Pharmakologie für die schnelle Sequenzintubation (RSI) Atemwegsmanagement bei Traumapatienten

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Laura Celmins. Ich bin ein klinischer Apotheker hier in der Notaufnahme des University of Chicago Medical Center. Ich bin seit etwa zwei Jahren hier und ich war Teil des Teams für alle unsere kritischen Patienten, die in die Notaufnahme kommen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf unsere Traumapatienten. Deshalb werde ich heute auch ein wenig über RSI-Medikamente im Rahmen unseres Atemwegsmanagements für unsere Traumapatienten sprechen.

KAPITEL 2

Sobald das Team die Entscheidung getroffen hat, dass es den Patienten intubieren wird, sei es aufgrund der Verletzungen des Patienten selbst zur Schmerzkontrolle oder aufgrund eines veränderten mentalen Status, komme ich herein und habe mein fantastisches RSI-Kit bereit zu gehen. Also das Wichtigste zuerst, wir wollen die Patienten selbst beurteilen, nach offensichtlichen Kontraindikationen suchen. Wir werden über die Kontraindikationen sprechen, die wir für bestimmte Medikamente haben. Wir werden uns die Größe des Patienten ansehen. Wenn wir eine Ahnung haben - wir werden normalerweise keine Labore für einen Traumapatienten haben - aber haben wir irgendeinen Grund zu der Annahme, dass dieser Patient Leber- oder Nierenfunktionsstörungen haben könnte? Und das wird uns helfen zu entscheiden, welche Medikamente wir verwenden. Ein Teil meiner Arbeit sowie die Bereitstellung der Medikamente für die anfängliche Intubation selbst besteht darin, sicherzustellen, dass wir den entsprechenden analgetischen Plan und dann auch die Sedierung nach der Intubation haben, damit wir diese Patienten bequem halten können, während wir mit unseren Behandlungen fortfahren, einschließlich Bildgebung und aller Therapeutika, die sie benötigen. Sobald wir uns also entschieden haben, dass wir den Patienten intubieren werden - wir haben unseren Plan gemacht, fangen wir an, unsere Vorräte vorzubereiten, wissen Sie, sie bekommen das Laryngoskop, wir haben auch RT am Krankenbett.

KAPITEL 3

Ich werde anfangen und wir werden überlegen, was unser Induktionsagent sein wird. So wird ein Induktionsmittel gegeben, um den Patienten entsprechend zu sedieren, damit er dann das Gelähmte erhalten kann, mit dem der Patient sicher und schnell intubiert werden kann. Wenn wir in der Notaufnahme über RSI sprechen, ist das eine schnelle Sequenzintubation, das ist ziemlich schnell im Vergleich zu dem, was wir im Operationssaal tun. Im Operationssaal haben wir - es ist eine viel kontrolliertere Umgebung, wir haben mehr Zeit. Die Anästhesisten haben die Möglichkeit, Gasmittel zur Induktion einzusetzen. Indem wir also eine - mit dieser schnellen Sequenzintubation - durchführen, haben wir den Patienten schneller sediert, und dies ist auch, um unsere Chance auf eine Intubation im ersten Durchgang zu verbessern, und auch, damit wir verringerte Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen haben können, die eine Aspiration auf der ganzen Linie verursachen könnten. Jetzt wird unser erstes Medikament, das wir geben werden, immer das Induktionsmittel sein, wie ich sagte, um uns die Verabreichung der Paralytika zu erleichtern. In dieser Institution ist unser First-Line-Agent, eine Art Arbeitstier, etomidat. Etomidat ist also ein GABAergic Agent. Ihre Dosis dafür beträgt bei einer gewichtsabhängigen Dosis 0,3 mg / kg. Aber für Ihren durchschnittlichen erwachsenen Patienten neigen wir dazu, 20 mg zu geben. Es kommt oft in einer 20-mg-Durchstechflasche. Und das wird eine Art Arbeitspferd-Dosis sein. Das Tolle an Etomidat ist, dass es hämodynamisch stabil ist, im Vergleich zu einigen unserer anderen Wirkstoffe sehr wenig Hypotonie verursacht und unglaublich schnell und zuverlässig wirkt. Wir haben einen Beginn innerhalb einer Minute, und wir erhalten etwa 5-10 Minuten Dauer aus dieser Einzeldosis. Es gibt einige Kontroversen für seine Verwendung bei Sepsis, aber wir verwenden es ziemlich zuverlässig bei Traumapatienten auf der regelmäßigen. Ein anderes Mittel, das wir manchmal für die Induktion verwenden, wäre Ketamin. Ketamin ist also eine Art Alleskönner, es hat viele Hinweise hier in der Notaufnahme. Wenn wir es für RSI verwenden, neigen wir dazu, eine Dosis von 1-2 mg / kg zu verwenden. Wir werden das als langsamen IV-Schub geben, was in einer stressigen Situation manchmal schwierig sein kann. Aber was man sich an Ketamin und Nebenwirkungen erinnern sollte, ist, dass es Tachykardie und Bluthochdruck verursachen kann, also wenn Sie einen Patienten haben, der bereits tachykard oder hypertensiv ist, ist das vielleicht nicht unser Medikament der Wahl. Also geben wir diese Mittel zuerst, und wir wollen ihnen die Möglichkeit geben, daran zu arbeiten, dass der Patient angemessen sediert wird, bevor wir unseren paralytischen Wirkstoff geben.

KAPITEL 4

Was unsere Gelähmungen betrifft, so ist unser Arbeitspferd unser Depolarisationsmittel, Succinylcholin. Also Succinylcholin dosieren wir bei 1,0-1,5 mg/kg, wieder mit intravenösem Schub. Für viele unserer erwachsenen Patienten werden sie in den Dosisbereich von 100-120 mg fallen. Nun, was Kontraindikationen für Succinylcholin betrifft, Patienten, die, wie Sie wissen, dieses Medikament vielleicht nicht bekommen werden, müssen wir über einige strukturelle / funktionelle Muskelerkrankungen nachdenken, weil es ein depolarisierendes Mittel ist, also haben Sie Patienten, die empfindlicher darauf reagieren, wenn sie Myasthenia gravis, Muskeldystrophie usw. haben. Wir machen uns auch Sorgen - es kann eine kurze Hyperkaliämie verursachen, so dass Sie einen Anstieg des Kaliums von etwa 0,5 mEq / L sehen können. Das ist bei einem Patienten mit normaler Nierenfunktion vorübergehend, aber wenn Sie einen Nierenpatienten haben, der hereinkommt, und wenn wir nichts über seine Dialysegeschichte wissen, haben wir keine Labore zurück, wir können dies sehr wohl zurückhalten und ein anderes Mittel geben. Der Beginn beträgt also weniger als 60 Sekunden. Wie gesagt, wir dosieren es bei 1,0-1,5 mg/kg. Und wir bekommen auch ca. 5-10 Minuten Lähmung. Genau wie die gleiche Dauer wie Ihr Etomidat und das ist wirklich wichtig, um sich auf der ganzen Linie daran zu erinnern - dass Sie sicherstellen möchten, dass Sie einen Patienten haben, der angemessen sediert ist, während er gelähmt ist. Wenn wir nun einen Patienten haben, bei dem Succinylcholin nicht unsere beste Wahl ist, und vielleicht sehen wir, dass er einen Dialysekatheter hat, wir haben eine Geschichte, dass er die Dialyse verpasst hat, würden wir ein anderes Mittel verwenden wollen. Was wir hier verwenden, ist Rocuronium als unser nicht-depolarisierendes Mittel Die Dosis hier wäre 1,0-1,2 mg / kg. Sie sind normalerweise hübsch - an einem guten Ort, um einfach mit 1 mg / kg zu gehen. Ihr Beginn wird auch in den 60-90 Sekunden sein, aber Ihre Dauer wird viel länger sein. Sie betrachten also eine Dauer der Lähmung von 30-60 Minuten, abhängig von der Dosis, die Sie gegeben haben, und wenn der Patient irgendwelche zugrunde liegenden Clearance-Probleme hat, halten sie länger daran. Und hier kommt es wirklich ins Spiel, und es ist sehr wichtig, dass unsere Postintubationssedierungsanalgesie darauf abgestimmt ist, was unsere Sedierung und unser paralytisches Regime war. Also haben wir die Medikamente gegeben. Wir werden, wissen Sie, unser Induktionsmittel geben, unser Gelähmtes geben.

KAPITEL 5

Während das Team tatsächlich die Intubation durchführt, werde ich im Hintergrund sein und sicherstellen, dass wir IV-Pumpen und die entsprechende Ausrüstung zur Verfügung haben. Was wir normalerweise tun, ist eine Sedierung auf Analgobasis, daher beginnen wir oft mit einem Fentanyl-Tropf. Aber dann wollen wir auch ein Beruhigungsmittel, also haben wir in diesem Fall Propofol. Auch hier wollen wir vor allem bei unseren Traumapatienten vorsichtig sein - man will sie nicht unbedingt blutdrucksenkend machen. Aber je nachdem, wie ihr mentaler Status war, bevor sie eine Intubation benötigten, müssen wir dieses Medikament möglicherweise hinzufügen.

Wenn Sie einen Patienten haben, der vor der Intubation blutdrucksenkend wird, stehen uns verschiedene Optionen zur Verfügung. Manchmal verwenden wir gerne Push-Dose-Presser. In diesem Fall haben wir Phenylephrin zur Verfügung. Wir würden dies also vor der eigentlichen Intubation tun, normalerweise während der Präoxygenierungsphase. Und dies wird es uns ermöglichen, den Blutdruck des Patienten vorübergehend zu erhöhen, während wir ihm einen Atemweg zur Verfügung stellen. Wenn Sie keine Push-Dose-Pressoren zur Verfügung haben, haben wir das Glück, auch Vasopressoren mit kontinuierlicher Infusion zu haben. Wir haben also Noradrenalin leicht verfügbar, es ist eine Art Arbeitspferd, was unsere kontinuierlichen Vasopressoren betrifft. Also, ich habe nicht hier, um Ihnen Fentanyl zu zeigen, aber das ist so etwas wie unser Arbeitspferd für Analgetika. Wir können es für Push-Dosen verwenden. Wir können es auch als kontinuierliche Infusion geben, und wir bevorzugen das bei unseren Patienten, die intubiert wurden, so dass Sie, während Sie ständig neu bewerten, nicht auch zur Omnicell oder zur Pyxis gehen und mehr Medikamente für die Patienten bekommen müssen.