외상 환자의 신속 서열 삽관(RSI) 기도 관리를 위한 약리학

모든 외상 환자에 대한 1차 검사는 기도, 호흡, 순환과 같은 ABC로 시작합니다. 환자가 기도 관리가 필요하다고 판단되는 경우, RSI(Rapid Sequence Intubation)를 사용하여 기관내 삽관을 수행할 수 있습니다. RSI에서는 유도제와 속효성 신경근 차단제(NMBA 또는 마비제)를 투여하고 의식을 잃고 마비가 되는 즉시 삽관을 시행합니다. ¹ 외상 환자는 저산소증, 저호흡 저하, 임상 상태 악화 가능성, 정신 상태 변화 또는 두경부 부상으로 인한 기도 유지 또는 보호 실패 등 여러 가지 이유로 삽관이 필요할 수 있습니다(표 1). ² 역사적으로 RSI는 (1) 준비, (2) 전산소화, (3) 전처리, (4) 유도 마비, (5) 보호 및 위치 지정, (6) 기관 내 튜브 배치, (7) 삽관 후 관리의 일련의 "7p"로 설명되었습니다. ³ 본 문헌고찰에서는 외상 환자의 치료 전, 유도 마비 및 삽관 후 관리를 위한 일반적인 약물의 사용에 대한 약리학, 투여 및 기타 고려 사항에 중점을 둘 것입니다.

기관내 삽관 중에는 기도의 교감신경 및 부교감신경 모두에 자극이 있을 수 있습니다. 교감신경 자극은 심박수가 분당 최대 30회까지 증가하고 평균 동맥압(MAP)이 약 25-50mmHg씩 증가하여 두개내압(ICP) 증가에 기여할 수 있습니다. ⁴ 반대로, 소아 환자는 저산소증으로 인한 부교감 신경 자극 또는 삽관 중 후두 인두의 조작으로 인한 직접적인 미주 자극으로 서맥이 발생할 수 있습니다. ⁵ 또한 기관내관을 삽입하는 물리적 행위도 상기도 반사를 자극하여 기침, 후두 경련 및 하부 기도 기관지 경련을 일으키며, 이는 ICP의 증가에 기여할 수도 있습니다. ³ 전처리의 목표는 이러한 생리적 반응을 완화하는 것입니다.

펜타닐은 삽관에 대한 교감신경 반응을 무디게 하는 데 사용할 수 있습니다. 심박수, 혈압 또는 ICP 상승으로 인한 피해 위험이 가장 큰 환자에게 펜타닐 사전 치료를 고려하십시오. 이러한 환자에는 ICP 증가(두개내 출혈 유무), 뇌동맥류 또는 대동맥류가 알려지거나 의심되는 환자 또는 주요 혈관 박리가 포함될 수 있습니다. ³ 비보상성 쇼크 상태이거나 혈역학적으로 불안정한 환자와 같이 심박출량을 유지하기 위해 교감신경 자극에 의존하는 환자에서는 펜타닐 전처리를 피하십시오. 펜타닐의 작용 시작은 거의 즉각적이며 작용 지속 시간은 약 30-60분입니다. ⁶ 펜타닐은 유도제 투여 약 3분 전에 1–3 mcg/kg IV의 용량으로 투여해야 합니다. 급격한 호흡 억제를 피하기 위해 치료 전 용량은 30-60초 이상 투여해야 합니다. 고용량(5–10 mcg/kg)의 펜타닐은 과도한 저혈압, 무호흡 및 흉벽 경직을 유발하는 것과 관련이 있습니다. ⁴ 개

"혈역학적 불안정성"이라는 용어는 완전한 일반적인 합의 없이 문헌에서 사용됩니다. 저자마다 혈역학적 불안정성을 정의하기 위해 다양한 기준을 사용합니다. 이러한 기준에는 대부분 심박수, 수축기 혈압 및 호흡수의 장애가 포함됩니다. 컷오프 포인트도 다양하여 평균 수치는 분당 >103bpm, <96mmHg, <34호흡입니다. ^47분

아트로핀은 삽관 전에 서맥이 있거나 미주신경 자극 또는 석시닐콜린 사용으로 인해 삽관 중 서맥이 될 위험이 있는 환자를 위한 사전 약물로 사용할 수 있습니다. Succinylcholine은 무스카린 수용체에 대한 작용으로 인해 서맥을 유발하거나 악화시킬 가능성이 있습니다. 이 서맥의 발생률과 중증도는 성인보다 어린이에게 더 흔합니다. ⁷ 2020년 PALS 가이드라인은 1세 미만 환자 또는 석시닐콜린을 투여받는 환자와 같은 고위험 환자에서 서맥을 예방하기 위해 삽관을 위한 사전 약물로 아트로핀을 사용하는 것이 "합리적일 수 있다"고 명시하고 있습니다. ⁸ 석시닐콜린의 두 번째 용량을 투여받는 성인 및 청소년 환자에 대한 아트로핀 투여를 고려하십시오. 서맥을 예방하기 위한 아트로핀의 투여량은 0.02mg/kg(최대 투여량 0.5mg)입니다. ^{8, 9} 심박수에 대한 아트로핀의 영향은 정맥 주사 시 거의 즉각적이며 최대 4분 동안 지속됩니다. ¹⁰명 

리도카인은 삽관에 대한 기침 반응을 무디게 하고 혈류역학 및 ICP에 미치는 영향을 완화하는 데 사용되었습니다. ^{3, 4} 리도카인과 삽관이 ICP 또는 환자 중심 결과에 미치는 영향을 평가한 연구는 발표되지 않았습니다. ¹¹ 한 연구에서는 중증 외상성 뇌손상(TBI) 환자의 삽관 전에 리도카인 정맥 주사를 받았는지 여부에 관계없이 혈류역학에 차이가 없음을 발견했습니다. ¹² 현재 리도카인 전처리는 권장되지 않습니다. ^{11, 13} 리도카인이 전처리에 사용되는 경우, 일반적인 투여량은 유도 3분 전에 투여된 1.5mg/kg입니다. ³ 이 복용량에 리도카인의 활동 시작은 분 미만이고 활동의 내구는 10-20 분입니다.  리도카인은 간에 의해 대사되며 심각한 간 기능 장애가 있는 환자에서 지속 시간이 두 배로 늘어날 수 있습니다.

유도의 목표는 환자를 전신 마취 상태로 빠르게 진정시켜 마비제를 투여하고 이상적인 삽관을 위한 조건을 용이하게 하는 것입니다. 최적의 유도제는 진정 작용이 부드럽고 빠르게 시작되는 동시에 기억 상실과 진통을 제공합니다. 이 이상적인 약제는 혈역학적으로 중성이고 즉시 가역적이며 부작용이 최소화됩니다. ¹ 이러한 특성을 모두 포괄하는 단일 약제는 없지만, 환자별 요인은 임상 시나리오에 가장 적합한 유도 제제를 선택하는 데 영향을 미칩니다. 2016년 미국 학술 응급실 삽관 등록부에 따르면 RSI에 가장 많이 사용되는 유도제는 에토미데이트였으며 케타민, 프로포폴이 그 뒤를 이었습니다. ¹⁴명 

에토미데이트는 GABA의 효과를 높여 진통 없이 빠른 진정을 제공하는 비바르비투르산염 수면제입니다. 에토미데이트의 인기는 안정적인 혈류역학적 프로필과 ICP를 낮출 수 있는 잠재력, 신뢰할 수 있는 약동학 및 약력학 효과에 기인할 수 있습니다. ^{3, 4} 그러나 에토미데이트의 1회 투여는 부신 억제와 관련이 있습니다.

패혈증을 넘어 이것의 임상적 중요성에 대해서는 논란의 여지가 있지만, 외상 환자의 유도를 위해 에토미데이트와 케타민을 비교한 연구에서는 사망률, 중환자실(ICU) 없는 일수 또는 인공호흡기 없는 일수에서 차이를 발견하지 못했습니다. ¹⁵ 임상의는 에토미데이트가 제공하는 신속한 유도 및 혈역학적 안정성의 이점과 부신 억제의 잠재적 위험을 비교해야 합니다. 케타민이나 프로포폴과 같은 대체 제제는 특히 부신 기능 부전의 위험이 높은 환자(예: 패혈증 또는 만성 질환이 있는 환자)에서 고려할 수 있습니다. 에토미데이트는 여전히 가치 있는 약제이지만, 그 사용에 대해서는 신중한 고려가 필요합니다. 환자의 상태에 따라 균형 잡힌 접근 방식을 취하는 것이 중요합니다. ⁴⁶분

다른 유도제에 비해 에토미데이트의 뚜렷한 장점 중 하나는 규제 물질이 아니므로 사용하지 않은 약물을 보관하거나 폐기하는 동안 추가 문서가 필요하지 않다는 것입니다. RSI에 대한 에토미데이트의 용량은 0.3mg/kg입니다. 작용의 시작은 1분 미만이며 작용 지속 시간은 3분에서 5분입니다. ^16명

유도를 위한 케타민의 사용은 유리한 혈류역학적 프로필과 에토미데이트를 사용한 부신 억제에 대한 우려에 대한 응답으로 인해 인기가 높아졌습니다. 케타민은 빠른 진정, 진통 및 기억 상실을 제공하는 NMDA 수용체 길항제입니다. 흥미롭게도 케타민은 내인성 카테콜아민의 재흡수를 억제하여 심박수와 혈압을 증가시킴으로써 간접적인 교감신경 자극 효과가 있습니다. ¹⁵ 그러나 케타민은 또한 카테콜아민이 고갈된 환자에서 더 두드러질 수 있는 직접적인 심근 억제 효과가 있습니다. ¹⁵ 중증 패혈증 환자에서 심근 억제가 교감신경 자극 효과보다 더 클 수 있다는 우려가 있지만, 외상 환자에서 RSI에 대한 케타민의 사용을 구체적으로 살펴보면 이 발견은 지속되지 않았습니다. ^{15, 17} 역사적으로 케타민은 안압(IOP) 또는 ICP가 상승한 환자에서 피했습니다. 그러나 현재의 증거에 따르면 케타민은 진정제와 인공호흡을 하는 중증 TBI 환자에서 ICP를 증가시키지 않습니다(Oxford level 2b, GRADE C). 실제로 경우에 따라 ICP를 낮출 수도 있습니다. ⁴⁶ 케타민의 유도 용량은 1-2mg/kg이며 약 30초의 발병과 5-10분의 용량 의존적 진정 기간입니다. ¹⁸ 주목할 점은, 60초 이내에 케타민을 빠르게 투여하면 무호흡이 발생할 수 있으므로 삽관을 용이하게 하는 동안 타이밍을 맞추는 것이 필수적입니다.

RSI 유도를 위한 덜 흔한 약제로는 프로포폴과 미다졸람이 있습니다. 프로포폴은 지용성이 높은 GABA 작용제로 진정 작용이 빠르게 시작됩니다. ¹ 그러나 프로포폴의 볼루스 용량은 예압, 후부하 및 수축성 감소의 감소를 통해 MAP를 감소시킵니다. ³ 이러한 특성은 프로포폴이 ICP를 감소시키는 능력에 기여하므로 프로포폴은 혈역학적으로 안정적이거나 ICP가 높은 고혈압 환자에게 합리적인 선택이 될 수 있습니다. 비프로포폴 유도법(에토미데이트 또는 미다졸람)과 비교했을 때, 한 연구에서는 연령, 부상 중증도 점수 및 RSI 전 저혈압을 조정한 후 프로포폴이 외상으로 부상을 입은 환자에서 삽관 후 저혈압을 유발할 가능성이 거의 4배 더 높다는 것을 발견했습니다. ¹⁹ 프로포폴은 콩기름과 달걀 레시틴이 섞인 에멀젼으로 제조되지만, 미국 알레르기 천식 및 면역학 학회(American Academy of Allergy Asthma & Immunology)에서는 대두 또는 달걀 알레르기가 있는 환자는 특별한 예방 조치 없이 프로포폴을 투여할 수 있다고 명시하고 있습니다. ²⁰ 유도를 위한 프로포폴의 용량은 1.5–2.5mg/kg이며, 혈역학적으로 불안정한 환자의 경우 용량을 줄입니다. ^{1, 3}미다졸람은 느린 작용 시작(최대 5분)과 신뢰할 수 없는 진정 수준으로 인해 RSI의 유일한 유도제로 일반적으로 사용되지 않습니다. ¹ 펜타닐 병용투여로 발병 시간을 90초까지 개선할 수 있다. midazolam의 유도 용량은 0.2-0.3 mg/kg입니다. ^{1, 3} 제공자는 다량의 미다졸람을 투여하는 것에 익숙하지 않고 불편할 수 있으며, 이러한 용량이 기억상실을 제공하고 삽관 조건을 최적화하는 데 필요한 진정 수준을 제공한다는 확신이 필요할 수 있습니다. Midazolam은 전신 혈관 저항 및 심근 억제의 용량 의존적 감소를 나타내므로 혈역학적 불안정성이 있는 환자에게 주의해서 사용해야 합니다. ¹ 유도를 위한 미다졸람 사용은 특정 적응증(발작)이 있는 환자 또는 약물 부족으로 인해 다른 약제를 사용할 수 없는 환자를 위해 예약해야 합니다.

탈분극 신경근 차단제인 Succinylcholine은 발병이 빠르고 작용 지속 기간이 짧습니다. 이러한 특성으로 인해 외상 환자를 위한 RSI에 사용하기에 이상적입니다. 삽관 후 진정 수준을 정확하게 평가할 수 있으며 어려운 기도에 대한 우려가 있거나 삽관 직후 정확한 신경학적 평가가 필요한 경우 특히 이상적입니다. 1.5mg/kg의 용량으로 45초 이내에 발병하고 6-10분 동안 지속됩니다. ^21명

그러나 특정 환자에서의 사용을 제한할 수 있는 몇 가지 고려 사항이 있습니다. 첫째, 석시닐콜린은 악성 온열요법의 개인 또는 가족력이 있는 환자에게 금기입니다. ⁷ 둘째로, 석시닐콜린은 일부 환자에게 깊은 고칼륨혈증을 일으켜 심실 부정맥과 심장 마비를 유발할 수 있습니다. 대부분의 환자에서 석시닐콜린은 혈청 칼륨에서 평균 0.3–1 mEq/L의 증가를 일으킵니다. ^{1, 22} 그러나 고칼륨혈증 소인이 있는 환자의 경우 이 증가는 5–10mEq/L가 될 수 있으며, 이는 심실 부정맥과 심정지를 유발할 수 있습니다. ^{21, 23} 따라서 석시닐콜린은 증상이 있는 고칼륨혈증, 말기 신장 질환, 횡문근 융해증 또는 골격근의 광범위한 탈질을 유발하는 질환(예: 다발성 경화증, 근이영양증)이 있는 환자에서도 피해야 합니다. ¹ 압착 부상, 탈질 손상 또는 화상에서 석시닐콜린에 의한 깊은 고칼륨혈증의 위험은 급성기 (부상 후 약 3-5일, 또는 화상 후 7-10일) 후에 발생하므로 급성 압착 또는 화상 부상의 초기 24-48시간 동안 건강한 환자에게 석시닐콜린을 사용하는 것이 안전합니다. 또한 소아 환자에게 석시닐콜린을 사용할 때 발생하는 급성 횡문근융해증 및 심정지에 대한 블랙박스 경고가 있으며, 이후 골격근 근병증(예: Duchenne 근이영양증)이 있는 것으로 밝혀졌습니다. ⁷ 일부 센터에서는 이러한 위험을 피하기 위해 소아 환자에서 석시닐콜린을 완전히 사용하지 않지만, 대부분의 센터에서는 여전히 건강한 환자의 응급 삽관에 대한 사용을 고려합니다. 마지막으로, 한 외상 센터의 후향적 연구에서는 중증 TBI 환자의 석시닐콜린 사용과 사망률 증가 사이의 연관성을 발견했지만,²⁴ 다른 사람들은 금기 사항이 없는 경우에도 TBI에서 석시닐콜린 사용을 권장했습니다. ¹³명

수정된 RSI의 맥락에서 로쿠로늄이 유일한 대안으로 떠오르고 있습니다. 이 응용 분야에 필요한 투여량이 로쿠로늄의 표준 유도 투여량의 약 두 배라는 점은 주목할 만합니다.

아미노스테로이드 비탈분극 신경근 차단제인 로쿠로늄은 1mg/kg의 용량으로 약 1-2분 동안 발병합니다. ^{25, 26} ≥1.4mg/kg의 고용량은 14세 ≥의 저혈압 환자에서 직접 후두경 검사의 첫 번째 시도 성공률 향상과 관련이 있었습니다. ²⁷ Rocuronium 지속 시간은 복용량과 간 기능에 따라 다릅니다. 일반적인 삽관 용량에서 지속 시간은 약 40-90분이지만 일부 환자에서는 최대 120분 이상 지속될 수 있습니다. ²⁵ 석시닐콜린과 대조적으로, 로쿠로늄은 로쿠로늄 또는 다른 NMBA에 대한 아나필락시스의 병력이라는 단 하나의 금기 사항이 있습니다. 따라서 병력이 알려지지 않았거나 실험실 값이 아직 나오지 않은 외상 환자에서 선택되는 경우가 많습니다.

로쿠로늄의 두 가지 주요 단점은 외상 환자에게 존재하는데, 둘 다 작용 기간이 훨씬 더 길기 때문입니다. 삽관 후 진정제에서 논의되겠지만, 부적절한 투여 또는 유착 시작 지연이 발생할 가능성이 더 높습니다. ^{28, 29} 장기간의 마비는 또한 신경학적 검사를 받는 능력을 저해합니다. 로쿠로늄에 대한 반전제는 존재하지만 이것 역시 위험을 수반합니다. 콜린에스테라아제 억제제인 네오스티그민은 환자가 신경근 기능이 어느 정도 회복되면(즉, 4명 중 2명 이상) 투여할 수 있습니다. ³⁰ 아트로핀(atropine) 또는 글리코피롤레이트(glycopyrrolate)와 같은 항콜린제(anticholinergic agent)를 동시에 투여하여 무스카린 수용체 활성화로 인한 서맥의 위험을 줄입니다. ²¹ 수감마덱스(Sugammadex)는 혈장에서 로쿠로늄 또는 베쿠로늄에 결합하는 새로운 사이클로덱스트린으로, 신경근 접합부에서 아세틸콜린 수용체와 결합하는 데 사용할 수 있는 NMBA의 유효량을 감소시킵니다. Sugammadex는 깊은 차단을 포함하여 모든 정도의 신경근 차단을 되돌릴 수 있다는 장점이 있습니다. 수감마덱스-로쿠로늄 복합체는 신장을 통해 제거되며, 크레아티닌 청소율이 분당 < 30mL인 환자에게는 사용하지 않는 것이 좋습니다. ³¹ Sugammadex는 또한 아나필락시스, 서맥 및 심장 마비와 관련이 있으므로 주의가 필요합니다. Sugammadex는 또한 사용 후 7일 동안 경구용 또는 비경구용 호르몬 피임법의 효과를 결합하고 감소시키므로 백업 피임 방법이 필요합니다. ³¹분

다른 두 가지 비탈분극제는 약동학적 특성으로 인해 RSI에 일반적으로 사용되지 않습니다. 아미노스테로이드의 일종인 베쿠로늄은 0.08-0.1mg/kg의 표준 용량으로 2-3분, 60-80분의 지속시간을 갖습니다. ³² 또한 베쿠로늄은 재구성이 필요한 분말로 공급되어 긴급 삽관에서 약물을 준비하는 과정에 또 다른 단계를 추가합니다. Cisatracurium은 0.15mg/kg의 삽관 용량으로 2-3분의 시작과 55-80분의 지속을 가진 벤질이소퀴놀리늄 비탈분극 NMBA이며 수감마덱스를 사용하여 되돌릴 수 없습니다. ³³ 그것은 Hofmann 제거를 통해 장기 독립적인 신진대사를 가지고 있습니다. 두 제제 모두 로쿠로늄 약물 부족 사태의 경우 발병 속도가 느리다는 점을 염두에 두고 대안으로 고려될 수 있다.

환자가 삽관을 한 후에는 환자의 안전과 편안함을 위해 적절한 진통제와 진정제를 제공하는 것이 필수적입니다. 석시닐콜린의 작용 지속 시간이 짧기 때문에 삽관 후 환자의 통증 수준과 진정 수준을 비교적 빠르게 정확하게 평가할 수 있습니다. 그러나 RSI를 위해 로쿠로늄을 사용하는 경우, 마비제와 비교하여 유도제의 지속 시간의 불일치는 환자를 마비로 인식할 위험에 빠뜨리는 지연 또는 부적절한 진정과 관련이 있습니다. ^{26, 27} 최근 연구에 따르면 응급실에서 삽관된 환자의 2.6%가 마비 증세를 보인 것으로 확인되었으며, 이 위험은 로쿠로늄이 석시닐콜린에 비해 유의하게 높은 것으로 나타났습니다. ³⁴의

2018 PADIS 가이드라인은 통증 및 초조 관리를 위해 프로토콜 기반 애널고세징을 권장하며, 이때 진통제(보통 오피오이드)를 진정제 전에 사용하거나 진정제 대신 사용합니다. ³⁵ 외상 격리실에 있는 환자들이 고통스러운 부상을 입을 가능성이 있다는 점을 고려할 때, 이 접근법은 신중하다. 또한, 환자는 진정제의 기억 소거 효과로부터 이익을 얻을 수 있습니다.

아편요법을 위한 여러 가지 전략이 있지만, 아편제는 여전히 치료의 주류입니다. 펜타닐은 작용의 빠른 시작, 중성적인 혈류역학적 효과, 단일 덩어리로 투여될 때 짧은 지속 시간 때문에 종종 선택됩니다. 반복적인 투여 또는 지속적인 주입으로 펜타닐은 2구획 모델 약동학을 나타내어 특히 심부전, 간 질환 또는 더 큰 체중이 있는 환자에서 작용 기간이 연장됩니다. ³⁶ 초기 볼루스 투여량을 제공한 후 지속적인 주입을 제공하면 더 빠른 적정이 가능하고 주입 펌프를 통해 추가 볼루스 투여량을 전달할 수 있습니다. 이는 안전을 위해 이상적이며, 간호사 또는 약사가 나머지 외상 평가 및 영상 연구 동안 반복적으로 자동 조제 캐비닛으로 돌아갈 필요성을 줄이는 데 이상적입니다. 펜타닐 주입은 일반적으로 사전 혼합된 연속 주입으로 사용할 수 있으므로 다른 아편 주입에 비해 응급실에서 더 빨리 접근할 수 있습니다.

RSI에 석시닐콜린을 사용하는 경우, 표준 척도를 사용하여 통증 및 진정 수준에 대한 후속 평가를 통해 펜타닐 복용량을 늘리거나 진정제를 추가하기로 결정할 수 있습니다. ^{37, 38} 그러나 로쿠로늄을 사용하고 되돌리지 않은 경우 이러한 척도는 통증 및 진정에 대한 유효한 평가가 아닙니다. 따라서 펜타닐 외에 진정제를 경험적으로 시작해야 하는지 여부를 결정하기 위해 환자의 초기 내원에서 얻은 정보를 사용하는 것이 중요합니다. 예를 들어, 처음에 메스암페타민이나 에탄올에 중독된 상태에서 흥분한 환자의 경우, 프로포폴 또는 벤조디아제핀은 중독을 퇴치하기 위해 원하는 약리학적 효과를 제공할 것입니다.

2018 PADIS 가이드라인은 ICU 입원 기간, 기계 환기 시간 및 섬망 감소로 인해 기계 환기 환자의 진정을 위해 벤조디아제핀 대신 지속적인 주입 프로포폴 또는 덱스메데토미딘을 사용할 것을 제안합니다. ³⁵ 프로포폴을 연속적으로 주입하면 증상이 빠르게 나타나고 진정 효과가 짧아서 환자의 정신 상태를 평가하기 위해 중단이 필요할 때 이상적이다. 프로포폴은 고유한 항산화 특성과 뇌 산소 소비 및 ICP를 감소시킬 수 있는 잠재력으로 인해 TBI가 있는 진정 환자의 신경 보호 효과가 있을 수 있습니다. ^{39, 40} 저혈압은 프로포폴의 알려진 부작용이지만, 심각할 수 있습니다. 한 연구에 따르면 55세 이상의 외상 환자, 비만, 기준선 SBP가 낮은 환자에서 약 30mmHg의 SBP 감소가 더 가능성이 높은 것으로 나타났습니다. ⁴¹ 이러한 환자에게 더 낮은 초기 프로포폴 주입 용량과 이상적인 체중을 사용하는 것을 고려하십시오. 저혈압은 수액 및 혈액 제제를 사용한 ATLS 기반 소생술 외에도 푸시 용량 또는 연속 주입 승압제를 사용하여 완화할 수 있습니다.

덱스메데토미딘(Dexmedetomidine)은 또 다른 일반적인 진정제이자 아편 보존 특성을 가진 알파-2 작용제이며 ICU 진정에 선호되는 약제입니다. ³⁵ 그러나 덱스메데토미딘은 작용 시작 시간이 길고 지속성 NMBA의 영향을 받고 있는 환자에게 충분한 수준의 진정 수준을 제공하지 않기 때문에 외상 환자의 삽관 직후 기간에는 덜 이상적입니다.

프로포폴과 덱스메데토미딘은 모두 저혈압과 서맥을 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 외상 중환자실에서 프로포폴을 표준 용량(≤0.7mcg/kg/hr) 및 고용량(>0.7mcg/kg/hr) 덱스메데토미딘과 비교한 한 연구에서는 고용량 덱스메데토미딘 주입이 ICU LOS 증가, 저혈압 비율 증가, 진통제, 진정제 및 항정신병 약물 사용 증가와 관련이 있는 것으로 나타났습니다. ^{42, 43} 특히 TBI 환자에서 Pajoumand와 동료들은 덱스메데토미딘 단독요법을 받은 환자가 목표 진정 수준에서 더 많은 시간을 보냈음에도 불구하고 덱스메데토미딘-프로포폴 또는 프로포폴 단독요법에 비해 입원 첫 2일 동안의 평균 최대 ICP가 더 높았다는 것을 보여주었다. ⁴² 그러나 보다 최근의 연구에 따르면 중환자실에서 장기간 사용하면 덱스메데토미딘을 투여받은 환자는 프로포폴에 비해 목표 진정 수준에서 훨씬 더 많은 시간을 보냈지만, 두 그룹 모두 목표치>90%)에 도달했습니다. ⁴³ 프로포폴은 적절한 진통제 외에도 외상 환자, 특히 ICP 관리가 필요한 환자의 치료 과정 초기에 더 바람직한 진정제가 될 수 있다.

저혈압성 외상 환자에서 즉각적인 진정을 위한 대안은 미다졸람입니다. 미다졸람은 속효성 벤조디아제핀으로 3-5분 이내에 IV가 시작되며 성인의 경우 30-60분, 소아의 경우 15-30분에 최대 효과를 보입니다. ⁴⁴ 비교적 중성적인 혈류역학적 효과가 있습니다. 한 가지 일반적인 전략은 외상 조사 및 영상 연구 중에 midazolam을 간헐적 볼루스로 투여하고 ICU로 이송한 후 선호하는 연속 주입 진정제로 전환하는 것입니다. ⁴⁵분

RSI 전처리, 유도, 마비 및 삽관 후 진정을 위한 많은 약물 옵션이 있습니다. 외상 환자를 위한 약제 선택은 제시된 부상, 사용 가능한 병력, 혈류역학적 프로필 및 원하는 전략에 따라 달라집니다. RSI에 대해 오래 지속되는 NMBA를 선택하고 되돌리지 않는 경우, 마비로 인한 인식을 피하기 위해 경험적 분석을 시작하는 것이 중요합니다.

표 1. 응급 기관 삽관에 대한 적응증²

레벨 1

1. 1. 다음과 같은 특성을 가진 외상 환자에서 나타납니다.
      1. 기도 폐쇄
      2. 저환기
      3. 보충제 O₂에도 불구하고 지속적인 저산소혈증(SaO2 </ 90%)
      4. 중증 인지 장애(GCS </8)
      5. 심한 출혈성 쇼크
      6. 심장 마비
   2. 연기 흡입 및 다음 특성 중 하나가 있는 환자에게 표시됩니다.
      1. 기도 폐쇄
      2. 중증 인지 장애(GCS </8)
      3. 주요 피부 화상(>/ 40%)
      4. 중증 화상 및/또는 연기 흡입으로 최종 치료를 받기 위한 운송 시간이 길어질 것으로 예상되는 경우
      5. 다음과 같이 임박한 기도 폐쇄:
         1. 중등도에서 중증의 안면 화상
         2. 중등도에서 중증의 구인두 작열, 그리고
         3. 내시경 검사에서 볼 수 있는 중등도에서 중증의 기도 손상.

수준 2 - 권장 사항 없음

레벨 3

1. 1. 삽관은 다음과 같은 특성을 가진 외상 환자에게 나타날 수 있습니다.
      1. 기도 폐쇄 가능성이 있는 안면 또는 목 부상.
      2. 중등도의 인지 장애(GCS 점수 >9–12).
      3. 지속적인 전투성, 약리학적 제제에 불응성.
      4. 호흡 곤란(저산소증 또는 저환기 없음).

표 2. 전처리, 유도, 마비 및 삽관 후 진정에 사용되는 약물의 특성

그림 1. 유도 및 마비제의 발병 및 기간.