Pharmakologie für die schnelle Sequenzintubation (RSI) Atemwegsmanagement bei Traumapatienten

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Laura Celmins. Ich bin klinischer Apotheker hier in der Notaufnahme des University of Chicago Medical Center. Ich bin seit etwa zwei Jahren hier und bin Teil des Teams für alle unsere kritischen Patienten, die in die Notaufnahme kommen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf unsere Traumapatienten. Deshalb werde ich heute auch ein wenig mit Ihnen über RSI-Medikamente als Teil unseres Atemwegsmanagements für unsere Traumapatienten sprechen.

KAPITEL 2

Sobald das Team die Entscheidung getroffen hat, den Patienten zu intubieren, sei es aufgrund der Verletzungen des Patienten selbst zur Schmerzkontrolle oder aufgrund eines veränderten mentalen Status, komme ich herein und habe mein fantastisches RSI-Kit einsatzbereit. Das Wichtigste zuerst: Wir wollen die Patienten selbst beurteilen und nach offensichtlichen Kontraindikationen suchen. Wir werden über die Kontraindikationen sprechen, die wir für bestimmte Medikamente haben. Wir werden uns die Größe des Patienten ansehen. Wenn wir eine Ahnung haben - wir werden normalerweise keine Labore für einen Traumapatienten haben - aber haben wir irgendeinen Grund zu vermuten, dass dieser Patient eine Leber- oder Nierenfunktionsstörung haben könnte? Und das wird uns helfen zu entscheiden, welche Medikamente wir verwenden. Ein Teil meiner Arbeit besteht nicht nur darin, die Medikamente für die erste Intubation selbst bereitzustellen, sondern auch darin, sicherzustellen, dass wir den geeigneten Analgetikumplan und dann auch die Sedierung nach der Intubation haben, damit wir diesen Patienten ein angenehmes Gefühl bieten können, während wir mit unseren Behandlungen fortfahren, einschließlich der Bildgebung und aller Therapeutika, die sie möglicherweise benötigen. Sobald wir uns entschieden haben, dass wir den Patienten intubieren werden - wir haben unseren Plan gemacht, wir fangen an, unsere Vorräte vorzubereiten, wissen Sie, sie bekommen das Laryngoskop, wir haben auch RT am Bett - ich fange an und wir überlegen, was unser Induktionsmittel sein wird.

KAPITEL 3

Also wird ein Induktionsmittel verabreicht, um den Patienten angemessen zu sedieren, damit er dann das Gelähmungsmittel erhalten kann, mit dem der Patient sicher und schnell intubiert werden kann. Wenn wir über RSI in der Notaufnahme sprechen, dann ist das eine schnelle Sequenzintubation, die im Vergleich zu dem, was wir im Operationssaal machen, ziemlich schnell ist. Im Operationssaal haben wir - es ist eine viel kontrolliertere Umgebung, wir haben mehr Zeit. Die Anästhesisten haben die Möglichkeit, Gasmittel zur Induktion einzusetzen. Indem wir also eine - mit dieser schnellen Sequenz-Intubation machen wir den Patienten schneller [gelähmt], und dies dient auch dazu, unsere Chancen auf eine Intubation im ersten Durchgang zu verbessern, und auch, damit wir Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen verringern können, die später zu einer Aspiration führen könnten. Unser erstes Medikament, das wir geben werden, wird immer das Induktionsmittel sein, wie ich schon sagte, um uns die Verabreichung der Lähmungsmittel zu erleichtern. In dieser Institution ist unser First-Line-Agent, eine Art Arbeitspferd, Etomid. Etomidat ist also ein GABAerger Wirkstoff. Ihre Dosis dafür beträgt bei einer gewichtsbasierten Dosis 0,3 mg/kg. Aber für einen durchschnittlichen erwachsenen Patienten neigen wir dazu, 20 mg zu geben. Es wird oft in einer 20-mg-Durchstechflasche geliefert. Und das wird eine Art Arbeitspferd sein. Das Tolle an Etomidat ist, dass es hämodynamisch stabil ist, im Vergleich zu einigen unserer anderen Wirkstoffe nur sehr wenig Hypotonie verursacht und unglaublich schnell und zuverlässig wirkt. Wir haben einen Wirkungseintritt innerhalb einer Minute, und wir erhalten eine Dauer von etwa 5-10 Minuten aus dieser Einzeldosis. Es gibt einige Kontroversen über seine Verwendung bei Sepsis, aber wir verwenden es ziemlich zuverlässig regelmäßig bei Traumapatienten. Ein weiteres Mittel, das wir manchmal zur Induktion verwenden, wäre Ketamin. Ketamin ist also eine Art Tausendsassa, es gibt viele Indikationen hier in der Notaufnahme. Wenn wir es für RSI verwenden, neigen wir dazu, eine Dosis von 1-2 mg/kg zu verwenden. Wir werden das als langsamen IV-Schub geben, was in einer stressigen Situation manchmal schwierig sein kann. Aber was Sie bei Ketamin und Nebenwirkungen beachten sollten, ist, dass es Tachykardie und Bluthochdruck verursachen kann, wenn Sie also einen Patienten haben, der bereits tachykard oder hypertensiv ist, ist dies möglicherweise nicht unser Medikament der Wahl. Also geben wir diesen Wirkstoffen zuerst, und wir wollen ihnen die Möglichkeit geben, sicherzustellen, dass der Patient angemessen sediert wird, bevor wir unser Lähmungsmittel verabreichen.

KAPITEL 4

Was unsere Paralytika betrifft, so ist unser Arbeitspferd unser Depolarisationsmittel Succinylcholin. Also dosieren wir Succinylcholin mit 1,0-1,5 mg/kg, wieder mit i.v. Push. Viele unserer erwachsenen Patienten werden also in den Dosisbereich von 100-120 mg fallen. Nun, was die Kontraindikationen für Succinylcholin angeht, Patienten, die dieses Medikament vielleicht nicht bekommen werden, müssen wir über einige strukturelle/funktionelle Muskelerkrankungen nachdenken, weil es ein Depolarisationsmittel ist, also gibt es Patienten, die empfindlicher darauf reagieren, wenn sie Myasthenia gravis, Muskeldystrophie usw. haben. Wir machen uns auch Sorgen darüber, dass es zu einer kurzen Hyperkaliämie kommen kann, so dass Sie einen Anstieg des Kaliumspiegels um etwa 0,5 mEq/L feststellen können. Das ist bei einem Patienten mit normaler Nierenfunktion vorübergehend, aber wenn Sie einen Nierenpatienten zu uns kommen lassen und wenn wir nichts über seine Dialysegeschichte wissen, wir keine Labore mehr haben, möchten wir dies möglicherweise zurückhalten und ein anderes Mittel verabreichen. Der Wirkungseintritt beträgt also weniger als 60 Sekunden. Wie gesagt, wir dosieren es mit 1,0-1,5 mg/kg. Und wir bekommen auch etwa 5-10 Minuten Lähmung. Genau wie die gleiche Dauer wie bei Ihrem Etomidat und das ist wirklich wichtig, um sich später daran zu erinnern - dass Sie sicherstellen möchten, dass Sie einen Patienten haben, der ausreichend sediert ist, während er gelähmt ist. Wenn wir nun einen Patienten haben, der Succinylcholin nicht die beste Wahl ist, und wir vielleicht sehen, dass er einen Dialysekatheter hat, wir in der Vergangenheit die Dialyse verpasst haben, würden wir ein anderes Mittel verwenden wollen. Was wir hier verwenden, ist Rocuronium als unser nicht-depolarisierendes Mittel. Die Dosis hier würde 1,0-1,2 mg/kg betragen. Normalerweise sind Sie hübsch - an einem guten Ort, um einfach mit 1 mg/kg zu gehen. Dein Beginn wird auch in den 60-90 Sekunden sein, aber deine Dauer wird viel länger sein. Sie haben also eine Lähmungsdauer von 30-60 Minuten, abhängig von der Dosis, die Sie verabreicht haben, und wenn der Patient irgendwelche zugrunde liegenden Clearance-Probleme hat, hält er diese länger durch. Und das ist der Punkt, an dem es wirklich ins Spiel kommt, und es ist sehr wichtig, dass unsere Analgesie nach der Intubation auf das abgestimmt ist, was unsere Sedierung und unser paralytisches Regime war. Also haben wir die Medikamente gegeben. Wir werden unser Induktionsmittel geben, geben wir unserem Gelähmten.

KAPITEL 5

Während das Team die Intubation durchführt, werde ich im Hintergrund sein und sicherstellen, dass wir Infusionspumpen und die entsprechende Ausrüstung zur Verfügung haben. Was wir normalerweise tun, ist eine analgobasierte Sedierung, daher beginnen wir oft mit einem Fentanyl-Tropf. Aber dann wollen wir auch ein Beruhigungsmittel, also haben wir in diesem Fall Propofol. Auch hier gilt: Gerade bei unseren Traumapatienten wollen wir vorsichtig sein - man will sie nicht unbedingt blutdrucksenkend machen. Aber je nachdem, wie ihr psychischer Zustand vor der Intubation war, müssen wir dieses Medikament möglicherweise hinzufügen.

Wenn Sie einen Patienten haben, der vor der Intubation blutdrucksenkend wird, stehen uns verschiedene Optionen zur Verfügung. Manchmal verwenden wir gerne Push-Dose-Pressoren. In diesem Fall steht uns Phenylephrin zur Verfügung. Wir machten dies also vor der eigentlichen Intubation, in der Regel während der Präoxygenierungsphase. Und das wird es uns ermöglichen, den Blutdruck des Patienten vorübergehend zu erhöhen, während wir ihm einen Atemweg zur Verfügung stellen. Wenn Sie keine Push-Dosierpresser zur Verfügung haben, haben wir das Glück, auch Vasopressoren mit kontinuierlicher Infusion zu haben. Wir haben also Noradrenalin zur Verfügung, es ist eine Art Arbeitspferd, wenn es um unsere kontinuierlichen Vasopressoren geht. Also, ich muss Ihnen Fentanyl nicht zeigen, aber das ist so etwas wie unser Arbeitspferd für Analgetika. Wir können es für Push-Dosen verwenden. Wir können es auch als kontinuierliche Infusion verabreichen, und wir bevorzugen es, dass wir bei unseren Patienten, die intubiert wurden, so dass man bei der kontinuierlichen Neubewertung nicht auch noch zur Omnicell oder zur Pyxis gehen muss, um mehr Medikamente für die Patienten zu bekommen.