两期腹腔镜直肠结肠切除术联合回肠肛门 J 型贮袋治疗溃疡性结肠炎的回肠造口术逆转

该视频介绍了一种回肠造口术逆转技术，该技术作为回肠肛门 J 型贮袋全直肠结肠切除术的第二阶段手术进行，用于治疗难治性溃疡性结肠炎。在这个过程中，我们首先在皮肤和肠粘膜交界处附近的回肠造口周围切开。为了在腹壁内动员肠道，我们使用电烙术通过皮下组织到达筋膜水平。筋膜开口延长以完成肠道的动员。然后将支撑缝合线放置在计划吻合部位的肠袢之间，并使用 ILA 吻合器创建侧对侧功能性端到端吻合。然后用连续缝合线缝合腹部筋膜，用消毒剂清洗伤口，并用垂直床垫将皮肤固定在一起。

患者是一名 29 岁女性，患有难治性溃疡性结肠炎 （UC）。她曾多次尝试各种药物，但患有持续的结肠炎和降低她生活质量的症状。因此，她选择进行腹腔镜直肠结肠切除术，以回肠肛门 J 型贮袋作为 UC 的确定性治疗。该手术分两阶段进行，其中在第一阶段进行分流环形回肠造口术以保护回肠肛门吻合口，从而实现充分愈合和预防渗漏。患者对第一次手术的耐受性良好，对她的回肠造口术管理没有问题。鉴于她的恢复情况良好，她被带到手术室进行逆转她的分流环形回肠造口术。在回肠造口术逆转之前，造影剂灌肠证实了广泛开放的回肠肛门吻合术，无渗漏。

分流环形回肠造口术的适应症集中在第一次手术的恢复，特别是回肠肛门吻合的质量。可能妨碍或延迟逆转的并发症包括吻合口破裂的证据、导致粪便流动阻塞的狭窄、贮袋炎或瘘管、活动性感染或严重营养不良。¹ 在准备手术时，应通过体格检查对患者进行评估，包括全面的会阴和直肠指检，以评估涉及吻合的问题。一些医生也可能使用造影剂灌肠和内窥镜检查作为辅助手段，在逆转前评估吻合口。^{阿拉伯数字}

UC 是炎症性肠病 （IBD） 的一种亚型，其特征是上皮和粘膜下炎症，从直肠远端开始，在结肠内上行。在美国，18 岁以上的成年人中近 1/200 患有 UC，发病率不断上升。³ 症状因疾病严重程度而异，可能包括痉挛、恶心、腹泻、血便和体重减轻。在极少数情况下，疾病可能会发展为中毒性巨结肠，这是一种危及生命的疾病，其中结肠的严重炎症导致组织完整性丧失、细菌易位和潜在的穿孔。⁴ 这种情况的治疗需要紧急结肠切除术以预防败血症。患病 8-10 年后，患非腺瘤性结直肠癌的风险显着增加，建议每年进行结肠镜检查和随机活检。⁵

UC 的一线治疗涉及药物治疗，历史上包括肠内水杨酸盐。近年来，针对与 UC 发病机制有关的免疫系统的各种成分开发了一系列生物疗法。⁶ 尽管药物治疗有所改善，但仍有一部分患者需要手术来管理他们的 UC。手术适应症包括难治性疾病、异型增生或浸润性癌的发展，或中毒性巨结肠或穿孔的发展。

该患者手术适应症为难治性疾病。鉴于她的健康状况良好，她接受了受累组织的完全切除，包括结肠和直肠。根据渗漏的风险，通常采用分流环形回肠造口术来保护回肠肛门 J 型贮袋吻合术。

病人是一名 29 岁女性，有难治性溃疡性结肠炎病史。她的其他病史无明显异常。她既往无腹部手术史。她最后一次结肠镜检查没有显示恶性肿瘤的证据。她的美国麻醉医师协会 （ASA） 评分为 2，体重指数 （BMI） 在正常范围内。

患者的体格检查无异常。在诊室，她没有明显的痛苦，生命体征正常。她有正常的体型。她的腹部检查没有异常，有粉红色、透明和灌注的造口术。没有证据表明腹壁疝或触诊压痛。她的腹部柔软且没有膨胀。

在进行回肠造口术逆转之前进行了泛影葡胺灌肠，结果显示没有渗漏或阻塞的证据。

UC 的发病机制由直肠和结肠的炎症定义。大多数患者会出现复发缓解病程，伴有周期性发作，但高达 15% 的患者会出现累及大部分结肠的严重疾病。⁷ 1/3 的患者将在 10 年内出现疾病近端进展，高达 15% 的患者在诊断为 UC 后 10 年内需要手术干预。⁸ 溃疡性结肠炎的危险因素包括遗传易感性、环境因素和免疫反应改变。从全基因组关联研究 （GWAS） 中已鉴定出 200 多个风险位点，包括与免疫和肠道屏障功能相关的基因。⁹ 自身抗体已在一小部分 UC 病例中被描述。¹⁰ 慢性炎症信号使直肠和结肠上皮易发生进行性遗传失调，导致非腺瘤性发育不良和浸润性癌症，患病 8-10 年后风险增加。

决定接受结肠和直肠手术切除治疗 UC 需要患者与包括外科医生和胃肠病学家在内的团队一起深思熟虑。在难治性疾病的情况下，患者需要评估接受手术的风险收益比与症状控制不佳的生活质量。关于手术的选择，护理标准是切除所有受累组织，包括整个直肠和结肠。因此，推荐的手术是全直肠结肠切除术。这种手术可以在大多数主要医疗中心通过腹腔镜进行。还有一个关于消化道重建（如果有）的决定。通常使用回肠肛门 J 型贮袋 （IPAA） 技术，但在极少数情况下，可能会进行不进行重建的末端回肠造口术。IPAA 手术通常分两个或三个阶段进行。在该患者的情况下，采用了两阶段方法，其中 J 袋通过环形回肠造口术的粪便分流术得到瞬时保护。在没有 J 型贮袋并发症的情况下，很少会出现不逆转造口的情况，造口可能会有其自身的长期并发症，包括肾损伤、电解质异常和造口问题。

该手术的目标是逆转回肠造口术并恢复患者的正常消化功能。

没有其他特殊注意事项。

正如我们在本视频中所示，此作的主要过程步骤如下：

1. 皮肤切开和解剖造口直至腹壁筋膜水平。
2. 筋膜打开和造动，释放两个自由端用于吻合。
3. 回肠的侧对侧功能性端到端吻合吻合术。
4. 筋膜的一期闭合。
5. 皮肤闭合。

该技术允许一种有效的回肠造口术逆转方法。

回肠造口术逆转手术有多种公认的技术变体。按顺序排列，这些可能包括皮肤切口（圆形与锥形）、吻合口的创建（手工缝合与缝合）、腹壁筋膜的闭合（原发性与网状）和伤口管理（钱包与皮肤闭合）。^11,12 在回顾性分析中，手工缝合和吻合吻合技术的发病率和死亡率相似。¹³ 尽管腹壁筋膜的一期闭合一直是护理标准，但最近的证据表明，在造口闭合时肌肉后放置合成网片可显著减少后续疝的形成，而不会增加伤口并发症。¹⁴ 需要进一步的研究来更好地阐明网片在回肠造口术逆转中的作用。最后，最近的一项荟萃分析评估了回肠造口术逆转后钱包锁与线性伤口缝合，并观察到钱包锁锁与感染率显著降低相关。¹¹

• 手术时间：约 40 分钟
• 估计失血量：5 毫升
• 液体：1000 ml 晶体液
• 住院时间： 术后第 1 天从医院出院回家，没有服务
• 并发症发生率：无并发症
• 最终病理学：回肠造口组织

• 15 刀片手术刀
• 电烙术
• DeBakey 镊子
• Adson 镊子
• 腹壁手持式牵开器
• 施尼特夹具
• 3-0 和 2-0 丝带
• Metzenbaum 剪刀
• ILA 订书机
• 用于筋膜闭合的 0-Vijol 缝合线
• 3-0 尼龙用于皮肤闭合

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

我们要感谢外科工作人员和麻醉团队在这次手术中的协助。