Travma Hastalarında Hızlı Sekans Entübasyonu (RSI) Hava Yolu Yönetimi için Farmakoloji

Her travma hastasının birincil araştırması ABC ile başlar: hava yolu, solunum, dolaşım. Hastanın hava yolu yönetimine ihtiyaç duyduğu düşünülürse, hızlı dizi entübasyonu (RSI) kullanılarak endotrakeal entübasyon yapılabilir. RSI'da, bir indüksiyon ajanı ve hızlı etkili bir nöromüsküler bloke edici ajan (NMBA veya paralitik) uygulanır ve bilinç kaybı ve felç elde edilir edilmez entübasyon gerçekleştirilir. ¹ Travma hastaları, hipoksi, hipoventilasyon, klinik durumda bozulma potansiyeli veya değişen zihinsel durum veya baş veya boyun yaralanması nedeniyle hava yolunun sürdürülememesi veya korunamaması dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere çeşitli nedenlerle entübasyona ihtiyaç duyabilir (Tablo 1). ² Tarihsel olarak RSI, "yedi p" serisi olarak tanımlanmıştır: (1) hazırlık, (2) preoksijenasyon, (3) ön tedavi, (4) indüksiyonlu felç, (5) koruma ve konumlandırma, (6) tüpün trakeaya yerleştirilmesi ve (7) entübasyon sonrası yönetim. ³ Bu derlemede, travma hastalarında ön tedavi, indüksiyon ile felç ve entübasyon sonrası yönetim için yaygın ilaçların kullanımı ile ilgili farmakoloji, dozlama ve diğer hususlar üzerinde durulacaktır.

Endotrakeal entübasyon sırasında hava yolunda hem sempatik hem de parasempatik sinirlerin uyarılması olabilir. Sempatik stimülasyon, kalp hızında dakikada 30 atıma kadar bir artışa ve ortalama arteriyel basınçta (MAP) yaklaşık 25-50 mmHg'lik bir artışa neden olabilir, bu da kafa içi basınçta (ICP) artışa katkıda bulunabilir. ⁴ Tersine, pediatrik hastalarda hipoksiye bağlı parasempatik stimülasyondan veya entübasyon sırasında laringofarenksin manipülasyonundan doğrudan vagal stimülasyondan bradikardi gelişebilir. ⁵ Ek olarak, endotrakeal tüpü yerleştirmenin fiziksel eylemi aynı zamanda üst solunum yolu reflekslerini uyararak öksürük, laringospazm ve alt solunum yolu bronkospazmı ile sonuçlanır ve bu da ICP'deki artışlara katkıda bulunabilir. ³ Ön tedavinin amacı bu fizyolojik tepkileri azaltmaktır.

Fentanil, entübasyona sempatik yanıtı köreltmek için kullanılabilir. Yüksek kalp atış hızı, kan basıncı veya ICP'den zarar görme riski en yüksek olan hastalar için fentanil ile ön tedaviyi düşünün. Bu hastalar, artmış ICP (intrakraniyal kanama olsun veya olmasın), bilinen veya şüphelenilen serebral veya aort anevrizması veya büyük damar diseksiyonu olanları içerebilir. ³ Dekompanse şokta olanlar veya hemodinamik olarak kararsız olanlar gibi kalp debisini korumak için sempatik sürücüye bağımlı olan hastalarda fentanil ön tedavisinden kaçının. Fentanilin etki başlangıcı neredeyse anlıktır ve etki süresi yaklaşık 30-60 dakikadır. ⁶ Fentanil, indüksiyon ajanından yaklaşık üç dakika önce 1-3 mcg / kg IV dozunda uygulanmalıdır. Ani solunum depresyonunu önlemek için ön tedavi dozu 30-60 saniye boyunca verilmelidir. Daha yüksek dozlarda (5-10 mcg / kg) fentanil, aşırı hipotansiyon, apne ve göğüs duvarı sertliğine neden olmuştur. ⁴

"Hemodinamik instabilite" terimi literatürde tam bir genel fikir birliği olmadan kullanılmaktadır. Farklı yazarlar hemodinamik instabiliteyi tanımlamak için farklı kriterler kullanmaktadır. Bu kriterler çoğunlukla kalp atış hızı, sistolik kan basıncı ve solunum hızındaki bozuklukları içerir. Kesme noktaları da değişir, ortalama sayılar dakikada >103 bpm, <96 mmHg ve <34 nefestir. ⁴⁷

Atropin, entübasyondan önce bradikardik olan veya vagal stimülasyon veya süksinilkolin kullanımı nedeniyle entübasyon sırasında bradikardik olma riski taşıyan hastalar için premedikasyon olarak kullanılabilir. Süksinilkolin, muskarinik reseptörler üzerindeki etkisinden dolayı bradikardiye neden olma veya kötüleştirme potansiyeline sahiptir. Bu bradikardinin görülme sıklığı ve şiddeti çocuklarda yetişkinlerden daha sık görülür. ⁷ 2020 PALS yönergeleri, bir yaşından küçük olanlar veya süksinilkolin alanlar gibi yüksek riskli hastalarda bradikardiyi önlemek için entübasyon için premedikasyon için premedikasyon olarak atropin kullanmanın "makul olabileceğini" belirtmektedir. ⁸ İkinci doz süksinilkolin alan yetişkin ve ergen hastalar için atropin uygulamasını düşünün. Bradikardiyi önlemek için atropin dozu 0.02 mg / kg'dır (maksimum doz 0.5 mg). ^{8, 9} Atropinin kalp atış hızı üzerindeki etkileri, intravenöz olarak verildiğinde neredeyse anında gerçekleşir ve dört dakikaya kadar devam eder. ¹⁰ 

Lidokain, entübasyona öksürük yanıtını ve bunun hemodinamik ve ICP üzerindeki etkisini köreltmek için kullanılmıştır. ^{3, 4} Etkinin önemi bilinmemektedir - lidokain ve entübasyonun ICP veya hasta merkezli sonuçlar üzerindeki etkilerini değerlendiren hiçbir çalışma yayınlanmamıştır. ¹¹ Bir çalışma, ciddi travmatik beyin hasarı (TBH) olan hastalar için entübasyondan önce intravenöz lidokain alıp almadıklarına bakılmaksızın hemodinamikte bir fark bulamadı. ¹² Şu anda, lidokain ön tedavisi önerilmemektedir. ^{11, 13} Ön tedavi için lidokain kullanılıyorsa, tipik doz indüksiyondan üç dakika önce verilen 1.5 mg / kg'dır. ³ Bu dozda, lidokainin etki başlangıcı bir dakikadan azdır ve etki süresi 10-20 dakikadır.  Lidokain karaciğer tarafından metabolize edilir ve önemli karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda süre iki katına çıkabilir.

İndüksiyonun amacı, hastayı hızlı bir şekilde genel anestezi durumuna getirmektir, bu da felçlilerin uygulanmasına izin vermek ve ideal entübasyon için koşulları kolaylaştırmaktır. Optimal indüksiyon ajanı, amnezi ve analjezi sağlarken düzgün ve hızlı bir sedasyon başlangıcına sahiptir. Bu ideal ajan hemodinamik olarak nötr olacak, hemen geri dönüşümlü olacak ve minimal yan etkilere sahip olacaktır. ¹ Tek bir ajan bu niteliklerin tümünü kapsamamakla birlikte, hastaya özgü faktörler klinik senaryo için en uygun indüksiyon ajanının seçimini yönlendirir. ABD akademik acil servis entübasyonlarının 2016 sicili, etomidatın RSI için kullanılan en yaygın indüksiyon ajanı olduğunu, ardından ketamin ve ardından propofol olduğunu buldu. ¹⁴ 

Etomidat, GABA'nın etkilerini artırarak analjezi olmadan hızlı sedasyon sağlayan barbitürat olmayan bir hipnotik ajandır. Etomidatın popülaritesi, stabil hemodinamik profili ve ICP'yi düşürme potansiyelinin yanı sıra güvenilir farmakokinetik ve farmakodinamik etkilerine bağlanabilir. ^{3, 4} Bununla birlikte, tek doz etomidat adrenal supresyon ile ilişkilidir.

Bunun sepsisin ötesinde klinik önemi tartışılmıştır, ancak travma hastalarında indüksiyon için etomidat ile ketamin karşılaştıran bir çalışmada mortalite oranları, yoğun bakım ünitesi (YBÜ) olmayan günler veya ventilatörsüz günler arasında bir fark bulamamıştır. ¹⁵ Klinisyenler, adrenal supresyonun potansiyel risklerine karşı etomidat tarafından sağlanan hızlı indüksiyon ve hemodinamik stabilitenin faydalarını tartmalıdır. Ketamin veya propofol gibi alternatif ajanlar, özellikle adrenal yetmezlik riski yüksek olan hastalarda (ör., sepsis veya kronik hastalığı olanlar) düşünülebilir. Etomidat değerli bir ajan olmaya devam ederken, kullanımı dikkatli bir değerlendirme gerektirir. Hastanın durumuna göre bilgilendirilen dengeli bir yaklaşım çok önemlidir. ⁴⁶

Etomidatın diğer indüksiyon ajanlarına göre belirgin bir avantajı, kontrollü bir madde olmaması ve bu nedenle kullanılmayan ilaçların depolanması veya israfı sırasında ek dokümantasyon gerektirmemesidir. RSI için etomidat dozu 0.3 mg / kg'dır. Eylemin başlangıcı bir dakikadan azdır ve etki süresi üç ila beş dakikadır. ¹⁶

İndüksiyon için ketamin kullanımı, olumlu hemodinamik profili nedeniyle ve etomidat ile adrenal supresyon endişesine yanıt olarak popülaritesini artırmıştır. Ketamin, hızlı sedasyon, analjezi ve amnezi sağlayan bir NMDA reseptör antagonistidir. İlginç bir şekilde, ketamin, endojen katekolaminlerin geri alımını inhibe ederek dolaylı sempatomimetik etkilere sahiptir, bu da kalp atış hızının ve kan basıncının artmasına neden olur. ¹⁵ Bununla birlikte, ketamin ayrıca katekolamin tükenmiş hastalarda daha belirgin olabilen doğrudan miyokardiyal depresan etkilere sahiptir. ¹⁵ Miyokard depresyonunun kritik septik hastalarda sempatomimetik etkilerden daha ağır basabileceğine dair endişeler olsa da, travma hastalarında RSI için ketamin kullanımına özel olarak bakıldığında bu bulgu devam etmemiştir. ^{15, 17} Tarihsel olarak, yüksek göz içi basıncı (GİB) veya ICP'si olan hastalarda ketaminden kaçınılmıştır. Bununla birlikte, mevcut kanıtlar, ketaminin sedasyonlu ve ventilasyonlu ciddi bir TBH'si olan hastalarda ICP'yi artırmadığını göstermektedir (Oxford seviye 2b, GRADE C). Aslında, bazı durumlarda ICP'yi bile düşürebilir. ⁴⁶ Ketaminin indüksiyon dozu 1-2 mg / kg'dır, başlangıç yaklaşık 30 saniye ve doza bağlı sedasyon süresi beş ila on dakikadır. ¹⁸ Dikkat çekici bir şekilde, ketaminin 60 saniyeden daha kısa bir sürede hızlı bir şekilde uygulanması apneye neden olabilir, bu nedenle entübasyonu kolaylaştırırken zamanlama zorunludur.

RSI indüksiyonu için daha az yaygın ajanlar arasında propofol ve midazolam bulunur. Propofol, hızlı bir sedasyon başlangıcı ile yüksek oranda yağda çözünür bir GABA agonistidir. ¹ Bununla birlikte, bolus propofol dozları, ön yük, son yük ve azalmış kasılma yoluyla MAP'yi azaltır. ³ Bu özellikler propofolün ICP'yi düşürme yeteneğine katkıda bulunur, bu nedenle propofol, yüksek ICP'li hemodinamik olarak stabil veya hipertansif hastalarda makul bir seçenek olabilir. Propofol olmayan indüksiyon (etomidat veya midazolam) ile karşılaştırıldığında, bir çalışma, yaş, yaralanma şiddet skoru ve RSI öncesi hipotansiyon için ayarlama yapıldıktan sonra, propofolün travmatik olarak yaralanan hastalarda entübasyon sonrası hipotansiyona neden olma olasılığının yaklaşık dört katı olduğunu buldu. ¹⁹ Propofol, soya fasulyesi yağı ve yumurta lesitini ile bir emülsiyon içinde formüle edilirken, Amerikan Alerji Astım ve İmmünoloji Akademisi, soya veya yumurta alerjisi olan hastaların herhangi bir özel önlem almadan propofol alabileceğini belirtmektedir. ²⁰ İndüksiyon için propofol dozu 1.5-2.5 mg / kg'dır ve hemodinamik olarak kararsız hastalar için doz azaltımı yapılır. ^{1, 3}Midazolam, daha yavaş etki başlangıcı (beş dakikaya kadar) ve güvenilmez sedasyon seviyesi nedeniyle RSI için tek indüksiyon ajanı olarak nadiren kullanılır. ¹ Fentanilin birlikte uygulanmasıyla başlangıç süresi 90 saniyeye çıkarılabilir. Midazolamın indüksiyon dozu 0.2-0.3 mg / kg'dır. ^{1, 3} Sağlayıcılar, yüksek dozlarda midazolamın uygulanmasına aşina olmayabilir ve rahatsız olabilir ve bu dozların amnezi sağlamak ve entübasyon koşullarını optimize etmek için gerekli sedasyon seviyesini sağlamak için endike olduğuna dair güvenceye ihtiyaç duyabilirler. Midazolam, sistemik vasküler direnç ve miyokard depresyonunda doza bağlı azalmalar gösterir ve hemodinamik instabilitesi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. ¹ İndüksiyon için midazolam kullanımı, spesifik endikasyonları (nöbetler) olan hastalar için veya ilaç kıtlığı nedeniyle diğer ajanların bulunmadığı durumlar için ayrılmalıdır.

Depolarizan bir nöromüsküler bloke edici ajan olan süksinilkolin, hızlı başlangıçlı ve kısa etki süresine sahiptir. Bu özellikler, travma hastaları için RSI'da kullanım için ideal hale getirir. Entübasyon sonrası sedasyon seviyelerinin doğru bir şekilde değerlendirilmesine olanak tanır ve özellikle zor bir hava yolu endişesi varsa veya entübasyondan kısa bir süre sonra doğru bir nörolojik değerlendirmeye ihtiyaç duyuluyorsa idealdir. 1.5 mg / kg'lık bir dozda, 45 saniye içinde bir başlangıç ve 6-10 dakikalık bir süre sağlar. ²¹

Bununla birlikte, belirli hastalarda kullanımı sınırlayabilecek çeşitli hususlar mevcuttur. İlk olarak, süksinilkolin, kişisel veya ailede malign hipertermi öyküsü olan hastalarda kontrendikedir. ⁷ İkincisi, süksinilkolin bazı hastalarda derin bir hiperkalemiye neden olarak ventriküler aritmilere ve kalp durmasına yol açabilir. Çoğu hastada, süksinilkolin serum potasyumunda ortalama 0.3-1 mEq/L'lik bir artışa neden olur. ^{1, 22} Bununla birlikte, hiperkalemiye yatkınlığı olan hastalarda bu artış 5-10 mEq/L olabilir, bu da ventriküler aritmilere ve kalp durmasına neden olabilir. ^{21, 23} Bu nedenle, semptomatik hiperkalemi, son dönem böbrek hastalığı, rabdomiyoliz veya iskelet kasının geniş denervasyonuna neden olan herhangi bir hastalığı olan hastalarda da süksinilkolinden kaçınılmalıdır (ör., multipl skleroz, kas distrofisi). ¹ Ezilme yaralanması, denervasyon yaralanması veya yanıklarda süksinilkolinin neden olduğu derin hiperkalemi riski akut fazdan sonra (yaralanmadan yaklaşık 3-5 gün sonra veya yanıktan 7-10 gün sonra) gelişir, bu nedenle süksinilkolin kullanmak güvenlidir aksi takdirde sağlıklı bir hastada akut ezilme veya yanık yaralanmalarının ilk 24-48 saati boyunca. Ayrıca, daha sonra iskelet kası miyopatisi (yani Duchenne kas distrofisi) olduğu tespit edilen pediatrik hastalarda süksinilkolin kullanıldığında gelişen akut rabdomiyoliz ve kalp durması için bir kara kutu uyarısı vardır. ⁷ Bazı merkezler, bu riskten kaçınmak için pediatrik hastalarda süksinilkolinden tamamen kaçınır, ancak çoğu yine de sağlıklı hastalarda acil entübasyonlar için kullanımını düşünecektir. Son olarak, bir travma merkezinde yapılan retrospektif bir çalışma, şiddetli TBH hastalarında süksinilkolin kullanımı ile artan mortalite arasında bir ilişki ^buldu.24 ancak diğerleri hala kontrendikasyon olmadığında TBH'de süksinilkolin kullanımını önerdi. ¹³

Değiştirilmiş bir RSI bağlamında, roküronyum tek alternatif olarak ortaya çıkıyor. Bu uygulama için gerekli dozajın, standart roküronyum indüksiyon dozunun yaklaşık iki katı olması dikkat çekicidir.

Aminosteroid nondepolarizan nöromüsküler bloke edici bir ajan olan roküronyum, 1 mg / kg'lık dozlarda yaklaşık 1-2 dakikalık bir başlangıca sahiptir. ^{25, 26} Ulusal Acil Hava Yolu Kayıt Defteri (National Emergency Airway Registry) ile yapılan bir çalışmada, ≥14 yaş arası hipotansif hastalarda doğrudan laringoskopi ile ≥1.4 mg / kg'lık daha yüksek dozlar, ilk deneme başarısının artmasıyla ilişkilendirilmiştir. ²⁷ Roküronyum süresi doza ve karaciğer fonksiyonuna bağlıdır. Normal entübasyon dozlarında, süre yaklaşık 40-90 dakikadır, ancak bazı hastalarda 120 dakika veya daha fazla sürebilir. ²⁵ Süksinilkolinin aksine, roküronyumun yalnızca bir kontrendikasyonu vardır: roküronyum veya diğer NMBA'lara anafilaksi öyküsü. Bu nedenle, tıbbi geçmişi bilinmeyen veya laboratuvar değerlerinin henüz sonuçlanmadığı travma hastasında sıklıkla seçilir.

Travma hastaları için roküronyumun iki ana dezavantajı vardır - her ikisi de önemli ölçüde daha uzun etki süresinin bir sonucu olarak. Entübasyon sonrası sedasyonda tartışılacağı gibi, yetersiz dozlar veya analgosedasyonun gecikmeli başlatılması daha olasıdır. ^{28, 29} Uzun süreli felç ayrıca nörolojik muayene alma yeteneğini de engeller. Roküronyum için tersine çevirme ajanları mevcuttur, ancak bunlar aynı zamanda riskler de taşır. Bir kolinesteraz inhibitörü olan neostigmin, hasta bazı nöromüsküler fonksiyonları geri kazandıktan sonra verilebilir (yani, 4'te en az 2'lik dörtlü tren). ³⁰ Muskarinik reseptör aktivasyonuna bağlı bradikardi riskini azaltmak için atropin veya glikopirrolat gibi bir antikolinerjik ajan aynı anda verilir. ²¹ Sugammadeks, plazmada roküronyum veya vekuronyuma bağlanan ve nöromüsküler kavşakta asetilkolin reseptörlerini bağlamak için mevcut olan etkili NMBA miktarını azaltan yeni bir siklodekstrindir. Sugammadex, derin bir blok da dahil olmak üzere herhangi bir derecede nöromüsküler blokajı tersine çevirebilme avantajına sahiptir. Sugammadeks-roküronyum kompleksi böbrekten olarak temizlenir ve uzun süreli eliminasyon ve geri tepme felci için potansiyel risk nedeniyle kreatinin klerensi < 30 mL / dk olan hastalarda kullanılması önerilmez. ³¹ Sugammadex ayrıca anafilaksi, bradikardi ve kalp durması ile ilişkilendirilmiştir, bu nedenle dikkatli olunması gerekir. Sugammadex ayrıca kullanımdan sonra 7 gün boyunca oral veya oral olmayan hormonal kontrasepsiyonun etkinliğini bağlar ve azaltır, bu da yedek bir kontrasepsiyon yöntemi gerektirir. ³¹

Diğer iki nondepolarizan ajan, farmakokinetik özellikleri nedeniyle RSI için yaygın olarak kullanılmamaktadır. Bir aminosteroid olan Vekuronyum, 0.08-0.1 mg / kg'lık standart bir dozda 2-3 dakikalık bir başlangıç ve 60-80 dakikalık bir süreye sahiptir. ³² Ek olarak, vekuronyum, sulandırılması gereken bir toz olarak sağlanır ve acil bir entübasyonda ilaç hazırlama sürecine bir adım daha eklenir. Cisatracurium, 0.15 mg / kg'lık bir entübasyon dozunda 2-3 dakikalık bir başlangıç ve 55-80 dakika süren bir benzilizokinolinyum nondepolarize edici NMBA'dır ve sugammadeks kullanılarak geri döndürülemez. ³³ Hofmann eliminasyonu ile organdan bağımsız metabolizmaya sahiptir. Her iki ajan da roküronyumun ilaç kıtlığı durumunda, daha yavaş başlangıcı göz önünde bulundurularak alternatif olarak düşünülebilir.

Hasta entübe edildikten sonra, hastalarımızın güvenliği ve konforu için yeterli analjezi ve sedasyon sağlamamız zorunludur. Süksinilkolinin daha kısa etki süresi nedeniyle, entübasyondan sonra hastanın ağrı ve sedasyon seviyesini nispeten hızlı bir şekilde doğru bir şekilde değerlendirebiliriz. Bununla birlikte, RSI için roküronyum kullanılıyorsa, paralitik ile karşılaştırıldığında indüksiyon ajanının süresindeki uyumsuzluk, hastayı felç ile farkındalık riskine sokan gecikmiş veya yetersiz sedasyon ile ilişkilendirilmiştir. ^{26, 27} Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, Acil Servis'te entübe edilen hastaların %2,6'sının felçli farkındalık yaşadığı tespit edilmiş ve bu riskin roküronyum ile süksinilkoline göre anlamlı derecede daha yüksek olduğu bulunmuştur. ³⁴

2018 PADIS kılavuzları, bir analjezik ajanın (genellikle bir opioid) sakinleştiriciden önce veya sakinleştirici yerine kullanıldığı ağrı ve ajitasyonun yönetimi için protokol güdümlü analgosedasyonu önermektedir. ³⁵ Travma bölmesindeki hastaların ağrılı yaralanmalara sahip olma olasılığı göz önüne alındığında, bu yaklaşım ihtiyatlıdır. Ek olarak, hasta yatıştırıcı bir ajanın amnestik etkilerinden yararlanabilir.

Analgosedasyon için birden fazla strateji vardır, ancak opiatlar tedavinin temel dayanağı olmaya devam etmektedir. Fentanil, hızlı etki başlangıcı, nötr hemodinamik etkileri ve tek bir bolus olarak verildiğinde kısa süresi nedeniyle sıklıkla seçilir. Tekrarlanan dozlar veya sürekli bir infüzyon ile fentanil, özellikle kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı veya daha büyük kilolu hastalarda uzun süreli bir etki süresine yol açan iki bölmeli model farmakokinetiği gösterecektir. ³⁶ Bir başlangıç bolus dozu ve ardından sürekli bir infüzyon sağlanması, daha hızlı titrasyonlara izin verir ve infüzyon pompası aracılığıyla daha fazla bolus dozu verme yeteneği verir. Bu, hem güvenlik için hem de travma değerlendirmesi ve görüntüleme çalışmalarının geri kalanında bir hemşire veya eczacının otomatik dağıtım kabinine tekrar tekrar dönme ihtiyacını azaltmak için idealdir. Fentanil infüzyonları genellikle önceden karıştırılmış sürekli infüzyonlar olarak bulunur, bu nedenle acil serviste diğer opiat infüzyonlarına kıyasla daha hızlı erişilebilir olabilir.

RSI için süksinilkolin kullanılıyorsa, standart ölçekler kullanılarak ağrı ve sedasyon seviyesinin takip değerlendirmeleri, fentanil dozunu artırma veya yatıştırıcı bir ajan ekleme kararını verebilir. ^{37, 38} Bununla birlikte, roküronyum kullanılırsa ve tersine çevrilmezse, bu ölçekler ağrı ve sedasyon için geçerli değerlendirmeler değildir. Bu nedenle, fentanile ek olarak ampirik olarak bir yatıştırıcı ajanın başlatılması gerekip gerekmediğini belirlemek için hastanın ilk sunumundan elde edilen bilgileri kullanmak önemlidir. Örneğin, başlangıçta metamfetamin veya etanol ile ajite edilmiş ve sarhoş olmuş bir hastada, propofol veya bir benzodiazepin, zehirlenme ile mücadele etmek için istenen bir farmakolojik etki sağlayacaktır.

2018 PADIS kılavuzları, YBÜ'de kalış süresinin azalması, mekanik ventilasyon süresi ve deliryum nedeniyle mekanik ventilasyonlu hastaların sedasyonu için benzodiazepinler üzerinde sürekli infüzyon propofol veya deksmedetomidin kullanılmasını önermektedir. ³⁵ Sürekli bir infüzyon olarak verildiğinde, propofol hızlı başlangıçlı ve kısa bir sedasyon süresine sahiptir, bu da hastanın zihinsel durumunu değerlendirmek için kesintilerin gerekli olduğu durumlarda idealdir. Propofol, doğal antioksidan özelliklerinin yanı sıra serebral oksijen tüketimini ve ICP'yi azaltma potansiyeli nedeniyle TBH'li sedasyonlu hastalarda nöroprotektif olabilir. ^{39, 40} Hipotansiyon, propofolün bilinen bir yan etkisi olsa da, derin olabilir. Bir çalışma, 55 yaşından büyük, obez ve daha düşük başlangıç SBP'si olan travma hastalarında yaklaşık 30 mmHg'lik bir SBP düşüşünün daha olası olduğunu buldu. ⁴¹ Daha düşük bir başlangıç propofol infüzyon dozu düşünün ve bu hastalar için ideal vücut ağırlığını kullanın. Hipotansiyon, sıvılar ve kan ürünleri ile ATLS güdümlü resüsitasyona ek olarak, itme doz veya sürekli infüzyon vazopresörleri kullanılarak hafifletilebilir.

Deksmedetomidin, opiat koruyucu özelliklere sahip bir alfa-2 agonisti olan başka bir yaygın yatıştırıcı ajandır ve YBÜ sedasyonu için tercih edilen bir ajandır. ³⁵ Bununla birlikte, deksmedetomidin, bir travma hastasında entübasyondan hemen sonraki dönemde daha az idealdir, çünkü daha uzun bir etki başlangıcına sahiptir ve uzun etkili bir NMBA'nın etkileri altında kalan bir hasta için yeterince derin bir sedasyon seviyesi sağlamaz.

Hem propofol hem de deksmedetomidin, hipotansiyon ve bradikardiye neden olmuştur. Travma YBÜ'de propofol ile standart doz (≤0.7 mcg / kg / saat) ve yüksek doz (> 0.7 mcg / kg / saat) deksmedetomidin ile karşılaştırılan bir çalışma, yüksek doz deksmedetomidin infüzyonlarının artmış YBÜ LOS, daha yüksek hipotansiyon oranları ve analjezik, yatıştırıcı ve antipsikotik kullanımının artması ile ilişkili olduğunu buldu. ^{42, 43} Spesifik olarak, TBH hastalarında, Pajoumand ve meslektaşları, deksmedetomidin monoterapisi alan hastaların, hedef sedasyon seviyesinde daha uzun süre geçirmelerine rağmen, deksmedetomidin-propofol veya propofol monoterapisine kıyasla, kabulün ilk iki günü boyunca daha yüksek ortalama maksimum ICP'ye sahip olduğunu gösterdi. ⁴² Bununla birlikte, daha yakın tarihli bir çalışma, yoğun bakım ünitesinde uzun süreli kullanımda, deksmedetomidin alan hastaların, her iki grubun da zamanın %>90'ında hedefte olmasına rağmen, propofole kıyasla hedef sedasyon seviyelerinde önemli ölçüde daha fazla zaman harcadıklarını buldu. ⁴³ Propofol, yeterli analjeziye ek olarak, travma hastasının, özellikle ICP yönetimi gerektirenlerin, tedavisinin erken dönemlerinde daha arzu edilen bir yatıştırıcı olabilir.

Hipotansif travma hastasında acil sedasyon için bir alternatif midazolamdır. Midazolam, 3-5 dakika içinde IV başlangıçlı ve yetişkinlerde 30-60 dakikada, pediatride 15-30 dakikada en yüksek etkiye sahip kısa etkili bir benzodiazepindir. ⁴⁴ Nispeten nötr hemodinamik etkilere sahiptir. Yaygın bir strateji, travma araştırması ve görüntüleme çalışmaları sırasında midazolamı aralıklı boluslar olarak dozlamak ve YBÜ'ye transfer edildikten sonra tercih edilen sürekli infüzyon sedatif ajanına geçmektir. ⁴⁵

RSI ön tedavisi, indüksiyon, felç ve entübasyon sonrası sedasyon için birçok ilaç seçeneği vardır. Travma hastası için ajan seçimi, mevcut yaralanmalara, mevcut tıbbi öyküye, hemodinamik profile ve istenen stratejiye bağlı olacaktır. RSI için uzun etkili bir NMBA seçilirse ve tersine çevrilmezse, felç ile farkındalığı önlemek için ampirik analgosedasyona başlamak önemlidir.

Tablo 1. Acil Trakeal Entübasyon Endikasyonları²

Seviye 1

1. 1. Aşağıdaki özelliklere sahip travma hastalarında endikedir:
      1. Hava yolu tıkanıklığı
      2. Hipoventilasyon
      3. Ek O2'ye rağmen kalıcı hipoksemi (SaO2 </% 90)
      4. Şiddetli kognitif bozukluk (GCS </8)
      5. Şiddetli hemorajik şok
      6. Kalp durması
   2. Duman soluması ve aşağıdaki özelliklerden herhangi biri olan hastalar için endikedir:
      1. Hava yolu tıkanıklığı
      2. Şiddetli kognitif bozukluk (GCS </8)
      3. Majör kutanöz yanık (>/% 40)
      4. Kesin bakım için beklenen uzun taşıma süresi ile büyük yanıklar ve / veya duman soluma ve
      5. Yaklaşan hava yolu tıkanıklığı aşağıdaki gibidir:
         1. Orta-şiddetli yüz yanığı
         2. Orta ila şiddetli orofaringeal yanık ve
         3. Endoskopide görülen orta-şiddetli hava yolu yaralanması.

Seviye 2—Öneri yok

Seviye 3

1. 1. Entübasyon, aşağıdaki özelliklerden herhangi birine sahip travma hastalarında endike olabilir:
      1. Hava yolu tıkanıklığı potansiyeli olan yüz veya boyun yaralanması.
      2. Orta derecede bilişsel bozukluk (GCS skoru >9-12).
      3. Farmakolojik ajanlara dirençli kalıcı savaşçılık.
      4. Solunum sıkıntısı (hipoksi veya hipoventilasyon olmadan).

Tablo 2. Ön Tedavi, İndüksiyon, Paraliz ve Entübasyon Sonrası Sedasyon için Kullanılan İlaçların Özellikleri

Şekil 1. İndüksiyon ve paralitik ajanların başlangıcı ve süresi.