Farmacologia para o manejo das vias aéreas de intubação de sequência rápida (RSI) em pacientes com trauma

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Laura Celmins. Eu sou um farmacêutico clínico aqui no departamento de emergência do Centro Médico da Universidade de Chicago. Estou aqui há cerca de dois anos e faço parte da equipe de todos os nossos pacientes críticos que chegam ao departamento de emergência, incluindo, entre outros, nossos pacientes com trauma. Então, também falarei um pouco com vocês hoje sobre medicamentos para LER como parte de nosso gerenciamento das vias aéreas para nossos pacientes com trauma.

CAPÍTULO 2

Uma vez que a equipe tenha tomado a decisão de intubar o paciente, seja devido aos ferimentos do próprio paciente para controle da dor, ou devido ao estado mental alterado, eu entro e tenho meu fantástico kit de RSI pronto para ir. Então, antes de mais nada, queremos avaliar os próprios pacientes, procurar contra-indicações óbvias. Falaremos sobre as contraindicações que temos para certos medicamentos. Vamos olhar para o tamanho do paciente. Se tivermos alguma suspeita - não teremos laboratórios de volta geralmente em um paciente com trauma - mas temos algum motivo para suspeitar que esse paciente possa ter disfunção hepática ou renal? E isso nos ajudará a decidir quais medicamentos escolhemos usar. Parte do meu trabalho, além de fornecer os medicamentos para a intubação inicial em si, é garantir que tenhamos o plano analgésico apropriado e, em seguida, a sedação pós-intubação também, para que possamos manter esses pacientes confortáveis enquanto continuamos com nossos tratamentos, incluindo imagens e quaisquer terapêuticas que possam precisar. Então, uma vez que decidimos que vamos intubar o paciente - fizemos nosso plano, estamos começando a preparar nossos suprimentos, você sabe, eles estão recebendo o laringoscópio, temos RT à beira do leito também - vou começar e vamos considerar qual será o nosso agente de indução.

CAPÍTULO 3

Assim, um agente de indução é administrado para sedar o paciente adequadamente para que ele possa receber o paralítico que permite que o paciente seja intubado com segurança e rapidez. Quando falamos sobre LER no departamento de emergência, isso é intubação de sequência rápida, que é muito rápida em comparação com o que fazemos na sala de cirurgia. Na sala de cirurgia, temos - é um ambiente muito mais controlado, temos mais tempo. Os anestesiologistas têm a opção de usar agentes gasosos para indução. Então, ao fazer uma - com essa intubação de sequência rápida, temos o paciente [paralisado] mais rapidamente, e isso também é para melhorar nossa chance de intubação de primeira passagem, e também para que possamos ter efeitos colaterais reduzidos, como náuseas e vômitos, que podem causar aspiração no futuro. Agora, nosso primeiro medicamento que daremos sempre será o agente de indução, como eu disse, para facilitar a administração dos paralíticos. Nesta instituição, nosso agente de primeira linha, uma espécie de nosso burro de carga, é o etomidato. Portanto, o etomidato é um agente GABAérgico. Sua dose para isso, em uma dose baseada no peso, é de 0,3 mg / kg. Mas para o paciente adulto médio, tendemos a dar 20 mg. Ele vem em um frasco de 20 mg com frequência. E essa será a nossa dose de burro de carga. O que é ótimo sobre o etomidato é que ele é hemodinamicamente estável, causa muito pouca hipotensão em comparação com alguns de nossos outros agentes e funciona de forma incrivelmente rápida e confiável. Temos um início em um minuto e obtemos cerca de 5 a 10 minutos de duração dessa dose única. Há alguma controvérsia sobre seu uso na sepse, mas nós o usamos de forma bastante confiável em pacientes com trauma regularmente. Outro agente que às vezes usamos para indução seria a cetamina. Portanto, a cetamina é uma espécie de pau para toda obra, tem muitas indicações aqui no departamento de emergência. Quando o usamos para RSI, tendemos a usar uma dose de 1-2 mg / kg. Vamos dar isso como um empurrão intravenoso lento, o que pode ser difícil de fazer às vezes em uma situação estressante. Mas o que lembrar sobre a cetamina e os efeitos adversos é que ela pode causar taquicardia e hipertensão, portanto, se você tem um paciente que já é taquicárdico ou hipertenso, esse pode não ser o nosso medicamento de escolha. Portanto, damos a esses agentes primeiro e queremos dar a eles a chance de trabalhar para garantir que o paciente seja adequadamente sedado antes de administrarmos nosso agente paralítico.

CAPÍTULO 4

No que diz respeito aos nossos paralíticos, nosso burro de carga é nosso agente despolarizante, a succinilcolina. Então, succinilcolina nós dosamos em 1,0-1,5 mg / kg, novamente dado o impulso IV. Portanto, para muitos de nossos pacientes adultos, eles cairão na faixa de doses de 100-120 mg. Agora, no que diz respeito às contra-indicações à succinilcolina, pacientes que, você sabe, talvez não recebam esse medicamento, temos que pensar em algumas doenças musculares estruturais / funcionais porque é um agente despolarizante, então você tem pacientes que são mais sensíveis a ele se tiverem miastenia gravis, distrofia muscular, etc. Também nos preocupamos com - pode causar uma breve hipercalemia, então você pode ver um aumento no potássio de cerca de 0,5 mEq / L. Isso é transitório em um paciente com função renal normal, mas se você tiver um paciente renal e se não soubermos nada sobre seu histórico de diálise, não tivermos laboratórios de volta, podemos muito bem querer reter isso e dar um agente diferente. Portanto, o início é inferior a 60 segundos. Como eu disse, nós o dosamos em 1,0-1,5 mg / kg. E também temos cerca de 5 a 10 minutos de paralisia. Assim como a mesma duração do seu etomidato e isso é muito importante lembrar no futuro - que você quer ter certeza de que tem um paciente que está adequadamente sedado enquanto está paralisado. Agora, se temos um paciente que a succinilcolina não é nossa melhor escolha, e talvez vejamos que ele tem um cateter de diálise, temos um histórico de que ele perdeu a diálise, gostaríamos de usar um agente diferente. Então, o que usamos aqui é o rocurônio como nosso agente não despolarizante A dose aqui seria de 1,0-1,2 mg / kg. Você geralmente é bonita - em um bom lugar para ir apenas com 1 mg / kg. Seu início também será de 60 a 90 segundos, mas sua duração será muito mais longa. Portanto, você está olhando para uma duração de paralisia de 30 a 60 minutos, dependendo da dose que você deu, e se o paciente tiver algum problema de depuração subjacente, ele a manterá por mais tempo. E é aí que realmente entra, e é muito importante que nossa analgesia de sedação pós-intubação seja selecionada para qual foi nossa sedação e qual foi nosso regime paralítico. Então, demos os medicamentos. Nós vamos dar, você sabe, nosso agente de indução, dar nosso paralítico.

CAPÍTULO 5

Enquanto a equipe está realmente fazendo a intubação, estarei em segundo plano, certificando-me de que temos bombas intravenosas, o equipamento apropriado disponível. O que costumamos fazer é sedação à base de analgo, então muitas vezes começamos com um gotejamento de fentanil. Mas também queremos um agente sedativo, então, neste caso, temos propofol. Novamente, especialmente em nossos pacientes com trauma, queremos ter cuidado - você não quer necessariamente torná-los hipotensos. Mas, dependendo de qual era o estado mental deles antes de exigir a intubação, podemos precisar adicionar esse medicamento.

Se você tem um paciente que fica hipotenso antes da intubação, temos algumas opções diferentes disponíveis para nós. Às vezes, gostamos de usar pressores de dose. Neste caso, temos fenilefrina disponível. Portanto, faríamos isso antes da intubação real, geralmente durante a fase de pré-oxigenação. E isso nos permitirá aumentar transitoriamente a pressão arterial do paciente enquanto fornecemos uma via aérea para ele. Se você não tiver pressores de dose de pressão disponíveis - temos a sorte de ter vasopressores de infusão contínua também. Portanto, temos norepinefrina prontamente disponível, é uma espécie de nosso burro de carga no que diz respeito aos nossos vasopressores contínuos. Então, eu não tenho aqui para mostrar fentanil, mas esse é o nosso burro de carga para analgésicos. Podemos usá-lo para doses de pressão. Também podemos administrá-lo como uma infusão contínua, e preferimos isso em nossos pacientes que foram intubados para que, enquanto você está reavaliando continuamente, você também não precise ir ao Omnicell ou ao Pyxis e obter mais medicamentos para os pacientes.