücümüz, etomidattır. Yani, etomidat bir GABAerjik ajandır. Bunun için dozunuz, ağırlığa dayalı bir dozda, 0.3 mg / kg'dır. Ancak ortalama yetişkin hastanız için 20 mg verme eğilimindeyiz. Genellikle 20 mg'lık bir şişede gelir. Ve bu bizim bir nevi beygir dozumuz olacak. Etomidat ile ilgili harika olan şey, hemodinamik olarak stabil olması, diğer bazı ajanlarımıza kıyasla çok az hipotansiyona neden olması ve inanılmaz derecede hızlı ve güvenilir bir şekilde çalışmasıdır. Bir dakika içinde bir başlangıç yapıyoruz ve bu tek dozdan yaklaşık 5-10 dakikalık bir süre alıyoruz. Sepsiste kullanımı için bazı tartışmalar var, ancak düzenli olarak travma hastalarında oldukça güvenilir bir şekilde kullanıyoruz. Bazen indüksiyon için kullandığımız başka bir ajan ketamin olacaktır. Yani ketamin tüm esnafların bir nevi krikosu, burada acil serviste birçok belirti var. RSI için kullandığımızda, 1-2 mg / kg'lık bir doz kullanma eğilimindeyiz. Bunu yavaş bir IV itme olarak vereceğiz, ki bu bazen stresli bir durumda yapmak zor olabilir. Ancak ketamin ve yan etkiler hakkında hatırlanması gereken şey, taşikardi ve hipertansiyona neden olabileceğidir, bu nedenle zaten taşikardik veya hipertansif olan bir hastanız varsa, bu bizim tercih ettiğimiz ilaç olmayabilir. Bu yüzden önce bu ajanları veriyoruz ve onlara felçli ajanımızı vermeden önce hastanın uygun şekilde yatıştırıldığından emin olmak için çalışma şansı vermek istiyoruz.

4. BÖLÜM

Felçlilerimize gelince, beygir gücümüz depolarize edici ajanımız süksinilkolindir. Bu yüzden süksinilkolin 1.0-1.5 mg / kg'da dozlanır, yine IV itme verilir. Bu yüzden yetişkin hastalarımızın çoğu için 100-120 mg doz aralığına düşecekler. Şimdi, süksinilkolinin kontrendikasyonlarına gelince, belki de bu ilacı alamayacak olan hastalar, bazı yapısal/fonksiyonel kas hastalıklarını düşünmek zorundayız çünkü bu depolarize edici bir ajandır, bu yüzden miyastenia gravis, kas distrofisi vb. varsa buna daha duyarlı olan hastalarınız var. Ayrıca endişeleniyoruz - kısa bir hiperkalemiye neden olabilir, bu nedenle potasyumda yaklaşık 0,5 mEq / L'lik bir artış görebilirsiniz. Bu, normal böbrek fonksiyonu olan bir hastada geçicidir, ancak bir böbrek hastanız gelirse ve diyaliz geçmişi hakkında hiçbir şey bilmiyorsak, laboratuvarlarımız yok, bunu saklamak ve farklı bir ajan vermek isteyebiliriz. Yani başlangıç 60 saniyeden azdır. Dediğim gibi, 1.0-1.5 mg / kg olarak dozluyoruz. Ve ayrıca yaklaşık 5-10 dakikalık felç geçiriyoruz. Tıpkı etomidatla aynı süre gibi ve bunu hatırlamak gerçekten önemlidir - felçliyken yeterince sedasyon uygulanan bir hastanız olduğundan emin olmak istersiniz. Şimdi, süksinilkolinin en iyi seçimimiz olmadığı bir hastamız varsa ve belki de diyaliz kateteri olduğunu görürsek, diyalizi kaçırdıklarına dair bir geçmişimiz varsa, farklı bir ajan kullanmak isteriz. Yani burada kullandığımız şey, depolarize olmayan ajanımız olarak roküronyumdur Buradaki doz 1.0-1.2 mg / kg olacaktır. Genellikle güzelsiniz - sadece 1 mg / kg ile gitmek için iyi bir yerdesiniz. Başlangıcınız da 60-90 saniye içinde olacak, ancak süreniz çok daha uzun olacak. Bu nedenle, verdiğiniz doza bağlı olarak 30-60 dakikalık bir felç süresine bakıyorsunuz ve hastanın altta yatan herhangi bir klirens sorunu varsa, daha uzun süre tutuyorlar. İşte tam da bu noktada devreye giriyor ve entübasyon sonrası sedasyon analjezimizin sedasyonumuzun ve felçli rejimimizin ne olduğuna göre düzenlenmesi çok önemli. Biz de ilaçları verdik. Biz, bilirsiniz, indüksiyon ajanımızı vereceğiz, felçlilerimizi vereceğiz.

5. BÖLÜM

Ekip aslında entübasyonu yaparken, ben arka planda olacağım, IV pompalarımız ve uygun ekipmanlarımız olduğundan emin olacağım. Genellikle yaptığımız şey analgo bazlı sedasyondur, bu nedenle genellikle bir fentanil damlası ile başlarız. Ama sonra yatıştırıcı bir ajan da isteyeceğiz, bu yüzden bu durumda propofol var. Yine, özellikle travma hastalarımızda dikkatli olmak istiyoruz - onları mutlaka hipotansif yapmak istemezsiniz. Ancak, entübasyon gerektirmeden önce zihinsel durumlarının ne olduğuna bağlı olarak, bu ilacı eklememiz gerekebilir.

Entübasyondan önce hipotansif hale gelen bir hastanız varsa, bizim için birkaç farklı seçeneğimiz var. Bazen itme doz presörleri kullanmayı severiz. Bu durumda, fenilefrin mevcuttur. Bu yüzden bunu gerçek entübasyondan önce, genellikle preoksijenasyon aşamasında yapardık. Ve bu, onlar için bir hava yolu sağlarken hastanın kan basıncını geçici olarak artırmamıza izin verecektir. İtme doz presörleriniz yoksa - sürekli infüzyon vazopresörlerine de sahip olacak kadar şanslıyız. Bu yüzden norepinefrin hazır, sürekli vazopresörlerimiz söz konusu olduğunda bu bizim iş gücümüz. Yani, size fentanili göstermek zorunda değilim, ama bu bizim analjezikler için bir nevi beygir gücümüz. İtme dozları için kullanabiliriz. Bunu sürekli bir infüzyon olarak da verebiliriz ve entübe edilmiş hastalarımızda bunu tercih ederiz, böylece sürekli olarak yeniden değerlendirirken, aynı zamanda Omnicell veya Pyxis'e gitmek ve hastalar için daha fazla ilaç almak zorunda kalmazsınız.