आघात रोगियों में रैपिड अनुक्रम इंटुबैषेण (RSI) वायुमार्ग प्रबंधन के लिए फार्माकोलॉजी

प्रत्येक आघात रोगी का प्राथमिक सर्वेक्षण एबीसी से शुरू होता है: वायुमार्ग, श्वास, परिसंचरण। यदि रोगी को वायुमार्ग प्रबंधन की आवश्यकता होती है, तो एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण तेजी से अनुक्रम इंटुबैषेण (आरएसआई) का उपयोग करके किया जा सकता है। आरएसआई में, एक प्रेरण एजेंट और एक तेजी से अभिनय न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकिंग एजेंट (एनएमबीए या लकवाग्रस्त) प्रशासित किया जाता है और जैसे ही बेहोशी और पक्षाघात प्राप्त होता है, इंटुबैषेण किया जाता है। ¹ ट्रामा रोगियों को कई कारणों से इंटुबैषेण की आवश्यकता हो सकती है (तालिका 1) जिसमें हाइपोक्सिया, हाइपोवेंटिलेशन, नैदानिक स्थिति में गिरावट की संभावना, या परिवर्तित मानसिक स्थिति या सिर या गर्दन की चोट के कारण वायुमार्ग को बनाए रखने या संरक्षित करने में विफलता शामिल है, लेकिन सीमित नहीं है। ² ऐतिहासिक रूप से आरएसआई को "सात पी" की एक श्रृंखला के रूप में वर्णित किया गया था: (1) तैयारी, (2) प्रीऑक्सीजनेशन, (3) प्रीट्रीटमेंट, (4) प्रेरण के साथ पक्षाघात, (5) सुरक्षा और स्थिति, (6) श्वासनली में ट्यूब की नियुक्ति, और (7) पोस्टइंटुबैषेण प्रबंधन। ³ इस समीक्षा के लिए, हम फार्माकोलॉजी, खुराक, और आघात रोगियों में प्रीट्रीटमेंट, प्रेरण के साथ पक्षाघात, और पोस्ट-इंटुबैषेण प्रबंधन के लिए सामान्य दवाओं के उपयोग के लिए अन्य विचारों पर ध्यान केंद्रित करेंगे।

एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण के दौरान वायुमार्ग में सहानुभूति और पैरासिम्पेथेटिक नसों दोनों की उत्तेजना हो सकती है। सहानुभूति उत्तेजना के परिणामस्वरूप प्रति मिनट 30 बीट तक की हृदय गति में वृद्धि हो सकती है और लगभग 25-50 mmHg के औसत धमनी दबाव (एमएपी) में वृद्धि हो सकती है, जो इंट्राक्रैनील दबाव (आईसीपी) में वृद्धि में योगदान कर सकती है। ⁴ इसके विपरीत, बाल चिकित्सा रोगी हाइपोक्सिया के कारण पैरासिम्पेथेटिक उत्तेजना से ब्रैडीकार्डिया विकसित कर सकते हैं या इंटुबैषेण के दौरान लैरींगोफरीनक्स के हेरफेर से प्रत्यक्ष योनि उत्तेजना। ⁵ इसके अतिरिक्त, एंडोट्रैचियल ट्यूब रखने का शारीरिक कार्य भी ऊपरी-वायुमार्ग सजगता को उत्तेजित करता है, जिसके परिणामस्वरूप खांसी, लैरींगोस्पास्म और निचले-वायुमार्ग ब्रोन्कोस्पास्म होते हैं, जो आईसीपी में वृद्धि में भी योगदान दे सकते हैं। ³ प्रीट्रीटमेंट का लक्ष्य इन शारीरिक प्रतिक्रियाओं को कम करना है।

Fentanyl का उपयोग इंटुबैषेण के प्रति सहानुभूतिपूर्ण प्रतिक्रिया को कुंद करने के लिए किया जा सकता है। उन रोगियों के लिए फेंटेनाइल के साथ दिखावा करने पर विचार करें, जिन्हें ऊंचा हृदय गति, रक्तचाप या आईसीपी से नुकसान का सबसे बड़ा खतरा है। इन रोगियों में बढ़े हुए आईसीपी (इंट्राक्रैनील रक्तस्राव के साथ या बिना), ज्ञात या संदिग्ध मस्तिष्क या महाधमनी धमनीविस्फार, या प्रमुख पोत विच्छेदन वाले लोग शामिल हो सकते हैं। ³ उन रोगियों में फेंटेनाइल प्रीट्रीटमेंट से बचें जो अपने कार्डियक आउटपुट को बनाए रखने के लिए सहानुभूति ड्राइव पर निर्भर हैं, जैसे कि जो लोग विघटित सदमे में हैं या हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर हैं। फेंटेनाइल की कार्रवाई की शुरुआत लगभग तात्कालिक है और कार्रवाई की अवधि लगभग 30-60 मिनट है। ⁶ Fentanyl को इंडक्शन एजेंट से लगभग तीन मिनट पहले 1-3 mcg/kg IV की खुराक पर प्रशासित किया जाना चाहिए। प्रारंभिक श्वसन अवसाद से बचने के लिए प्रीट्रीटमेंट खुराक 30-60 सेकंड से अधिक दी जानी चाहिए। फेंटेनाइल की उच्च खुराक (5-10 एमसीजी / किग्रा) को अत्यधिक हाइपोटेंशन, एपनिया और छाती की दीवार की कठोरता पैदा करने में फंसाया गया है। ⁴

शब्द "हेमोडायनामिक अस्थिरता" का उपयोग साहित्य में पूर्ण सामान्य सहमति के बिना किया जाता है। हेमोडायनामिक अस्थिरता को परिभाषित करने के लिए विभिन्न लेखक अलग-अलग मानदंडों को नियोजित करते हैं। इन मानदंडों में अक्सर हृदय गति, सिस्टोलिक रक्तचाप और श्वसन दर में गड़बड़ी शामिल होती है। कटऑफ अंक भी भिन्न होते हैं, औसत संख्या >103 बीपीएम, <96 मिमीएचजी और <34 सांस प्रति मिनट होती है। ⁴⁷

एट्रोपिन का उपयोग उन रोगियों के लिए एक पूर्व-दवा के रूप में किया जा सकता है जो इंटुबैषेण से पहले ब्रैडीकार्डिक हैं या योनि उत्तेजना या सक्सिनिलकोलाइन उपयोग के कारण इंटुबैषेण के दौरान ब्रैडीकार्डिक बनने का खतरा है। Succinylcholine कारण या मस्करीनिक रिसेप्टर्स पर अपनी कार्रवाई के कारण ब्रैडीकार्डिया खराब करने की क्षमता है. इस ब्रैडीकार्डिया की घटना और गंभीरता वयस्कों की तुलना में बच्चों में अधिक आम है। ⁷ 2020 PALS दिशानिर्देशों में कहा गया है कि उच्च जोखिम वाले रोगियों में ब्रैडीकार्डिया को रोकने के लिए इंटुबैषेण के लिए एक पूर्व-दवा के रूप में एट्रोपिन का उपयोग करना "उचित हो सकता है", जैसे कि एक वर्ष से कम उम्र के लोग या सक्सिनिलकोलाइन प्राप्त करने वाले। ⁸ सक्सिनिलकोलाइन की दूसरी खुराक प्राप्त करने वाले वयस्क और किशोर रोगियों के लिए एट्रोपिन प्रशासन पर विचार करें। ब्रैडीकार्डिया को रोकने के लिए एट्रोपिन की खुराक 0.02 मिलीग्राम / किग्रा (अधिकतम खुराक 0.5 मिलीग्राम) है। ^{8, 9} हृदय गति पर एट्रोपिन का प्रभाव अंतःशिरा रूप से दिए जाने पर लगभग तत्काल होता है, और चार मिनट तक बना रहता है। ¹⁰ 

लिडोकेन का उपयोग इंटुबैषेण के लिए खांसी की प्रतिक्रिया और हेमोडायनामिक्स और आईसीपी पर इसके प्रभाव को कुंद करने के लिए किया गया है। ^{3, 4} प्रभाव का महत्व अज्ञात है - आईसीपी या रोगी-केंद्रित परिणामों पर लिडोकेन और इंटुबैषेण के प्रभावों का आकलन करने वाला कोई अध्ययन प्रकाशित नहीं किया गया है। ¹¹ एक अध्ययन में गंभीर दर्दनाक मस्तिष्क की चोट (टीबीआई) वाले रोगियों के लिए हेमोडायनामिक्स में कोई अंतर नहीं पाया गया, चाहे उन्हें इंटुबैषेण से पहले अंतःशिरा लिडोकेन प्राप्त हुआ हो या नहीं। ¹² वर्तमान में लिडोकेन प्रीट्रीटमेंट की सिफारिश नहीं की जाती है। ^{11, 13} यदि लिडोकेन का उपयोग प्रीट्रीटमेंट के लिए किया जाता है, तो प्रेरण से तीन मिनट पहले दी जाने वाली विशिष्ट खुराक 1.5 मिलीग्राम / किग्रा है। ³ इस खुराक पर, लिडोकेन की कार्रवाई की शुरुआत एक मिनट से भी कम होती है, और कार्रवाई की अवधि 10-20 मिनट होती है।  लिडोकेन को यकृत द्वारा चयापचय किया जाता है और महत्वपूर्ण यकृत रोग वाले रोगियों में अवधि दोगुनी हो सकती है।

प्रेरण का लक्ष्य रोगी को सामान्य संज्ञाहरण की स्थिति में तेजी से बेहोश करना है, जिससे लकवाग्रस्त लोगों के प्रशासन की अनुमति मिलती है और आदर्श इंटुबैषेण के लिए स्थितियों को सुविधाजनक बनाया जाता है। इष्टतम प्रेरण एजेंट में भूलने की बीमारी और एनाल्जेसिया प्रदान करते हुए बेहोश करने की क्रिया की एक चिकनी और तेज़ शुरुआत होती है। यह आदर्श एजेंट हेमोडायनामिक रूप से तटस्थ होगा, तुरंत प्रतिवर्ती होगा, और न्यूनतम प्रतिकूल प्रभाव होगा। ¹ जबकि कोई भी एजेंट इन सभी गुणों को शामिल नहीं करता है, रोगी-विशिष्ट कारक नैदानिक परिदृश्य के लिए सबसे उपयुक्त प्रेरण एजेंट के चयन को संचालित करते हैं। अमेरिकी शैक्षणिक आपातकालीन विभाग इंटुबैषेण की 2016 की रजिस्ट्री ने एटोमिडेट को आरएसआई के लिए इस्तेमाल किया जाने वाला सबसे आम प्रेरण एजेंट पाया, इसके बाद केटामाइन और फिर प्रोपोफोल। ¹⁴ 

Etomidate एक गैर-बार्बिटेरेट कृत्रिम निद्रावस्था का एजेंट है जो GABA के प्रभाव को बढ़ाकर एनाल्जेसिया के बिना तेजी से बेहोश करने की क्रिया प्रदान करता है। एटोमिडेट की लोकप्रियता को इसकी स्थिर हेमोडायनामिक प्रोफाइल और आईसीपी को कम करने की क्षमता के साथ-साथ इसके विश्वसनीय फार्माकोकाइनेटिक और फार्माकोडायनामिक प्रभावों के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। ^{3, 4} हालांकि, एटोमिडेट की एकल-खुराक अधिवृक्क दमन से जुड़ी हैं।

सेप्सिस से परे इसके नैदानिक महत्व पर बहस हुई है, लेकिन आघात रोगियों में प्रेरण के लिए केटामाइन की तुलना में एटोमिडेट की तुलना में एक अध्ययन में मृत्यु दर, गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) -फ्री-डेज़ या वेंटिलेटर-फ्री-दिनों की दरों में अंतर नहीं पाया गया। ¹⁵ चिकित्सकों को अधिवृक्क दमन के संभावित जोखिमों के खिलाफ एटोमिडेट द्वारा प्रदान की गई तेजी से प्रेरण और हेमोडायनामिक स्थिरता के लाभों का वजन करना चाहिए। केटामाइन या प्रोपोफोल जैसे वैकल्पिक एजेंटों पर विचार किया जा सकता है, विशेष रूप से अधिवृक्क अपर्याप्तता के उच्च जोखिम वाले रोगियों में (जैसे, सेप्सिस या पुरानी बीमारी वाले)। जबकि एटोमिडेट एक मूल्यवान एजेंट बना हुआ है, इसके उपयोग के लिए विचारशील विचार की आवश्यकता होती है। रोगी की स्थिति से सूचित एक संतुलित दृष्टिकोण महत्वपूर्ण है। ⁴⁶

अन्य प्रेरण एजेंटों पर etomidate का एक अलग लाभ यह है कि यह एक नियंत्रित पदार्थ नहीं है और इसलिए भंडारण या अप्रयुक्त दवा के अपव्यय के दौरान अतिरिक्त दस्तावेज की आवश्यकता नहीं है. आरएसआई के लिए एटोमिडेट की खुराक 0.3 मिलीग्राम / कार्रवाई की शुरुआत एक मिनट से कम है और कार्रवाई की अवधि तीन से पांच मिनट है। ¹⁶

प्रेरण के लिए केटामाइन का उपयोग इसके अनुकूल हेमोडायनामिक प्रोफाइल के कारण लोकप्रियता में वृद्धि हुई है और एटोमिडेट के साथ अधिवृक्क दमन की चिंता के जवाब में। केटामाइन एक एनएमडीए-रिसेप्टर विरोधी है जो तेजी से बेहोश करने की क्रिया, एनाल्जेसिया और भूलने की बीमारी प्रदान करता है। दिलचस्प बात यह है कि केटामाइन में अंतर्जात कैटेकोलामाइन के फटने को रोककर अप्रत्यक्ष सहानुभूति प्रभाव पड़ता है, जिसके परिणामस्वरूप हृदय गति और रक्तचाप में वृद्धि होती है। ¹⁵ हालांकि, केटामाइन में प्रत्यक्ष मायोकार्डियल अवसाद प्रभाव भी होते हैं जो कैटेकोलामाइन-समाप्त रोगियों में अधिक स्पष्ट हो सकते हैं। ¹⁵ हालांकि चिंताएं हैं कि मायोकार्डियल अवसाद गंभीर रूप से बीमार सेप्टिक रोगियों में सहानुभूति प्रभाव से अधिक हो सकता है, यह खोज विशेष रूप से आघात रोगियों में आरएसआई के लिए केटामाइन के उपयोग को देखते समय बनी नहीं रही है। ^{15, 17} ऐतिहासिक रूप से, ऊंचा इंट्राओकुलर दबाव (आईओपी) या आईसीपी वाले रोगियों में केटामाइन से बचा गया था। हालांकि, वर्तमान साक्ष्य बताते हैं कि केटामाइन एक गंभीर टीबीआई वाले रोगियों में आईसीपी नहीं बढ़ाता है जो बेहोश और हवादार (ऑक्सफोर्ड स्तर 2 बी, ग्रेड सी) हैं। वास्तव में, यह कुछ मामलों में आईसीपी को भी कम कर सकता है। ^{केटामाइन} की प्रेरण खुराक लगभग 30 सेकंड की शुरुआत और पांच से दस मिनट की खुराक पर निर्भर बेहोश करने की क्रिया अवधि के साथ 1-2 मिलीग्राम/किग्रा है। ¹⁸ ध्यान दें, 60 सेकंड से कम समय में केटामाइन के तेजी से प्रशासन के परिणामस्वरूप एपनिया हो सकता है, इसलिए इंटुबैषेण की सुविधा के दौरान समय अनिवार्य है।

आरएसआई प्रेरण के लिए कम आम एजेंटों में प्रोपोफोल और मिडाज़ोलम शामिल हैं। Propofol बेहोश करने की क्रिया की तीव्र शुरुआत के साथ एक अत्यधिक लिपिड-घुलनशील GABA एगोनिस्ट है। ¹ हालांकि, प्रोपोफोल की बोलस खुराक प्रीलोड, आफ्टरलोड में कमी और सिकुड़न में कमी के माध्यम से एमएपी को कम करती है। ³ ये विशेषताएं आईसीपी को कम करने के लिए प्रोपोफोल की क्षमता में योगदान करती हैं, इसलिए प्रोपोफोल ऊंचा आईसीपी के साथ हेमोडायनामिक रूप से स्थिर या उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में एक उचित विकल्प हो सकता है। गैर-प्रोपोफोल इंडक्शन (एटोमिडेट या मिडाज़ोलम) की तुलना में, एक अध्ययन में पाया गया कि उम्र, चोट की गंभीरता स्कोर और पूर्व-आरएसआई हाइपोटेंशन के समायोजन के बाद, प्रोपोफोल लगभग चार गुना दर्दनाक रूप से घायल रोगियों में पोस्टिनटुबैषेण हाइपोटेंशन का कारण बनने की संभावना थी। ^जबकि प्रोपोफोल सोयाबीन तेल और अंडे लेसितिण के साथ एक पायस में तैयार किया जाता है, अमेरिकन एकेडमी ऑफ एलर्जी अस्थमा और इम्यूनोलॉजी में कहा गया है कि सोया या अंडे की एलर्जी वाले रोगी बिना किसी विशेष सावधानी के प्रोपोफोल प्राप्त कर सकते हैं। ²⁰ प्रेरण के लिए प्रोपोफोल की खुराक 1.5-2.5 मिलीग्राम/किग्रा है, जिसमें हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर रोगियों के लिए खुराक में कमी है। ^{1, 3}मिडाज़ोलम को असामान्य रूप से आरएसआई के लिए एकमात्र प्रेरण एजेंट के रूप में उपयोग किया जाता है क्योंकि इसकी धीमी शुरुआत (पांच मिनट तक) और बेहोश करने की क्रिया का अविश्वसनीय स्तर होता है। ¹ फेंटेनाइल के सह-प्रशासन के साथ शुरुआत के समय को 90 सेकंड तक बेहतर बनाया जा सकता है। मिडाज़ोलम की प्रेरण खुराक 0.2-0.3 मिलीग्राम / किग्रा है। ^{1, 3} प्रदाता मिडाज़ोलम की बड़ी खुराक के प्रशासन से अपरिचित और असहज हो सकते हैं और उन्हें आश्वासन की आवश्यकता हो सकती है कि इन खुराकों को भूलने की बीमारी प्रदान करने और इंटुबैटिंग स्थितियों को अनुकूलित करने के लिए आवश्यक बेहोश करने की क्रिया का स्तर प्रदान करने के लिए संकेत दिया गया है। मिडाज़ोलम प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध और मायोकार्डियल अवसाद में खुराक पर निर्भर कमी को प्रदर्शित करता है और हेमोडायनामिक अस्थिरता वाले रोगियों में सावधानी के साथ उपयोग किया जाना चाहिए। ¹ प्रेरण के लिए मिडाज़ोलम का उपयोग विशिष्ट संकेत (दौरे) वाले रोगियों के लिए आरक्षित किया जाना चाहिए या जब दवा की कमी के कारण अन्य एजेंट अनुपलब्ध हों।

Succinylcholine, एक depolarizing neuromuscular अवरुद्ध एजेंट, एक तेजी से शुरुआत और कार्रवाई की छोटी अवधि है. ये गुण आघात रोगियों के लिए आरएसआई में उपयोग के लिए आदर्श बनाते हैं। यह पोस्ट-इंटुबैषेण बेहोश करने की क्रिया के स्तर के सटीक मूल्यांकन के लिए अनुमति देता है और विशेष रूप से आदर्श है अगर एक कठिन वायुमार्ग के लिए चिंता है या इंटुबैषेण के तुरंत बाद एक सटीक न्यूरोलॉजिकल मूल्यांकन की आवश्यकता है। किग्रा की खुराक पर, यह 45 सेकंड के भीतर एक शुरुआत और 6-10 मिनट की अवधि प्रदान करता है। ²¹

हालांकि, कई विचार मौजूद हैं जो विशिष्ट रोगियों में उपयोग को सीमित कर सकते हैं। सबसे पहले, succinylcholine घातक अतिताप के एक व्यक्तिगत या पारिवारिक इतिहास के साथ रोगियों में contraindicated है. ⁷ दूसरा, succinylcholine कुछ रोगियों में गहरा हाइपरकेलेमिया पैदा कर सकता है, जिससे वेंट्रिकुलर अतालता और कार्डियक गिरफ्तारी हो सकती है। अधिकांश रोगियों में, succinylcholine सीरम पोटेशियम में 0.3-1 mEq / L की औसत वृद्धि का कारण होगा। ^{1, 22} हालांकि, हाइपरकेलेमिया की प्रवृत्ति वाले रोगियों में, यह वृद्धि 5-10 mEq / L हो सकती है, जो वेंट्रिकुलर अतालता और कार्डियक अरेस्ट का कारण बन सकती है। ^{21, 23} इस प्रकार, रोगसूचक हाइपरकेलेमिया, अंत-चरण गुर्दे की बीमारी, rhabdomyolysis, या कंकाल की मांसपेशियों के व्यापक denervation के कारण होने वाली किसी भी बीमारी (जैसे, मल्टीपल स्केलेरोसिस, मांसपेशियों के डिस्ट्रोफी) वाले रोगियों में succinylcholine से भी बचा जाना चाहिए। ¹ क्रश चोट, डिनर्वेशन चोट, या जलने में succinylcholine-प्रेरित गहरा हाइपरकेलेमिया का जोखिम तीव्र चरण (चोट के लगभग 3-5 दिन बाद, या 7-10 दिनों के बाद जलने के बाद) विकसित होता है, इसलिए तीव्र क्रश या जलने की चोटों के शुरुआती 24-48 घंटों के दौरान अन्यथा स्वस्थ रोगी में succinylcholine का उपयोग करना सुरक्षित है। तीव्र rhabdomyolysis और कार्डियक अरेस्ट के विकास के लिए एक ब्लैक बॉक्स चेतावनी भी है जब बाल रोगियों में succinylcholine का उपयोग किया जाता है, जिन्हें बाद में कंकाल की मांसपेशी मायोपैथी (यानी Duchenne की पेशी डिस्ट्रॉफी) पाया जाता है। ⁷ कुछ केंद्र इस जोखिम से बचने के लिए बाल रोगियों में पूरी तरह से succinylcholine से बचते हैं, हालांकि अधिकांश अभी भी अन्यथा स्वस्थ रोगियों में आकस्मिक इंटुबैषेण के लिए इसके उपयोग पर विचार करेंगे। अंत में, एक ट्रॉमा सेंटर में एक पूर्वव्यापी अध्ययन में गंभीर टीबीआई रोगियों में succinylcholine उपयोग और मृत्यु दर में वृद्धि के बीच एक संबंध पाया गया, ²⁴ हालांकि अन्य अभी भी TBI में succinylcholine उपयोग की सिफारिश करते हैं जब कोई मतभेद मौजूद नहीं होता है। ¹³

एक संशोधित आरएसआई के संदर्भ में, रोकुरोनियम एकमात्र विकल्प के रूप में उभरता है। यह उल्लेखनीय है कि इस आवेदन के लिए आवश्यक खुराक रोकुरोनियम की मानक प्रेरण खुराक से लगभग दोगुनी है।

रोकुरोनियम, एक एमिनोस्टेरॉइड नॉनडेपोलराइजिंग न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकिंग एजेंट, 1 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर लगभग 1-2 मिनट की शुरुआत होती है। ^{25, 26} ≥ 1.4 मिलीग्राम / किग्रा की उच्च खुराक राष्ट्रीय आपातकालीन वायुमार्ग रजिस्ट्री के एक अध्ययन में ≥14 वर्ष की आयु के काल्पनिक रोगियों में प्रत्यक्ष लैरींगोस्कोपी के साथ बेहतर प्रथम-प्रयास की सफलता से जुड़ी थी। ²⁷ रोकुरोनियम की अवधि खुराक और यकृत समारोह पर निर्भर है। सामान्य इंटुबैटिंग खुराक पर, अवधि लगभग 40-90 मिनट है, लेकिन कुछ रोगियों में 120 मिनट या उससे अधिक तक रह सकती है। ²⁵ succinylcholine के विपरीत, rocuronium में केवल एक contraindication है - एनाफिलेक्सिस का इतिहास rocuronium या अन्य NMBAs के लिए। इस प्रकार, यह अक्सर आघात रोगी में चुना जाता है जहां चिकित्सा इतिहास अज्ञात है या प्रयोगशाला मूल्यों का अभी तक परिणाम नहीं हुआ है।

आघात रोगियों के लिए रोकुरोनियम की दो मुख्य कमियां मौजूद हैं - दोनों कार्रवाई की लंबी अवधि के परिणामस्वरूप। जैसा कि पोस्ट-इंटुबैषेण बेहोश करने की क्रिया में चर्चा की जाएगी, अपर्याप्त खुराक, या एनालगोसेडेशन की देरी से शुरू होने की संभावना अधिक होती है। ^{28, 29} लंबे समय तक पक्षाघात भी एक न्यूरोलॉजिकल परीक्षा प्राप्त करने की क्षमता को रोकता है। रोकुरोनियम के लिए रिवर्सल एजेंट मौजूद हैं, लेकिन इनमें जोखिम भी होते हैं। नियोस्टिग्माइन, एक चोलिनेस्टरेज़ अवरोधक, एक बार दिया जा सकता है जब रोगी ने कुछ न्यूरोमस्कुलर फ़ंक्शन (यानी, 4 में से कम से कम 2 में से चार को प्रशिक्षित किया है)। ³⁰ एक एंटीकोलिनर्जिक एजेंट, जैसे एट्रोपिन या ग्लाइकोपायरोलेट, को मस्करीनिक रिसेप्टर सक्रियण के कारण ब्रैडीकार्डिया के जोखिम को कम करने के लिए समवर्ती रूप से दिया जाता है। ²¹ सुगमडेक्स एक उपन्यास साइक्लोडेक्सट्रिन है जो प्लाज्मा में रोकुरोनियम या वेकुरोनियम से बांधता है, न्यूरोमस्कुलर जंक्शन पर एसिटाइलकोलाइन रिसेप्टर्स को बांधने के लिए उपलब्ध एनएमबीए की प्रभावी मात्रा को कम करता है। सुगमडेक्स को एक गहरे ब्लॉक सहित न्यूरोमस्कुलर नाकाबंदी के किसी भी डिग्री को उलटने में सक्षम होने का लाभ है। सुगामाडेक्स-रोकुरोनियम कॉम्प्लेक्स को गुर्दे से साफ कर दिया जाता है, और लंबे समय तक उन्मूलन और रिबाउंड पक्षाघात के संभावित जोखिम के कारण < 30 एमएल / मिनट के क्रिएटिनिन निकासी वाले रोगियों में उपयोग के लिए अनुशंसित नहीं है। ³¹ सुगमडेक्स एनाफिलेक्सिस, ब्रैडीकार्डिया और कार्डियक अरेस्ट से भी जुड़ा हुआ है, इसलिए सावधानी बरतने की आवश्यकता है। सुगमडेक्स उपयोग के बाद 7 दिनों के लिए मौखिक या गैर-मौखिक हार्मोनल गर्भनिरोधक की प्रभावशीलता को भी बांधता है और कम करता है, जिसके लिए बैकअप गर्भनिरोधक विधि की आवश्यकता होती है। ³¹

दो अन्य nondepolarizing एजेंटों आमतौर पर उनके फार्माकोकाइनेटिक गुणों के कारण आरएसआई के लिए उपयोग नहीं किया जाता है. वेकुरोनियम, एक एमिनोस्टेरॉइड, 0.08-0.1 मिलीग्राम / किग्रा की मानक खुराक पर 2-3 मिनट की शुरुआत और 60-80 मिनट की अवधि है। ³² इसके अलावा, वेकुरोनियम को एक पाउडर के रूप में आपूर्ति की जाती है जिसे पुनर्गठन की आवश्यकता होती है, एक तत्काल इंटुबैषेण में दवाओं को तैयार करने की प्रक्रिया में एक और कदम जोड़ना। Cisatracurium एक बेंज़िलिसोक्विनोलिनियम नॉनडेपोलराइजिंग NMBA है जिसकी शुरुआत 2-3 मिनट की शुरुआत और 0.15 मिलीग्राम/किग्रा की इंटुबैटिंग खुराक पर 55-80 मिनट की अवधि होती है, और इसे सुगामाडेक्स का उपयोग करके उलटा नहीं किया जा सकता है। ³³ इसमें हॉफमैन उन्मूलन के माध्यम से अंग-स्वतंत्र चयापचय है। धीमी शुरुआत को ध्यान में रखते हुए, रोकुरोनियम की दवा की कमी के मामले में दोनों एजेंटों को विकल्प के रूप में माना जा सकता है।

एक बार जब रोगी को इंटुबैट कर दिया जाता है, तो यह जरूरी है कि हम अपने रोगियों की सुरक्षा और आराम के लिए पर्याप्त एनाल्जेसिया और बेहोश करने की क्रिया प्रदान करें। Succinylcholine की कार्रवाई की छोटी अवधि के कारण, हम इंटुबैषेण के बाद अपेक्षाकृत जल्दी से रोगी के दर्द और बेहोश करने की क्रिया के स्तर का सही आकलन कर सकते हैं। हालांकि, यदि आरएसआई के लिए रोकुरोनियम का उपयोग किया जाता है, तो लकवाग्रस्त की तुलना में प्रेरण एजेंट की अवधि में बेमेल देरी या अपर्याप्त बेहोश करने की क्रिया से जुड़ा हुआ है जो रोगी को पक्षाघात के साथ जागरूकता के जोखिम में डालता है। ^{26, 27} हाल के एक अध्ययन में, आपातकालीन विभाग में इंटुबैट किए गए 2.6% रोगियों को पक्षाघात के साथ जागरूकता का सामना करना पड़ा था, और यह जोखिम सक्सिनिलकोलाइन की तुलना में रोकुरोनियम के साथ काफी अधिक पाया गया था। ³⁴

2018 पीएडीआईएस दिशानिर्देश दर्द और आंदोलन के प्रबंधन के लिए प्रोटोकॉल-संचालित एनालगोसेडेशन की सलाह देते हैं, जहां एक एनाल्जेसिक एजेंट (आमतौर पर एक ओपिओइड) का उपयोग शामक से पहले या शामक के बजाय किया जाता है। ³⁵ यह देखते हुए कि आघात खाड़ी में रोगियों को दर्दनाक चोटें होने की संभावना है, यह दृष्टिकोण विवेकपूर्ण है। इसके अलावा, रोगी को शामक एजेंट के एमनेस्टिक प्रभाव से लाभ हो सकता है।

एनालगोसेडेशन के लिए कई रणनीतियां हैं, लेकिन ओपियेट्स चिकित्सा का मुख्य आधार बने हुए हैं। Fentanyl को अक्सर कार्रवाई की तेज शुरुआत, तटस्थ हेमोडायनामिक प्रभाव और एकल बोलस के रूप में दिए जाने पर छोटी अवधि के कारण चुना जाता है। बार-बार खुराक या निरंतर जलसेक के साथ, फेंटेनाइल दो-डिब्बे मॉडल फार्माकोकाइनेटिक्स प्रदर्शित करेगा, जिससे कार्रवाई की लंबी अवधि हो सकती है, विशेष रूप से दिल की विफलता, यकृत रोग या बड़े वजन वाले रोगियों में। ³⁶ एक प्रारंभिक बोलस खुराक प्रदान करने के बाद एक निरंतर जलसेक तेजी से अनुमापन की अनुमति देता है और जलसेक पंप के माध्यम से आगे बोलस खुराक देने की क्षमता देता है। यह सुरक्षा के लिए आदर्श है और शेष आघात मूल्यांकन और इमेजिंग अध्ययन के दौरान बार-बार स्वचालित वितरण कैबिनेट में लौटने के लिए नर्स या फार्मासिस्ट की आवश्यकता को कम करने के लिए आदर्श है। Fentanyl infusions आमतौर पर प्रीमिक्स्ड निरंतर इन्फ्यूजन के रूप में उपलब्ध होते हैं, इस प्रकार अन्य ओपियेट इन्फ्यूजन की तुलना में आपातकालीन विभाग में अधिक तेज़ी से सुलभ हो सकते हैं।

यदि आरएसआई के लिए succinylcholine का उपयोग किया जाता है, तो मानक तराजू का उपयोग करके दर्द और बेहोश करने की क्रिया के स्तर का अनुवर्ती आकलन फेंटेनाइल की खुराक बढ़ाने या शामक एजेंट पर जोड़ने का निर्णय ले सकता है। ^{37, 38} हालांकि, अगर रोकुरोनियम का उपयोग किया जाता है और उलट नहीं किया जाता है, तो ये तराजू दर्द और बेहोश करने की क्रिया के वैध आकलन नहीं हैं। इस प्रकार, यह निर्धारित करने के लिए रोगी की प्रारंभिक प्रस्तुति से जानकारी का उपयोग करना महत्वपूर्ण है कि क्या शामक एजेंट को फेंटेनाइल के अलावा अनुभवजन्य रूप से शुरू किया जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, एक रोगी में शुरू में उत्तेजित और मेथामफेटामाइन या इथेनॉल के साथ नशे में, प्रोपोफोल या बेंजोडायजेपाइन नशा का मुकाबला करने के लिए एक वांछित औषधीय प्रभाव प्रदान करेगा।

2018 PADIS दिशानिर्देश आईसीयू में रहने की अवधि, यांत्रिक वेंटिलेशन की अवधि और प्रलाप में कमी के कारण यांत्रिक रूप से हवादार रोगियों के बेहोश करने की क्रिया के लिए बेंजोडायजेपाइन पर निरंतर जलसेक प्रोपोफोल या डेक्समेडेटोमिडाइन के उपयोग का सुझाव देते हैं। ³⁵ जब एक निरंतर जलसेक के रूप में दिया जाता है, तो प्रोपोफोल में तेजी से शुरुआत होती है और बेहोश करने की क्रिया की छोटी अवधि होती है, जो आदर्श है जब रोगी की मानसिक स्थिति का मूल्यांकन करने के लिए रुकावटें आवश्यक होती हैं। Propofol अपने अंतर्निहित एंटीऑक्सिडेंट गुणों के साथ-साथ मस्तिष्क ऑक्सीजन की खपत और आईसीपी को कम करने की क्षमता के कारण TBI के साथ बेहोश रोगियों में न्यूरोप्रोटेक्टिव हो सकता है। ^{39, 40} जबकि हाइपोटेंशन प्रोपोफोल का एक ज्ञात दुष्प्रभाव है, यह गहरा हो सकता है। एक अध्ययन में पाया गया कि लगभग 30 mmHg की SBP कमी 55 वर्ष से अधिक उम्र के आघात रोगियों, मोटापे से ग्रस्त और कम बेसलाइन SBP वाले लोगों में अधिक संभावना थी। ⁴¹ इन रोगियों के लिए कम प्रारंभिक प्रोपोफोल जलसेक खुराक और आदर्श शरीर के वजन का उपयोग करने पर विचार करें। तरल पदार्थ और रक्त उत्पादों के साथ एटीएलएस-संचालित पुनर्जीवन के अलावा, हाइपोटेंशन को पुश-खुराक या निरंतर जलसेक वैसोप्रेसर्स का उपयोग करके कम किया जा सकता है।

डेक्समेडेटोमिडाइन एक अन्य आम शामक एजेंट है, जो ओपियेट-बख्शते गुणों के साथ एक अल्फा -2 एगोनिस्ट है, और आईसीयू बेहोश करने की क्रिया के लिए एक पसंदीदा एजेंट है। ³⁵ हालांकि, एक आघात रोगी में तत्काल पोस्ट-इंटुबैषेण अवधि में डेक्समेडेटोमिडाइन कम आदर्श है, क्योंकि इसमें कार्रवाई की लंबी शुरुआत होती है और एक रोगी के लिए बेहोश करने की क्रिया का गहरा पर्याप्त स्तर प्रदान नहीं करता है जो लंबे समय से अभिनय एनएमबीए के प्रभाव में रहता है।

प्रोपोफोल और डेक्समेडेटोमिडाइन दोनों को हाइपोटेंशन और ब्रैडीकार्डिया पैदा करने में फंसाया गया है। आघात आईसीयू में मानक-खुराक (≤0.7 mcg / किग्रा / घंटा) और उच्च खुराक (>0.7 mcg / किग्रा / घंटा) dexmedetomidine की तुलना में एक अध्ययन में पाया गया कि उच्च खुराक dexmedetomidine infusions बढ़े हुए ICU LOS, हाइपोटेंशन की उच्च दर, और एनाल्जेसिक, शामक और एंटीसाइकोटिक्स के बढ़ते उपयोग से जुड़े थे। ^{42, 43} विशेष रूप से टीबीआई रोगियों में, पजौमैंड और उनके सहयोगियों ने दिखाया कि डेक्समेडेटोमिडाइन मोनोथेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में डेक्समेडेटोमिडाइन-प्रोपोफोल या प्रोपोफोल मोनोथेरेपी की तुलना में प्रवेश के पहले दो दिनों के दौरान अधिकतम आईसीपी था, बेहोश करने की क्रिया के लक्ष्य स्तर पर अधिक समय के बावजूद। ⁴² हालांकि, एक और हालिया अध्ययन में पाया गया कि आईसीयू में लंबे समय तक उपयोग के साथ, डेक्समेडेटोमिडाइन प्राप्त करने वाले रोगियों ने प्रोपोफोल की तुलना में बेहोश करने की क्रिया के अपने लक्ष्य स्तर पर काफी अधिक समय बिताया, हालांकि दोनों समूह समय के >90% लक्ष्य पर थे। ⁴³ प्रोपोफोल, पर्याप्त एनाल्जेसिया के अलावा, आघात रोगी के उपचार के दौरान एक अधिक वांछनीय शामक हो सकता है, विशेष रूप से आईसीपी प्रबंधन की आवश्यकता वाले लोगों के लिए।

हाइपोटेंशन आघात रोगी में तत्काल बेहोश करने की क्रिया का एक विकल्प मिडाज़ोलम है। मिडाज़ोलम एक लघु-अभिनय बेंजोडायजेपाइन है जिसमें 3-5 मिनट के भीतर IV की शुरुआत होती है और वयस्कों में 30-60 मिनट पर चरम प्रभाव, बाल रोग में 15-30 मिनट होता है। ⁴⁴ इसमें अपेक्षाकृत तटस्थ हेमोडायनामिक प्रभाव हैं। एक आम रणनीति आघात सर्वेक्षण और इमेजिंग अध्ययन के दौरान आंतरायिक बोलस के रूप में मिडाज़ोलम की खुराक देना है, और आईसीयू में स्थानांतरण के बाद एक पसंदीदा निरंतर जलसेक शामक एजेंट में संक्रमण करना है। ⁴⁵

आरएसआई प्रीट्रीटमेंट, इंडक्शन, पैरालिसिस और पोस्ट-इंटुबैषेण बेहोश करने की क्रिया के लिए कई दवा विकल्प हैं। आघात रोगी के लिए एजेंटों का चयन प्रस्तुत चोटों, उपलब्ध चिकित्सा इतिहास, हेमोडायनामिक प्रोफाइल और वांछित रणनीति पर निर्भर करेगा। यदि आरएसआई के लिए एक लंबे समय से अभिनय एनएमबीए चुना जाता है और उलट नहीं होता है, तो पक्षाघात के साथ जागरूकता से बचने के लिए अनुभवजन्य विश्लेषण शुरू करना महत्वपूर्ण है।

तालिका 1. आपातकालीन श्वासनली इंटुबैषेण 2 के लिए संकेत

स्तर 1

1. 1. निम्नलिखित लक्षणों के साथ आघात रोगियों में संकेत दिया गया है:
      1. वायुमार्ग बाधा
      2. हाइपोवेंटिलेशन
      3. पूरक ओ₂ के बावजूद लगातार हाइपोक्सिमिया (SaO2 </90%)
      4. गंभीर संज्ञानात्मक हानि (जीसीएस </8)
      5. गंभीर रक्तस्रावी झटका
      6. कार्डियक अरेस्ट
   2. धूम्रपान साँस लेना और निम्नलिखित लक्षणों में से किसी के साथ रोगियों के लिए संकेत दिया गया:
      1. वायुमार्ग बाधा
      2. गंभीर संज्ञानात्मक हानि (जीसीएस </8)
      3. प्रमुख त्वचीय जला (> / 40%)
      4. निश्चित देखभाल के लिए अनुमानित लंबे समय तक परिवहन समय के साथ प्रमुख जलन और/या धुआं साँस लेना, और
      5. आसन्न वायुमार्ग बाधा निम्नानुसार है:
         1. मध्यम से गंभीर चेहरे की जलन
         2. मध्यम से गंभीर ऑरोफरीन्जियल बर्न, और
         3. एंडोस्कोपी पर देखी गई मध्यम से गंभीर वायुमार्ग की चोट।

स्तर 2 - कोई सिफारिश नहीं

स्तर 3

1. 1. निम्नलिखित लक्षणों में से किसी के साथ आघात रोगियों में इंटुबैषेण का संकेत दिया जा सकता है:
      1. वायुमार्ग की रुकावट की संभावना के साथ चेहरे या गर्दन की चोट।
      2. मध्यम संज्ञानात्मक हानि (जीसीएस स्कोर >9-12)।
      3. फार्माकोलॉजिकल एजेंटों के लिए लगातार जुझारूपन।
      4. श्वसन संकट (हाइपोक्सिया या हाइपोवेंटिलेशन के बिना)।

तालिका 2. प्रीट्रीटमेंट, इंडक्शन, पैरालिसिस और पोस्ट-इंटुबैषेण बेहोश करने की क्रिया के लिए उपयोग की जाने वाली दवाओं के गुण

चित्र 1. प्रेरण और लकवाग्रस्त एजेंटों की शुरुआत और अवधि।