Farmacología para el manejo de las vías respiratorias por intubación de secuencia rápida (RSI) en pacientes con traumatismos

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es Laura Celmins. Soy farmacéutico clínico aquí en el departamento de emergencias del Centro Médico de la Universidad de Chicago. He estado aquí durante aproximadamente dos años, y he sido parte del equipo de todos nuestros pacientes críticos que ingresan al departamento de emergencias, incluidos, entre otros, nuestros pacientes con trauma. Así que también hablaré con ustedes un poco hoy sobre los medicamentos RSI como parte de nuestro manejo de las vías respiratorias para nuestros pacientes con trauma.

CAPÍTULO 2

Una vez que el equipo ha tomado la decisión de que van a intubar al paciente, ya sea debido a las lesiones del paciente para el control del dolor, o debido a un estado mental alterado, entro y tengo mi fantástico kit de RSI listo para usar. Así que lo primero es lo primero, queremos evaluar a los propios pacientes, buscar cualquier contraindicación obvia. Hablaremos de las contraindicaciones que tenemos para ciertos medicamentos. Vamos a ver el tamaño del paciente. Si tenemos alguna idea, generalmente no tendremos laboratorios en un paciente con trauma, pero ¿tenemos alguna razón para sospechar que este paciente puede tener disfunción hepática o renal? Y eso nos ayudará a decidir qué medicamentos elegimos usar. Parte de mi trabajo, así como proporcionar los medicamentos para la intubación inicial en sí, es asegurarme de que tenemos el plan analgésico adecuado, y luego la sedación posterior a la intubación también para que podamos mantener a estos pacientes cómodos mientras continuamos con nuestros tratamientos, incluidas las imágenes y cualquier terapia que puedan necesitar. Entonces, una vez que hemos decidido que vamos a intubar al paciente, hemos hecho nuestro plan, estamos comenzando a preparar nuestros suministros, ya sabes, están recibiendo el laringoscopio, también tenemos RT al lado de la cama.

CAPÍTULO 3

Comenzaré y consideraremos cuál será nuestro agente de inducción. Por lo tanto, se administra un agente de inducción para sedar al paciente adecuadamente para que luego pueda recibir el paralítico que permite que el paciente sea intubado de manera segura y rápida. Cuando hablamos de RSI en el departamento de emergencias, eso es intubación de secuencia rápida, eso es bastante rápido en comparación con lo que hacemos en la sala de operaciones. En el quirófano, tenemos, es un ambiente mucho más controlado, tenemos más tiempo. Los anestesiólogos tienen las opciones de usar agentes gaseosos para la inducción. Entonces, al hacer una intubación de secuencia rápida, tenemos al paciente sedado más rápidamente, y esto también es para mejorar nuestras posibilidades de intubación de primer paso, y también para que podamos tener efectos secundarios disminuidos como náuseas y vómitos que podrían causar aspiración en el futuro. Ahora nuestro primer medicamento que daremos siempre será el agente de inducción, como dije, para facilitarnos la administración de los paralíticos. En esta institución, nuestro agente de primera línea, una especie de nuestro caballo de batalla, es etomidato. Por lo tanto, el etomidato es un agente GABAérgico. Su dosis para eso, en una dosis basada en el peso, es de 0.3 mg / kg. Pero para su paciente adulto promedio, tendemos a dar 20 mg. Viene en un vial de 20 mg a menudo. Y esa va a ser una especie de dosis de nuestro caballo de batalla. Lo bueno del etomidato es que es hemodinámicamente estable, causa muy poca hipotensión en comparación con algunos de nuestros otros agentes, y funciona de manera increíblemente rápida y confiable. Tenemos un inicio dentro de un minuto, y obtenemos alrededor de 5-10 minutos de duración de esa dosis única. Existe cierta controversia por su uso en la sepsis, pero lo usamos de manera bastante confiable en pacientes con trauma regularmente. Otro agente que a veces usamos para la inducción sería la ketamina. Así que la ketamina es una especie de gato de todos los oficios, tiene muchas indicaciones aquí en el departamento de emergencias. Cuando lo usamos para RSI, tendemos a usar una dosis de 1-2 mg / kg. Vamos a dar eso como un lento impulso intravenoso, que puede ser difícil de hacer a veces en una situación estresante. Pero lo que debe recordar sobre la ketamina y los efectos adversos es que puede causar taquicardia e hipertensión, por lo que si tiene un paciente que ya es taquicárdico o hipertenso, ese puede no ser nuestro medicamento de elección. Así que primero les damos a esos agentes, y queremos darles la oportunidad de trabajar para asegurarnos de que el paciente esté adecuadamente sedado antes de que le demos nuestro agente paralítico.

CAPÍTULO 4

En cuanto a nuestros paralíticos, nuestro caballo de batalla es nuestro agente despolarizante, la succinilcolina. Así que la succinilcolina que dosificamos a 1.0-1.5 mg / kg, nuevamente con empuje intravenoso. Entonces, para muchos de nuestros pacientes adultos, van a caer en el rango de dosis de 100-120 mg. Ahora, en cuanto a las contraindicaciones para la succinilcolina, pacientes que, ya sabes, tal vez no recibirán este medicamento, tenemos que pensar en algunas enfermedades musculares estructurales / funcionales porque es un agente despolarizante, por lo que hay pacientes que son más sensibles a él si tienen miastenia gravis, distrofia muscular, etc. También nos preocupamos: puede causar una hiperpotasemia breve, por lo que puede ver un aumento en el potasio de aproximadamente 0.5 mEq / L. Eso es transitorio en un paciente con función renal normal, pero si tiene un paciente renal que entra, y si no sabemos nada sobre su historial de diálisis, no tenemos laboratorios de vuelta, es muy posible que queramos retener esto y administrar un agente diferente. Por lo tanto, el inicio es inferior a 60 segundos. Como dije, lo dosificamos a 1.0-1.5 mg / kg. Y también tenemos unos 5-10 minutos de parálisis. Al igual que la misma duración que su etomidato y eso es realmente importante recordar en el futuro, que desea asegurarse de tener un paciente que esté adecuadamente sedado mientras está paralizado. Ahora, si tenemos un paciente que la succinilcolina no es nuestra mejor opción, y tal vez vemos que tienen un catéter de diálisis, tenemos un historial de que se han perdido la diálisis, querríamos usar un agente diferente. Entonces, lo que usamos aquí es rocuronio como nuestro agente no despolarizante La dosis aquí sería de 1.0-1.2 mg / kg. Por lo general, eres bonito, en un buen lugar para ir con 1 mg / kg. Su inicio también va a ser en los 60-90 segundos, pero su duración va a ser mucho más larga. Por lo tanto, observa una duración de la parálisis de 30-60 minutos, dependiendo de la dosis que administró, y si el paciente tiene algún problema de aclaramiento subyacente, lo retienen por más tiempo. Y ahí es donde realmente entra, y es muy importante que nuestra analgesia de sedación postintubación esté curada a lo que nuestra sedación y cuál fue nuestro régimen paralítico. Así que hemos dado los medicamentos. Vamos a dar, ya sabes, nuestro agente de inducción, dar nuestro paralítico.

CAPÍTULO 5

Mientras el equipo está haciendo la intubación, voy a estar en segundo plano, asegurándome de que tengamos bombas intravenosas, el equipo apropiado disponible. Lo que solemos hacer es sedación a base de analgo, por lo que a menudo comenzaremos con un goteo de fentanilo. Pero entonces también querremos un agente sedante, así que en este caso tenemos propofol. Una vez más, especialmente en nuestros pacientes con trauma, queremos tener cuidado: no necesariamente desea hacerlos hipotensores. Pero, dependiendo de cuál era su estado mental antes de requerir intubación, es posible que necesitemos agregar ese medicamento.

Si tiene un paciente que se vuelve hipotenso antes de la intubación, tenemos un par de opciones diferentes disponibles para nosotros. A veces nos gusta usar presores de dosis push. En este caso tenemos fenilefrina disponible. Así que haríamos esto antes de la intubación real, generalmente durante la fase de preoxigenación. Y esto nos permitirá aumentar transitoriamente la presión arterial del paciente mientras le proporcionamos una vía aérea. Si no tiene presores de dosis push disponibles, tenemos la suerte de tener vasopresores de infusión continua también. Así que tenemos norepinefrina fácilmente disponible, es una especie de nuestro caballo de batalla en lo que respecta a nuestros vasopresores continuos. Entonces, no tengo aquí para mostrarles el fentanilo, pero ese es nuestro caballo de batalla para los analgésicos. Podemos usarlo para dosis push. También podemos administrarlo como una infusión continua, y preferimos que en nuestros pacientes que han sido intubados para que mientras está reevaluando continuamente, no tenga que ir a la Omnicell o la Pyxis y obtener más medicamentos para los pacientes.