Farmacología para el manejo de las vías respiratorias por intubación de secuencia rápida (RSI) en pacientes con traumatismos

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es Laura Celmins. Soy farmacéutica clínica aquí en el departamento de emergencias del Centro Médico de la Universidad de Chicago. He estado aquí durante aproximadamente dos años y he sido parte del equipo de todos nuestros pacientes críticos que ingresan al departamento de emergencias, incluidos, entre otros, nuestros pacientes con traumatismos. Así que también les hablaré un poco hoy sobre los medicamentos RSI como parte de nuestro manejo de las vías respiratorias para nuestros pacientes con traumatismos.

CAPÍTULO 2

Una vez que el equipo ha tomado la decisión de que van a intubar al paciente, ya sea debido a las lesiones del propio paciente para controlar el dolor, o debido a un estado mental alterado, entro y tengo mi fantástico kit de RSI listo para usar. Así que lo primero es lo primero, queremos evaluar a los propios pacientes, buscar cualquier contraindicación obvia. Hablaremos de las contraindicaciones que tenemos para ciertos medicamentos. Vamos a fijarnos en el tamaño del paciente. Si tenemos alguna idea, no tendremos laboratorios de vuelta generalmente en un paciente con traumatismo, pero ¿tenemos alguna razón para sospechar que este paciente puede tener disfunción hepática o renal? Y eso nos ayudará a decidir qué medicamentos elegimos usar. Parte de mi trabajo, además de proporcionar los medicamentos para la intubación inicial en sí, es asegurarme de que tengamos el plan analgésico adecuado, y luego también la sedación posterior a la intubación para que podamos mantener a estos pacientes cómodos mientras continuamos con nuestros tratamientos, incluidas las imágenes y cualquier terapia que puedan necesitar. Entonces, una vez que hemos decidido que vamos a intubar al paciente, hemos hecho nuestro plan, estamos comenzando a preparar nuestros suministros, ya sabes, van a recibir el laringoscopio, también tenemos RT al lado de la cama, comenzaré y consideraremos cuál va a ser nuestro agente de inducción.

CAPÍTULO 3

Por lo tanto, se administra un agente de inducción para sedar al paciente de manera adecuada para que luego pueda recibir el paralítico que permite que el paciente sea intubado de manera segura y rápida. Cuando hablamos de RSI en el departamento de emergencias, eso es una intubación de secuencia rápida, que es bastante rápida en comparación con lo que hacemos en el quirófano. En el quirófano tenemos, es un entorno mucho más controlado, tenemos más tiempo. Los anestesiólogos tienen la opción de utilizar agentes gaseosos para la inducción. Entonces, al hacer una intubación de secuencia rápida, tenemos al paciente [paralizado] más rápidamente, y esto también es para mejorar nuestras posibilidades de intubación de primer paso, y también para que podamos tener menos efectos secundarios como náuseas y vómitos que podrían causar aspiración en el futuro. Ahora, nuestra primera medicación que daremos siempre será el agente de inducción, como dije, para facilitarnos la administración de los paralíticos. En esta institución, nuestro agente de primera línea, una especie de caballo de batalla, es etomidato. Por lo tanto, el etomidato es un agente GABAérgico. Su dosis para eso, en una dosis basada en el peso, es de 0,3 mg/kg. Pero para su paciente adulto promedio, tendemos a dar 20 mg. A menudo, viene en un frasco de 20 mg. Y esa va a ser nuestra dosis de caballo de batalla. Lo bueno del etomidato es que es hemodinámicamente estable, causa muy poca hipotensión en comparación con algunos de nuestros otros agentes y funciona de manera increíblemente rápida y confiable. Tenemos un inicio en un minuto, y obtenemos entre 5 y 10 minutos de duración de esa dosis única. Existe cierta controversia sobre su uso en la sepsis, pero lo usamos de manera bastante confiable en pacientes con traumatismos de manera regular. Otro agente que a veces utilizamos para la inducción sería la ketamina. Así que la ketamina es una especie de gato de todos los oficios, tiene muchas indicaciones aquí en el departamento de emergencias. Cuando lo usamos para las RSI, tendemos a usar una dosis de 1-2 mg/kg. Vamos a dar eso como un empujón intravenoso lento, que puede ser difícil de hacer a veces en una situación estresante. Pero lo que debe recordar sobre la ketamina y los efectos adversos es que puede causar taquicardia e hipertensión, por lo que si tiene un paciente que ya es taquicárdico o hipertenso, es posible que ese no sea nuestro medicamento de elección. Por lo tanto, primero les damos a esos agentes, y queremos darles la oportunidad de trabajar para garantizar que el paciente esté sedado adecuadamente antes de que le administremos nuestro agente paralizante.

CAPÍTULO 4

En cuanto a nuestros paralíticos, nuestro caballo de batalla es nuestro agente despolarizante, la succinilcolina. Por lo tanto, la succinilcolina se dosifica a 1,0-1,5 mg/kg, de nuevo administrada por vía intravenosa. Por lo tanto, para muchos de nuestros pacientes adultos, van a entrar en el rango de dosis de 100-120 mg. Ahora, en cuanto a las contraindicaciones de la succinilcolina, los pacientes que, ya sabes, tal vez no obtengan este medicamento, tenemos que pensar en algunas enfermedades musculares estructurales / funcionales porque es un agente despolarizante, por lo que tienes pacientes que son más sensibles a él si tienen miastenia gravis, distrofia muscular, etcétera. También nos preocupa: puede causar una breve hiperpotasemia, por lo que puede ver un aumento de potasio de aproximadamente 0,5 mEq / L. Eso es transitorio en un paciente con función renal normal, pero si llega un paciente renal, y si no sabemos nada sobre su historial de diálisis, no tenemos laboratorios de regreso, es muy posible que queramos retener esto y administrar un agente diferente. Por lo tanto, el inicio es de menos de 60 segundos. Como he dicho, lo dosificamos a 1,0-1,5 mg/kg. Y también tenemos unos 5-10 minutos de parálisis. Al igual que la misma duración que su etomidato y eso es muy importante recordar en el futuro: que desea asegurarse de tener un paciente que esté adecuadamente sedado mientras está paralizado. Ahora, si tenemos un paciente que la succinilcolina no es nuestra mejor opción, y tal vez vemos que tiene un catéter de diálisis, tenemos un historial de que no se ha sometido a la diálisis, querríamos usar un agente diferente. Entonces, lo que usamos aquí es rocuronio como nuestro agente no despolarizante: la dosis aquí sería de 1.0-1.2 mg / kg. Por lo general, eres bonita, estás en un buen lugar para ir con solo 1 mg / kg. Su inicio también será en los 60-90 segundos, pero su duración será mucho más larga. Por lo tanto, se trata de una duración de la parálisis de 30 a 60 minutos, dependiendo de la dosis que se le administre, y si el paciente tiene algún problema subyacente de aclaramiento, lo mantiene por más tiempo. Y ahí es donde realmente entra en juego, y es muy importante que nuestra analgesia de sedación posterior a la intubación se adapte a lo que fue nuestra sedación y lo que fue nuestro régimen de parálisis. Así que hemos dado los medicamentos. Vamos a dar, ya sabes, nuestro agente de inducción, darle nuestro paralítico.

CAPÍTULO 5

Mientras el equipo realiza la intubación, yo estaré en segundo plano, asegurándome de que tengamos bombas intravenosas, el equipo adecuado disponible. Lo que solemos hacer es una sedación a base de analgo, por lo que a menudo comenzaremos con un goteo de fentanilo. Pero también querremos un agente sedante, así que en este caso tenemos propofol. Una vez más, especialmente en nuestros pacientes con traumatismos, queremos tener cuidado: no necesariamente queremos hacerlos hipotensos. Pero, dependiendo de cuál era su estado mental antes de requerir la intubación, es posible que debamos agregar esa medicación.

Si tiene un paciente que se vuelve hipotenso antes de la intubación, tenemos un par de opciones diferentes disponibles para nosotros. A veces nos gusta usar prensadores de dosis push. En este caso, tenemos fenilefrina disponible. Por lo tanto, haríamos esto antes de la intubación real, generalmente durante la fase de preoxigenación. Y esto nos permitirá aumentar transitoriamente la presión arterial del paciente mientras le proporcionamos una vía respiratoria. Si no dispone de presores de dosis de empuje, tenemos la suerte de contar también con vasopresores de infusión continua. Así que tenemos norepinefrina fácilmente disponible, es una especie de caballo de batalla en lo que respecta a nuestros vasopresores continuos. Entonces, no tengo aquí para mostrarles el fentanilo, pero ese es nuestro caballo de batalla para los analgésicos. Podemos usarlo para dosis de empuje. También podemos administrarlo como una infusión continua, y preferimos eso en nuestros pacientes que han sido intubados para que, mientras se reevalúan continuamente, no tengan que ir también al Omnicell o al Pyxis y obtener más medicamentos para los pacientes.