आघात रोगियों में रैपिड अनुक्रम इंटुबैषेण (RSI) वायुमार्ग प्रबंधन के लिए फार्माकोलॉजी

अध्याय 1

नमस्ते, मेरा नाम लौरा Celmins है. मैं शिकागो मेडिकल सेंटर विश्वविद्यालय में आपातकालीन विभाग में यहां एक नैदानिक फार्मासिस्ट हूं। मैं यहां लगभग दो साल से हूं, और मैं अपने सभी महत्वपूर्ण रोगियों के लिए टीम का हिस्सा रहा हूं जो आपातकालीन विभाग में आते हैं, जिसमें हमारे आघात रोगियों तक सीमित नहीं है। तो मैं भी आप लोगों से थोड़ा सा आज हमारे आघात रोगियों के लिए हमारे वायुमार्ग प्रबंधन के हिस्से के रूप में आरएसआई दवाओं के बारे में बात करेंगे.

अध्याय 2

एक बार जब टीम ने निर्णय लिया है कि वे रोगी को इंटुबैट करने जा रहे हैं, चाहे वह दर्द नियंत्रण के लिए रोगी की चोटों के कारण हो, या परिवर्तित मानसिक स्थिति के कारण, मैं अंदर आता हूं और मेरे पास जाने के लिए तैयार मेरी शानदार आरएसआई किट है। तो पहली चीजें पहले, हम रोगियों का खुद का आकलन करना चाहते हैं, किसी भी स्पष्ट contraindications की तलाश करें। हम उन मतभेदों के बारे में बात करेंगे जो हमारे पास कुछ दवाओं के लिए हैं। हम रोगी के आकार को देखने जा रहे हैं। यदि हमारे पास कोई स्याही है - तो हमारे पास आमतौर पर आघात रोगी पर प्रयोगशालाएं वापस नहीं होंगी - लेकिन क्या हमारे पास इस रोगी पर संदेह करने का कोई कारण है कि इस रोगी को यकृत या गुर्दे की शिथिलता हो सकती है? और यह हमें यह तय करने में मदद करेगा कि हम किन दवाओं का उपयोग करना चुनते हैं। मेरी नौकरी का हिस्सा, साथ ही साथ प्रारंभिक इंटुबैषेण के लिए दवाएं प्रदान करना यह सुनिश्चित कर रहा है कि हमारे पास उचित एनाल्जेसिक योजना है, और फिर पोस्टइंटुबैशन बेहोश करने की क्रिया भी ताकि हम इन रोगियों को सहज रख सकें, जबकि हम इमेजिंग और किसी भी चिकित्सीय सहित हमारे उपचार के साथ जारी रख सकें। तो एक बार जब हमने फैसला किया है कि हम रोगी को इंटुबैट करने जा रहे हैं - हमने अपनी योजना बनाई है, हम अपनी आपूर्ति तैयार करना शुरू कर रहे हैं, आप जानते हैं, वे लैरिंगोस्कोप प्राप्त कर रहे हैं, हमारे पास बेडसाइड पर भी आरटी है।

अध्याय 3

मैं शुरू करूंगा और हम विचार करेंगे कि हमारा प्रेरण एजेंट क्या होने जा रहा है। इसलिए रोगी को उचित रूप से बेहोश करने के लिए एक प्रेरण एजेंट दिया जाता है ताकि वे तब लकवाग्रस्त प्राप्त कर सकें जो रोगी को सुरक्षित और जल्दी से intubated होने की अनुमति देता है। जब हम आपातकालीन विभाग में आरएसआई के बारे में बात करते हैं, तो यह तेजी से अनुक्रम इंटुबैषेण है, जो कि ऑपरेटिंग रूम में हम जो करते हैं उसकी तुलना में बहुत तेज है। ऑपरेटिंग रूम में, हमारे पास है - यह एक बहुत अधिक नियंत्रित वातावरण है, हमारे पास अधिक समय है। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के पास प्रेरण के लिए गैस एजेंटों का उपयोग करने के विकल्प हैं। तो एक करके - इस तेजी से अनुक्रम इंटुबैषेण के साथ, हमने रोगी को अधिक तेज़ी से बेहोश कर दिया है, और यह भी पहले-पास इंटुबैषेण की हमारी संभावना में सुधार करने के लिए है, और यह भी कि हम मतली और उल्टी जैसे दुष्प्रभावों को कम कर सकते हैं जो लाइन के नीचे आकांक्षा का कारण बन सकते हैं। अब हमारी पहली दवा जो हम देंगे वह हमेशा प्रेरण एजेंट होगी, जैसा कि मैंने कहा, हमें लकवाग्रस्त देने की सुविधा के लिए। इस संस्था में, हमारे पहली पंक्ति के एजेंट, हमारे workhorse की तरह, etomidate है। तो, etomidate एक GABaergic एजेंट है। इसके लिए आपकी खुराक, वजन-आधारित खुराक पर, 0.3 मिलीग्राम / किलोग्राम है। लेकिन आपके औसत वयस्क रोगी के लिए, हम 20 मिलीग्राम देते हैं। यह अक्सर 20-मिलीग्राम की शीशी में आता है। और यह हमारे वर्कहॉर्स खुराक की तरह होने जा रहा है। Etomidate के बारे में बहुत अच्छा क्या है यह हेमोडायनामिक रूप से स्थिर है, हमारे कुछ अन्य एजेंटों की तुलना में बहुत कम हाइपोटेंशन का कारण बनता है, और यह अविश्वसनीय रूप से जल्दी और मज़बूती से काम करता है। हमारे पास एक मिनट के भीतर एक शुरुआत है, और हमें उस एकल खुराक से लगभग 5-10 मिनट की अवधि मिलती है। सेप्सिस में इसके उपयोग के लिए कुछ विवाद है, लेकिन हम नियमित रूप से आघात रोगियों में इसका उपयोग बहुत मज़बूती से करते हैं। एक और एजेंट जिसे हम कभी-कभी प्रेरण के लिए उपयोग करते हैं, वह केटामाइन होगा। तो केटामाइन सभी ट्रेडों के जैक की तरह है, इसे आपातकालीन विभाग में यहां बहुत सारे संकेत मिले हैं। जब हम इसे आरएसआई के लिए उपयोग कर रहे हैं, तो हम 1-2 मिलीग्राम / किलोग्राम की खुराक का उपयोग करते हैं। हम इसे धीमी गति से IV पुश के रूप में देने जा रहे हैं, जो कभी-कभी तनावपूर्ण स्थिति में करना मुश्किल हो सकता है। लेकिन केटामाइन और प्रतिकूल प्रभावों के बारे में क्या याद रखना है कि यह टैचीकार्डिया और उच्च रक्तचाप का कारण बन सकता है, इसलिए यदि आपके पास एक रोगी है जो पहले से ही टैचीकार्डियक या उच्च रक्तचाप से ग्रस्त है, तो यह हमारी पसंद की दवा नहीं हो सकती है। इसलिए हम उन एजेंटों को पहले देते हैं, और हम उन्हें यह सुनिश्चित करने के लिए काम करने का मौका देना चाहते हैं कि रोगी को हमारे लकवाग्रस्त एजेंट देने से पहले उचित रूप से बेहोश किया जाता है।

अध्याय 4

जहां तक हमारे पक्षाघात के रूप में, हमारे workhorse हमारे depolarizing एजेंट, succinylcholine है. तो succinylcholine हम 1.0-1.5 मिलीग्राम / किग्रा पर खुराक, फिर से चतुर्थ धक्का दिया. तो हमारे कई वयस्क रोगियों के लिए, वे 100-120 मिलीग्राम खुराक सीमा में गिरने जा रहे हैं। अब जहां तक succinylcholine के लिए contraindications के रूप में, रोगियों, आप जानते हैं, शायद इस दवा को नहीं मिलेगा, हमें कुछ संरचनात्मक / कार्यात्मक मांसपेशियों की बीमारियों के बारे में सोचना होगा क्योंकि यह एक विध्रुवीकरण एजेंट है, इसलिए आपके पास ऐसे रोगी हैं जो इसके प्रति अधिक संवेदनशील हैं यदि उनके पास मायस्थेनिया ग्रेविस, मांसपेशियों की डिस्ट्रॉफी, आदि हैं। हम इसके बारे में भी चिंता करते हैं - यह एक संक्षिप्त हाइपरकेलेमिया का कारण बन सकता है, इसलिए आप पोटेशियम में लगभग 0.5 mEq / L की वृद्धि देख सकते हैं। यह सामान्य गुर्दे के कार्य वाले रोगी में क्षणिक है, लेकिन यदि आपके पास एक गुर्दे का रोगी है, और यदि हम उनके डायलिसिस इतिहास के बारे में कुछ भी नहीं जानते हैं, तो हमारे पास प्रयोगशालाएं वापस नहीं हैं, तो हम इसे बहुत अच्छी तरह से रोकना चाहते हैं और एक अलग एजेंट दे सकते हैं। तो शुरुआत 60 सेकंड से भी कम है। जैसा कि मैंने कहा, हम इसे 1.0-1.5 मिलीग्राम / किग्रा पर खुराक देते हैं। और हमें लगभग 5-10 मिनट का पक्षाघात भी मिलता है। बस अपने etomidate के रूप में एक ही अवधि की तरह और यह वास्तव में लाइन नीचे याद रखने के लिए महत्वपूर्ण है - कि आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आपके पास एक रोगी है जो पर्याप्त रूप से बेहोश है, जबकि वे लकवाग्रस्त हैं। अब अगर हमारे पास एक रोगी है जो succinylcholine हमारा सबसे अच्छा विकल्प नहीं है, और शायद हम देखते हैं कि उनके पास एक डायलिसिस कैथेटर है, तो हमारे पास एक इतिहास है कि उन्होंने डायलिसिस को याद किया है, तो हम एक अलग एजेंट का उपयोग करना चाहते हैं। तो हम यहां जो उपयोग करते हैं वह हमारे गैर-विध्रुवीकरण एजेंट के रूप में रोक्यूरोनियम है यहां खुराक 1.0-1.2 मिलीग्राम / किलोग्राम होगी। आप आमतौर पर सुंदर होते हैं - सिर्फ 1 मिलीग्राम / किलोग्राम के साथ जाने के लिए एक अच्छी जगह में। आपकी शुरुआत भी 60-90 सेकंड में होने वाली है, लेकिन आपकी अवधि बहुत लंबी होने जा रही है। तो आपके द्वारा दी गई खुराक के आधार पर 30-60 मिनट के पक्षाघात की अवधि को देखते हुए, और यदि रोगी को कोई अंतर्निहित निकासी समस्या है, तो वे इसे लंबे समय तक पकड़ते हैं। और यही वह जगह है जहां यह वास्तव में आता है, और यह बहुत महत्वपूर्ण है कि हमारे पोस्टइंटुबैशन बेहोश करने की क्रिया एनाल्जेसिया को हमारे बेहोश करने की क्रिया के लिए क्यूरेट किया जाता है और हमारे पक्षाघात आहार क्या था। इसलिए हमने दवाएं दी हैं। हम देने जा रहे हैं, आप जानते हैं, हमारे प्रेरण एजेंट, हमारे लकवाग्रस्त दे।

अध्याय 5

जबकि टीम वास्तव में इंटुबैषेण कर रही है, मैं पृष्ठभूमि पर होने जा रहा हूं, यह सुनिश्चित करने के लिए कि हमारे पास आईवी पंप हैं, उपयुक्त उपकरण उपलब्ध हैं। हम आमतौर पर जो करते हैं वह एनाल्गो-आधारित बेहोश करने की क्रिया है, इसलिए हम अक्सर एक fentanyl ड्रिप के साथ शुरू करेंगे। लेकिन फिर हम एक शामक एजेंट भी चाहते हैं, इसलिए इस मामले में हमारे पास प्रोपोफोल है। फिर से, विशेष रूप से हमारे आघात रोगियों में, हम सावधान रहना चाहते हैं - आप जरूरी नहीं कि उन्हें हाइपोटेंशन बनाना चाहते हैं। लेकिन, इंटुबैषेण की आवश्यकता से पहले उनकी मानसिक स्थिति क्या थी, इसके आधार पर, हमें उस दवा को जोड़ने की आवश्यकता हो सकती है।

यदि आपके पास एक रोगी है जो इंटुबैषेण से पहले हाइपोटेंशन हो जाता है, तो हमारे पास हमारे लिए कुछ अलग-अलग विकल्प उपलब्ध हैं। कभी-कभी हम पुश-खुराक प्रेसर्स का उपयोग करना पसंद करते हैं। इस मामले में हमारे पास फेनिलफ्रिन उपलब्ध है। तो हम वास्तविक इंटुबैषेण से पहले ऐसा करेंगे, आमतौर पर प्रीऑक्सीजनेशन चरण के दौरान। और यह हमें रोगी के रक्तचाप को क्षणिक रूप से बढ़ाने की अनुमति देगा, जबकि हम उनके लिए एक वायुमार्ग प्रदान कर रहे हैं। यदि आपके पास पुश-खुराक प्रेसर उपलब्ध नहीं हैं - तो हम निरंतर जलसेक वासोप्रेसर्स के साथ-साथ भाग्यशाली हैं। तो हमारे पास नॉरपेनेफ्रिन आसानी से उपलब्ध है, यह हमारे वर्कहॉर्स की तरह है जहां तक हमारे निरंतर वैसोप्रेसर्स जाते हैं। तो, मैं यहाँ आप fentanyl दिखाने के लिए नहीं है, लेकिन यह एनाल्जेसिक के लिए हमारे workhorse की तरह है. हम इसे पुश-खुराक के लिए उपयोग कर सकते हैं। हम इसे एक निरंतर जलसेक के रूप में भी दे सकते हैं, और हम पसंद करते हैं कि हमारे रोगियों में जिन्हें इंटूबेट किया गया है ताकि जब आप लगातार पुनर्मूल्यांकन कर रहे हों, तो आपको Omnicell या Pyxis में भी नहीं जाना पड़ रहा है और रोगियों के लिए अधिक दवा प्राप्त करें।