外傷患者における迅速配列挿管(RSI)気道管理の薬理学

第1章

こんにちは、私の名前はローラ・セルミンズです。私はシカゴ大学医療センターの救急部門で臨床薬剤師をしています。私はここに約2年間勤めており、救急部門に来るすべての重症患者、トラウマ患者を含むチームの一員でした。それでは、今日は外傷患者の気道管理の一環としてRSI薬についても少しお話しします。

第2章

チームが患者を気管挿管する決定を下したら、それが患者自身の痛みのコントロールのためにあるいは精神状態の変化によるものであれ、私は素晴らしいRSIキットを用意して準備しています。まずは患者自身を評価し、明らかな禁忌がないか確認します。特定の薬に対する禁忌について話します。患者の体格を見ます。もし何か手がかりがあれば――通常、外傷患者の検査結果は出ませんが――この患者に肝機能障害や腎機能障害がある可能性を疑う理由はありますか?それがどの薬を使うか決める助けになります。私の仕事の一部は、初期挿管のための薬剤の提供に加え、適切な鎮痛プランや挿管後の鎮静も確保し、画像検査や必要な治療を続ける間、患者さんが快適に過ごせるようにすることです。ですので、患者を挿管することを決めたら、計画が立てられ、準備を始めています。喉頭鏡も用意し、呼吸療法士もベッドサイドにいます。私が始めて、誘発剤について考えます。

第3章

そのため、患者を適切に鎮静させるために誘導剤が投与され、その後安全かつ迅速に挿管できる麻痺剤を受け取ります。救急部門でのRSIについて話すと、それは迅速なシーケンス挿管で、手術室で行うものと比べるとかなり速いです。手術室では、より管理された環境で、時間も多くあります。麻酔科医は誘導時にガス剤を使う選択肢があります。この急速シーケンス挿管を行うことで、患者をより早く麻痺させ、初回挿管の可能性を高めるとともに、吐き気や嘔吐などの副作用を減らし、誤嚥の原因となる可能性も減らせます。最初に投与する薬は、先ほど言ったように麻痺剤投与を助けるための誘導薬です。この施設では、私たちの第一手エージェントであり、いわば働き手のような存在がエトミデートです。つまり、エトミダトはGABA作動性薬剤です。その用量は体重ベースの量で0.3 mg/kgです。しかし、一般的な成人患者には20mgを投与する傾向があります。20mgのバイアルでよく入っています。それが私たちの主力量になるでしょう。エトミデートの素晴らしい点は、血行動態が安定し、他の薬剤に比べて低血圧がほとんど起こらず、しかも非常に速く確実に作用することです。1分以内に発症し、その1回の服用で約5〜10分の持続時間を得られます。敗血症での使用については議論がありますが、私たちは外傷患者に対して定期的にかなり確実に使用されています。誘発時に時々使うもう一つの薬剤はケタミンです。ケタミンはまさに万能型で、救急部門で多くの適応症が見られます。RSI治療で使うときは、1〜2 mg/kgの用量を使う傾向があります。これはゆっくりとIVプッシュとして投与しますが、ストレスの多い状況では難しいこともあります。しかし、ケタミンと副作用について覚えておくべきことは、頻脈や高血圧を引き起こす可能性があるということです。ですので、すでに頻脈や高血圧の患者さんがいる場合は、その薬を選んでいないかもしれません。そのため、まずその薬剤を投与し、麻痺剤を投与する前に患者が適切に鎮静されていることを確認するために効果を持たせたいと考えています。

第4章

麻痺剤としては、主力は脱分極剤であるスクシニルコリンです。なので、スクシニルコリンを1.0〜1.5 mg/kgで投与し、再びIVプッシュを投与します。そのため、多くの成人患者は100〜120mgの範囲に入ります。さて、スクシニルコリンの禁忌についてですが、この薬をもらえないかもしれない患者さんには、構造的・機能的な筋肉疾患についても考慮しなければなりません。なぜなら、これは脱分極剤だからです。重症筋無力症や筋ジストロフィーなどの患者さんはより敏感になることがあります。また、短時間の高カリウム血症を引き起こすこともあり、カリウムが約0.5 mEq/L増加することがあります。腎機能が正常な患者では一時的な症状ですが、腎臓患者が来院して透析歴がわからず、検査結果もなければ、別の薬剤を投与しないようにする可能性もあります。つまり、発症は60秒未満です。繰り返しますが、1.0〜1.5 mg/kgで投与しています。そして、5〜10分ほどの麻痺も経験します。エトミダテと同じ期間で、後で覚えておくことが非常に重要です。麻痺中は適切に鎮静されている患者さんがいることを確実にしたいということです。もしスクシニルコリンが最適でない場合、透析カテーテルを使っている患者がいて、透析を欠席した経歴がある場合、別の薬剤を使いたいと思います。ここで使っているのは非脱分極剤としてロクロニウムです。ここでの用量は1.0〜1.2 mg/kgです。普段はかなり良い状態で、1 mg/kgで済ませても良い状態です。発症時間も60〜90秒程度ですが、持続時間はずっと長くなります。つまり、投与した用量によっては麻痺の持続時間が30〜60分で、患者にクリアランスの問題があれば、より長く保持されます。ここで重要なのは、挿管後の鎮静痛と麻痺のレジメンに合わせて厳選されることです。だから薬を投与しました。誘導剤を投与して、麻痺剤を投与します。

第5章

実際に挿管を行う間、私は背景で点滴ポンプや適切な機器が整っているか確認します。通常はアナルゴベースの鎮静を行うので、まずはフェンタニル点滴から始めます。しかし、その場合は鎮静剤も必要になるので、この場合はプロポフォールがあります。特に外傷患者には注意が必要です。必ずしも低血圧にしたくはないのです。ただし、挿管が必要な前の精神状態によっては、その薬を追加する必要があるかもしれません。

挿管前に低血圧になる患者さんがいる場合は、いくつかの選択肢をご用意しています。時にはプッシュドーズプレッサーを使うこともあります。この場合、フェニレフリンが利用可能です。そのため、通常は挿管の前、前酸素注入の段階でこれを行っていました。これにより、気道を設ける間に一時的に患者の血圧を上げることができます。もしプッシュドーズ圧迫剤がない場合は、幸運にも連続点滴型の補強剤もご用意しています。ノルエピネフリンはすぐに入手可能です。これは私たちの持続的な血管抑制剤としての役割の一つです。ここでフェンタニルをお見せすることはありませんが、これは私たちの鎮痛剤の主力製品です。押し込み用に使える。また、連続点滴方式で行うこともでき、挿管された患者さんにはこの方法を好んで利用しています。これにより、継続的に再評価しながらも、オムニセルやピクシスに行って追加の薬を投与する必要がなくなります。