आघात रोगियों में रैपिड अनुक्रम इंटुबैषेण (RSI) वायुमार्ग प्रबंधन के लिए फार्माकोलॉजी

अध्याय 1

हैलो, मेरा नाम लौरा Celmins है. मैं शिकागो मेडिकल सेंटर विश्वविद्यालय में आपातकालीन विभाग में एक नैदानिक फार्मासिस्ट हूं। मैं यहां लगभग दो साल से हूं, और मैं अपने सभी गंभीर रोगियों के लिए टीम का हिस्सा रहा हूं जो आपातकालीन विभाग में आते हैं, जिनमें हमारे आघात रोगियों तक सीमित नहीं है। इसलिए मैं आज आप लोगों से हमारे आघात रोगियों के लिए हमारे वायुमार्ग प्रबंधन के हिस्से के रूप में आरएसआई दवाओं के बारे में थोड़ी बात करूंगा।

अध्याय 2

एक बार जब टीम ने यह निर्णय ले लिया है कि वे रोगी को इंटुबैट करने जा रहे हैं, चाहे वह दर्द नियंत्रण के लिए रोगी की चोटों के कारण हो, या बदली हुई मानसिक स्थिति के कारण, मैं अंदर आता हूं और मेरे पास मेरी शानदार आरएसआई किट तैयार है। तो सबसे पहले चीज़ें, हम स्वयं रोगियों का आकलन करना चाहते हैं, किसी भी स्पष्ट मतभेद की तलाश करें। हम कुछ दवाओं के लिए हमारे पास मौजूद मतभेदों के बारे में बात करेंगे। हम रोगी के आकार को देखने जा रहे हैं। अगर हमारे पास कोई आभास है - हमारे पास आमतौर पर आघात रोगी पर प्रयोगशालाएं नहीं होंगी - लेकिन क्या हमारे पास संदेह करने का कोई कारण है कि इस रोगी को यकृत या गुर्दे की शिथिलता हो सकती है? और इससे हमें यह तय करने में मदद मिलेगी कि हम किन दवाओं का उपयोग करना चुनते हैं। मेरी नौकरी का एक हिस्सा, साथ ही प्रारंभिक इंटुबैषेण के लिए दवाएं प्रदान करना यह सुनिश्चित कर रहा है कि हमारे पास उपयुक्त एनाल्जेसिक योजना है, और फिर पोस्ट-इंटुबैषेण बेहोश करने की क्रिया भी है ताकि हम इन रोगियों को आरामदायक रख सकें, जबकि हम अपने उपचार जारी रखते हैं इमेजिंग और किसी भी चिकित्सीय की आवश्यकता हो सकती है। इसलिए एक बार जब हमने तय कर लिया कि हम रोगी को इंटुबैट करने जा रहे हैं - हमने अपनी योजना बना ली है, हम अपनी आपूर्ति तैयार करना शुरू कर रहे हैं, आप जानते हैं, उन्हें लैरींगोस्कोप मिल रहा है, हमारे पास बेडसाइड पर आरटी भी है - मैं शुरू करूंगा और हम विचार करेंगे कि हमारा इंडक्शन एजेंट क्या होगा।

अध्याय 3

इसलिए रोगी को उचित रूप से बेहोश करने के लिए एक प्रेरण एजेंट दिया जाता है ताकि वे तब लकवाग्रस्त प्राप्त कर सकें जो रोगी को सुरक्षित और जल्दी से इंटुबैट करने की अनुमति देता है। जब हम आपातकालीन विभाग में आरएसआई के बारे में बात करते हैं, तो यह तेजी से अनुक्रम इंटुबैषेण है, जो ऑपरेटिंग रूम में हम जो करते हैं उसकी तुलना में बहुत तेज़ है। ऑपरेटिंग रूम में, हमारे पास है - यह बहुत अधिक नियंत्रित वातावरण है, हमारे पास अधिक समय है। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के पास प्रेरण के लिए गैस एजेंटों का उपयोग करने के विकल्प हैं। तो एक करने से - इस तेजी से अनुक्रम इंटुबैषेण के साथ, हमारे पास रोगी [लकवाग्रस्त] अधिक तेज़ी से होता है, और यह भी कि पहले-पास इंटुबैषेण की हमारी संभावना में सुधार करने के लिए भी है, और इसलिए भी कि हम मतली और उल्टी जैसे दुष्प्रभावों को कम कर सकते हैं जो लाइन के नीचे आकांक्षा पैदा कर सकते हैं। अब हमारी पहली दवा जो हम देंगे, वह हमेशा इंडक्शन एजेंट होगी, जैसा कि मैंने कहा, हमें लकवाग्रस्त देने की सुविधा के लिए। इस संस्थान में, हमारी पहली पंक्ति का एजेंट, हमारे वर्कहॉर्स की तरह, एटोमिडेट है। तो, etomidate एक GABAergic एजेंट है. उसके लिए आपकी खुराक, वजन-आधारित खुराक पर, 0.3 मिलीग्राम / किग्रा है। लेकिन आपके औसत वयस्क रोगी के लिए, हम 20 मिलीग्राम देते हैं। यह अक्सर 20 मिलीग्राम की शीशी में आता है। और यह हमारे वर्कहॉर्स खुराक की तरह होने जा रहा है। एटोमिडेट के बारे में बहुत अच्छी बात यह है कि यह हेमोडायनामिक रूप से स्थिर है, हमारे कुछ अन्य एजेंटों की तुलना में बहुत कम हाइपोटेंशन का कारण बनता है, और यह अविश्वसनीय रूप से जल्दी और मज़बूती से काम करता है। हमारे पास एक मिनट के भीतर एक शुरुआत होती है, और हमें उस एकल खुराक से लगभग 5-10 मिनट की अवधि मिलती है। सेप्सिस में इसके उपयोग के लिए कुछ विवाद है, लेकिन हम नियमित रूप से आघात के रोगियों में इसका उपयोग करते हैं। एक अन्य एजेंट जिसे हम कभी-कभी प्रेरण के लिए उपयोग करते हैं वह केटामाइन होगा। तो केटामाइन सभी ट्रेडों का जैक है, इसे आपातकालीन विभाग में बहुत सारे संकेत मिले हैं। जब हम इसे आरएसआई के लिए उपयोग कर रहे होते हैं, तो हम 1-2 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक का उपयोग करते हैं। हम इसे धीमी IV पुश के रूप में देने जा रहे हैं, जो कभी-कभी तनावपूर्ण स्थिति में करना कठिन हो सकता है। लेकिन केटामाइन और प्रतिकूल प्रभावों के बारे में याद रखने वाली बात यह है कि यह टैचीकार्डिया और उच्च रक्तचाप का कारण बन सकता है, इसलिए यदि आपके पास एक रोगी है जो पहले से ही टैचीकार्डिक या उच्च रक्तचाप से ग्रस्त है, तो यह हमारी पसंद की दवा नहीं हो सकती है। इसलिए हम उन एजेंटों को पहले देते हैं, और हम उन्हें यह सुनिश्चित करने के लिए काम करने का मौका देना चाहते हैं कि हमारे लकवाग्रस्त एजेंट को देने से पहले रोगी को उचित रूप से बेहोश किया जाए।

अध्याय 4

जहां तक हमारे लकवाग्रस्त हैं, हमारा वर्कहॉर्स हमारा विध्रुवण एजेंट, सक्सिनिलकोलाइन है। तो succinylcholine हम 1.0-1.5 मिलीग्राम / किग्रा पर खुराक देते हैं, फिर से IV धक्का दिया जाता है। तो हमारे कई वयस्क रोगियों के लिए, वे 100-120 मिलीग्राम खुराक सीमा में आने वाले हैं। अब जहां तक सक्सिनिलकोलाइन के लिए मतभेद हैं, जिन रोगियों को, आप जानते हैं, शायद यह दवा नहीं मिलेगी, हमें कुछ संरचनात्मक / कार्यात्मक मांसपेशियों की बीमारियों के बारे में सोचना होगा क्योंकि यह एक विध्रुवण एजेंट है, इसलिए आपके पास ऐसे रोगी हैं जो इसके प्रति अधिक संवेदनशील हैं यदि उनके पास मायस्थेनिया ग्रेविस, मांसपेशियों की डिस्ट्रोफी, आदि है। हम इस बारे में भी चिंता करते हैं - यह एक संक्षिप्त हाइपरकेलेमिया का कारण बन सकता है, इसलिए आप लगभग 0.5 mEq / L के पोटेशियम में वृद्धि देख सकते हैं। यह सामान्य किडनी फ़ंक्शन वाले रोगी में क्षणिक है, लेकिन यदि आपके पास एक गुर्दे का रोगी आता है, और यदि हम उनके डायलिसिस इतिहास के बारे में कुछ भी नहीं जानते हैं, तो हमारे पास प्रयोगशालाएं वापस नहीं हैं, हम बहुत अच्छी तरह से इसे रोकना चाहते हैं और एक अलग एजेंट दे सकते हैं। तो शुरुआत 60 सेकंड से कम है। जैसा कि मैंने कहा, हम इसे 1.0-1.5 मिलीग्राम / और हमें लगभग 5-10 मिनट का पक्षाघात भी होता है। बस आपके एटोमिडेट के समान अवधि की तरह और लाइन को याद रखना वास्तव में महत्वपूर्ण है - कि आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आपके पास एक रोगी है जो लकवाग्रस्त होने पर पर्याप्त रूप से बेहोश है। अब अगर हमारे पास एक मरीज है जो succinylcholine हमारी सबसे अच्छी पसंद नहीं है, और शायद हम देखते हैं कि उनके पास डायलिसिस कैथेटर है, तो हमारे पास एक इतिहास है कि वे डायलिसिस से चूक गए हैं, हम एक अलग एजेंट का उपयोग करना चाहेंगे। तो हम यहां जो उपयोग करते हैं वह हमारे गैर-विध्रुवण एजेंट के रूप में रोकुरोनियम है यहां खुराक 1.0-1.2 मिलीग्राम / आप आमतौर पर सुंदर होते हैं - केवल 1 मिलीग्राम / किग्रा के साथ जाने के लिए एक अच्छी जगह पर। आपकी शुरुआत भी 60-90 सेकंड में होने वाली है, लेकिन आपकी अवधि बहुत लंबी होने वाली है। तो आपके द्वारा दी गई खुराक के आधार पर 30-60 मिनट के पक्षाघात की अवधि को देखते हुए, और यदि रोगी के पास कोई अंतर्निहित निकासी समस्या है, तो वे इसे लंबे समय तक पकड़ते हैं। और यही वह जगह है जहां यह वास्तव में आता है, और यह बहुत महत्वपूर्ण है कि हमारे पोस्ट-इंटुबैषेण बेहोश करने की क्रिया एनाल्जेसिया को हमारे बेहोश करने की क्रिया और हमारे लकवाग्रस्त आहार के बारे में क्यूरेट किया जाता है। इसलिए हमने दवाएं दी हैं। हम देने जा रहे हैं, आप जानते हैं, हमारा प्रेरण एजेंट, हमारा लकवाग्रस्त दें।

अध्याय 5

जबकि टीम वास्तव में इंटुबैषेण कर रही है, मैं पृष्ठभूमि पर होने जा रहा हूं, यह सुनिश्चित कर रहा हूं कि हमारे पास IV पंप हैं, उपयुक्त उपकरण उपलब्ध हैं। हम आमतौर पर जो करते हैं वह एनाल्गो-आधारित बेहोश करने की क्रिया है, इसलिए हम अक्सर फेंटेनाइल ड्रिप से शुरू करेंगे। लेकिन फिर हम एक शामक एजेंट भी चाहते हैं, इसलिए इस मामले में हमारे पास प्रोपोफोल है। फिर, विशेष रूप से हमारे आघात रोगियों में, हम सावधान रहना चाहते हैं - आप जरूरी नहीं कि उन्हें काल्पनिक बनाना चाहते हैं। लेकिन, इंटुबैषेण की आवश्यकता से पहले उनकी मानसिक स्थिति क्या थी, इसके आधार पर, हमें उस दवा को जोड़ने की आवश्यकता हो सकती है।

यदि आपके पास एक रोगी है जो इंटुबैषेण से पहले हाइपोटेंशन हो जाता है, तो हमारे पास हमारे लिए कुछ अलग विकल्प उपलब्ध हैं। कभी-कभी हम पुश-डोज प्रेसर्स का उपयोग करना पसंद करते हैं। इस मामले में, हमारे पास फिनाइलफ्राइन उपलब्ध है। इसलिए हम वास्तविक इंटुबैषेण से पहले ऐसा करेंगे, आमतौर पर प्रीऑक्सीजनेशन चरण के दौरान। और यह हमें रोगी के रक्तचाप को क्षणिक रूप से बढ़ाने की अनुमति देगा, जबकि हम उनके लिए एक वायुमार्ग प्रदान कर रहे हैं। यदि आपके पास पुश-डोज़ प्रेसर्स उपलब्ध नहीं हैं - तो हम भाग्यशाली हैं कि हमारे पास निरंतर जलसेक वैसोप्रेसर्स भी हैं। इसलिए हमारे पास नॉरपेनेफ्रिन आसानी से उपलब्ध है, यह हमारे वर्कहॉर्स की तरह है जहां तक हमारे निरंतर वैसोप्रेसर्स जाते हैं। इसलिए, मेरे पास आपको फेंटेनाइल दिखाने के लिए यहां नहीं है, लेकिन यह एनाल्जेसिक के लिए हमारे वर्कहॉर्स की तरह है। हम इसे पुश-डोज के लिए इस्तेमाल कर सकते हैं। हम इसे एक निरंतर जलसेक के रूप में भी दे सकते हैं, और हम पसंद करते हैं कि हमारे रोगियों में जिन्हें इंटुबैट किया गया है ताकि जब आप लगातार पुनर्मूल्यांकन कर रहे हों, तो आपको ओमनीसेल या पिक्सिस में भी नहीं जाना पड़े और रोगियों के लिए अधिक दवा प्राप्त करें।