Pharmacologie pour la gestion des voies respiratoires par intubation rapide (IRS) chez les patients traumatisés

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Laura Celmins. Je suis pharmacienne clinicienne au service des urgences du centre médical de l’Université de Chicago. Je suis ici depuis environ deux ans et je fais partie de l’équipe de tous nos patients critiques qui se présentent au service des urgences, y compris, mais sans s’y limiter, nos patients traumatisés. Je vais donc aussi vous parler un peu aujourd’hui des médicaments contre les TMS dans le cadre de la gestion des voies respiratoires pour nos patients traumatisés.

CHAPITRE 2

Une fois que l’équipe a pris la décision d’intuber le patient, que ce soit en raison des blessures du patient lui-même pour le contrôle de la douleur, ou en raison d’un état mental altéré, j’arrive et j’ai mon fantastique kit RSI prêt à l’emploi. Tout d’abord, nous voulons évaluer les patients eux-mêmes, rechercher des contre-indications évidentes. Nous allons parler des contre-indications que nous avons pour certains médicaments. Nous allons examiner la taille du patient. Si nous en avons la moindre idée - nous n’aurons pas de laboratoires de retour généralement sur un patient traumatisé - mais avons-nous une raison de soupçonner que ce patient peut avoir un dysfonctionnement hépatique ou rénal ? Et cela nous aidera à décider quels médicaments nous choisissons d’utiliser. Une partie de mon travail, en plus de fournir les médicaments pour l’intubation initiale elle-même, consiste à m’assurer que nous avons le plan analgésique approprié, puis la sédation post-intubation, afin que nous puissions garder ces patients à l’aise pendant que nous poursuivons nos traitements, y compris l’imagerie et tout traitement dont ils pourraient avoir besoin. Donc, une fois que nous avons décidé d’intuber le patient - nous avons établi notre plan, nous commençons à préparer nos fournitures, vous savez, ils reçoivent le laryngoscope, nous avons aussi un RT au chevet du patient - je vais commencer et nous allons considérer ce qui va être notre agent d’induction.

CHAPITRE 3

Ainsi, un agent d’induction est administré pour calmer le patient de manière appropriée afin qu’il puisse ensuite recevoir le paralytique qui permet au patient d’être intubé en toute sécurité et rapidement. Quand on parle de TMS au service des urgences, c’est de l’intubation à séquence rapide, c’est assez rapide par rapport à ce qu’on fait dans la salle d’opération. Dans la salle d’opération, nous avons - c’est un environnement beaucoup plus contrôlé, nous avons plus de temps. Les anesthésistes ont la possibilité d’utiliser des agents gazeux pour l’induction. Donc, en faisant une - avec cette intubation à séquence rapide, nous paralysons le patient plus rapidement, et c’est aussi pour améliorer nos chances d’intubation de premier passage, et aussi pour que nous puissions avoir moins d’effets secondaires tels que les nausées et les vomissements qui pourraient provoquer une aspiration sur toute la ligne. Maintenant, notre premier médicament que nous donnerons sera toujours l’agent d’induction, comme je l’ai dit, pour faciliter l’administration des paralytiques. Dans cet établissement, notre agent de première ligne, en quelque sorte notre cheval de bataille, est l’étomidate. Ainsi, l’étomidate est un agent GABAergique. Votre dose pour cela, sur une dose basée sur le poids, est de 0,3 mg / kg. Mais pour un patient adulte moyen, nous avons tendance à donner 20 mg. Il se présente souvent sous la forme d’un flacon de 20 mg. Et ce sera en quelque sorte notre dose de travail. Ce qui est génial avec l’étomidate, c’est qu’il est hémodynamiquement stable, provoque très peu d’hypotension par rapport à certains de nos autres agents, et qu’il agit incroyablement rapidement et de manière fiable. Nous avons un début en une minute, et nous obtenons environ 5 à 10 minutes de durée avec cette dose unique. Son utilisation dans le traitement de la septicémie est controversée, mais nous l’utilisons régulièrement de manière assez fiable chez les patients traumatisés. Un autre agent que nous utilisons parfois pour l’induction serait la kétamine. La kétamine est donc une sorte de touche-à-tout, elle a beaucoup d’indications ici dans le service des urgences. Lorsque nous l’utilisons pour les TMS, nous avons tendance à utiliser une dose de 1 à 2 mg / kg. Nous allons donner cela comme une poussée intraveineuse lente, ce qui peut parfois être difficile à faire dans une situation stressante. Mais ce qu’il faut retenir de la kétamine et de ses effets indésirables, c’est qu’elle peut provoquer une tachycardie et de l’hypertension, donc si vous avez un patient qui est déjà tachycardique ou hypertendu, ce n’est peut-être pas notre médicament de choix. Nous donnons donc ces agents en premier, et nous voulons leur donner la chance de travailler pour s’assurer que le patient est correctement sédaté avant que nous lui administrions notre agent paralysant.

CHAPITRE 4

En ce qui concerne nos paralytiques, notre cheval de bataille est notre agent dépolarisant, la succinylcholine. Donc, la succinylcholine est dosée à 1,0-1,5 mg/kg, encore une fois par injection intraveineuse. Donc, pour beaucoup de nos patients adultes, ils vont tomber dans la gamme de doses de 100 à 120 mg. Maintenant, en ce qui concerne les contre-indications à la succinylcholine, les patients qui, vous savez, ne recevront peut-être pas ce médicament, nous devons penser à certaines maladies musculaires structurelles/fonctionnelles parce que c’est un agent dépolarisant, donc vous avez des patients qui y sont plus sensibles s’ils ont une myasthénie grave, une dystrophie musculaire, etc. Nous nous inquiétons également de - cela peut provoquer une brève hyperkaliémie, de sorte que vous pouvez voir une augmentation du potassium d’environ 0,5 mEq / L. C’est transitoire chez un patient dont la fonction rénale est normale, mais si vous avez un patient rénal qui arrive, et si nous ne savons rien de ses antécédents de dialyse, nous n’avons pas de laboratoires, nous pourrions très bien vouloir retenir cela et donner un agent différent. Le début est donc inférieur à 60 secondes. Comme je l’ai dit, nous le dosons à 1,0-1,5 mg / kg. Et nous avons aussi environ 5 à 10 minutes de paralysie. Tout comme la même durée que votre étomidate et il est vraiment important de se rappeler que vous voulez vous assurer que vous avez un patient qui est suffisamment sédaté pendant qu’il est paralysé. Maintenant, si nous avons un patient pour qui la succinylcholine n’est pas notre meilleur choix, et que nous voyons peut-être qu’il a un cathéter de dialyse, nous avons des antécédents où il a manqué la dialyse, nous voudrions utiliser un agent différent. Donc, ce que nous utilisons ici, c’est du rocuronium comme agent non dépolarisant : la dose ici serait de 1,0 à 1,2 mg/kg. Vous êtes généralement jolie - dans un bon endroit pour aller avec 1 mg / kg. Votre apparition se fera également dans les 60 à 90 secondes, mais votre durée sera beaucoup plus longue. Donc, vous envisagez une durée de paralysie de 30 à 60 minutes selon la dose que vous avez administrée, et si le patient a des problèmes de clairance sous-jacents, il le conserve plus longtemps. Et c’est là que ça entre vraiment en jeu, et il est très important que notre analgésie de sédation post-intubation soit adaptée à ce qu’était notre sédation et notre régime de paralysie. Nous avons donc donné les médicaments. Nous allons donner, vous savez, notre agent d’induction, donner notre paralytique.

CHAPITRE 5

Pendant que l’équipe s’occupe de l’intubation, je vais être en arrière-plan pour m’assurer que nous avons des pompes à perfusion, l’équipement approprié disponible. Ce que nous faisons habituellement, c’est une sédation basée sur l’analgo, donc nous commençons souvent par une perfusion de fentanyl. Mais dans ce cas, nous aurons également besoin d’un agent sédatif, donc dans ce cas, nous avons du propofol. Encore une fois, en particulier chez nos patients traumatisés, nous voulons être prudents - vous ne voulez pas nécessairement les rendre hypotendus. Mais, en fonction de leur état mental avant de nécessiter l’intubation, nous devrons peut-être ajouter ce médicament.

Si vous avez un patient qui devient hypotendu avant l’intubation, nous avons plusieurs options différentes à notre disposition. Parfois, nous aimons utiliser des presseurs à dose push. Dans ce cas, nous avons de la phényléphrine disponible. Nous le ferions donc avant l’intubation proprement dite, généralement pendant la phase de préoxygénation. Et cela nous permettra d’augmenter transitoirement la pression artérielle du patient pendant que nous lui fournissons des voies respiratoires. Si vous n’avez pas de presseurs à dose poussée disponibles, nous avons la chance d’avoir également des vasopresseurs à perfusion continue. Nous avons donc de la noradrénaline facilement disponible, c’est en quelque sorte notre cheval de bataille en ce qui concerne nos vasopresseurs continus. Je n’ai donc pas besoin de vous montrer le fentanyl, mais c’est en quelque sorte notre cheval de bataille pour les analgésiques. Nous pouvons l’utiliser pour des doses poussées. Nous pouvons également l’administrer sous forme de perfusion continue, et nous préférons cela chez nos patients qui ont été intubés afin que, pendant que vous réévaluez continuellement, vous n’ayez pas à vous rendre à l’Omnicell ou au Pyxis et à obtenir plus de médicaments pour les patients.