Reversão de ileostomia para proctocolectomia laparoscópica em dois estágios com bolsa J ileoanal para colite ulcerativa

CAPÍTULO 1

Portanto, esta é uma mulher de 29 anos que tinha uma longa história de colite ulcerativa refratária a medicamentos. E cerca de 3 meses atrás, fizemos uma proctocolectomia laparoscópica com reconstrução ileoanal da bolsa J, e agora ela está aqui para reversão da ileostomia. Antes da reversão, sempre faço um enema de gastrografina, que é mostrado aqui. Aqui está a vista lateral, a vista lateral, devo dizer, e a bolsa J se enche bem. Não há evidências de vazamento. O contraste remonta à bolsa de ileostomia. Portanto, sem obstrução. Então, agora vamos fazer a reversão da ileostomia dela.

CAPÍTULO 2

Ok, espere. Tudo bem, pare. É mais fácil parar e então... E podemos ter Adsons, por favor, e um Schnidt? Então vamos guardar essa toalha para coisas sujas, vou deixar isso aqui, só para que estejamos... Tudo bem, e eu tenho uma mesa suja que montei. Ok, mas tudo isso vai ficar sujo ali mesmo. Okey. Okey. Posso dar um passo, por favor? Schnidt, por favor? Sim, vamos pegar as manchas vermelhas. Cuidado, é o intestino bem ali. Oh - aqui, vamos apenas aqui. Só para ter certeza, lá fora primeiro e depois... Agora, isso é - sim. Você tem algumas Allises, por favor?

CAPÍTULO 3

Quando você quer que eu comece a trabalhar em direção à borda do intestino? Sim, você pode começar a fazer isso direito - você pode ver. Você tem um DeBakey, Deb? Mm hmm. Vai estar lá - sim. Por que você não aceita isso? E então vamos assim. Okey. Ok, então agora, eu diria que vamos ver como - sim, eu só quero ter uma noção de como está liberado ou não. Então você pode, se for fácil, tudo bem. Há algum espaço lá, mas isso não vai querer dar a volta por cima e começar - você quer ir nessa direção? Certo. Gostar... liberte-o lá em cima. Você tem um Rich, Deb? Mm hmm. Então eu posso sentir a borda do intestino bem ali, então vamos ter cuidado e conseguir... Esperar. Sim. Aí está. Então, vamos querer duas demissões de 100 GIA. Sim. Vamos colocar isso aí, você pode ver a linha. Sim. Se você agarrá-lo - pegue a fáscia e puxe-a um pouco. Sim, aí está, sim. Essa é a última parte, eu acho. E então devemos ser libertados. Ok, legal. Então agora temos duas lindas alças de intestino. Muito fácil.

CAPÍTULO 4

Então, o que vamos fazer é colocar um de cada lado. Por que você não abre isso um pouco com um Bovie? Só porque o grampeador entra mais fácil. Às vezes fica um pouco fibrótico aqui onde está a pele. Vamos tirar isso de qualquer maneira, então realmente não importa. Então esse é um membro. E então o outro é assim, então abra um pouco. E então vamos pegar o GIA separadamente, um de cada vez. Sim. Então, dessa forma, ele entra facilmente. Ok, então vamos ver. Vamos fazer - você vê o... Vamos ver aqui, sim, tudo bem, lá vamos nós. Como lá e apenas, é isso, e eu vou segurar assim. E então o outro, basta seguir a curva. Mm hmm. Sim, podemos obter um pop-off de seda de 3-0? Então, eu diria que apenas com as mãos, esqueça o fórceps e apenas com as mãos, apenas empurre para cima para que tenhamos uma boa aposição. O mesentério está seguro embaixo, você quer apenas colocar o dedo embaixo, você pode confirmar isso, sim. É bom, sim. E vamos até o fim - ok, sim. E então vamos pegar uma seda de 3-0. Vamos apenas colocar um ponto na virilha. Mm hmm. Agulha de volta. Então, vou disparar isso. Vamos pegar outra carga do GIA. Isso é sujo.

CAPÍTULO 5

Então, enquanto esperamos, vou olhar para dentro. Não vejo nenhum sangramento. Isso parece bom, e então vamos compensar isso, certo? Portanto, não temos linhas de grampo cruzadas. Então, vamos assim. Mm hmm. Ok, e então eu sempre sinto o lúmen, o que é bom até ... Você quer isso junto agora? Mm hmm. Tudo bem, então você pode sentir que vai direto para lá. Então, isso deve ficar bem assim. Mesmo um pouco mais perto de mim, sim. Porque é muito grande - sim. Ok, então este vai ser um espécime: local de ileostomia. Vamos pegar uma tesoura para a seda. E então, ok, agora esse é o espécime, e então tudo isso vai ficar sujo.

CAPÍTULO 6

Então, vamos - sim, dar voltas e voltas apenas para reforçar essa linha básica e - bom. Devo executá-lo? Sim, corra - sim, puxe-o um pouco para que eu possa - tesoura, por favor. Oh, vá em frente, mantenha-os bem próximos. E fórceps para mim, por favor. Posso pegar uma esponja? Mm hmm. Temos alguns outros pop-offs de seda 3-0? Sim. Sim, podemos apenas colocar mais alguns ao longo do ... Então, aqui, certifique-se de entrar em um intestino saudável e agradável, entende? Sim, vou falar sobre isso aqui. Sim, sim. Deixe-me ver algo se isso enterrada é fácil - se enterrar facilmente, poderíamos fazer assim, apenas para - sim, acho que é melhor, vá em frente. Vou manter isso por um minuto, só para que o canto não grude - oh - empurre-o para dentro. Oh, você deveria estar mais perto de - bem, tudo bem. Vá, vá - coloque-o no chão, vá em frente e puxe-o. Fazer mais uma vez? Sim, basta ir aqui. Mm hmm. Ok, você pode fazer talvez um - Você tem um SNaP para fazer como uma gravata de instrumento aqui, isso? E vou pegar uma esponja molhada, por favor. Ok, então isso parece bom. Então, mais uma vez, temos uma boa anastomose ampla lá. Você sente isso, certo? Sim, isso é bom. Sim, outra seda de 3-0. Vamos colocar talvez alguns Lemberts aqui para... Então - você pode simplesmente ir assim sem agarrar o intestino, se você apenas... Mm hmm. Mm hmm. Ok, então isso parece bom - tesoura, por favor. E então, o outro lado você realmente não pode chegar. Não vou começar a causar muito trauma, então vamos ver se vamos recuperá-lo, tentar fazer isso sem muito trauma no intestino. Temos que forçar um pouco, mas tenho cuidado com a anastomose. Este entra com bastante facilidade, isso é bom. E - na verdade, não há aderências por lá porque com a laparoscopia fizemos um Pfannenstiel, mas não há nada por lá. Fantástico. Esponja molhada, por favor.

CAPÍTULO 7

Mm hmm. Queremos descer até a bela fáscia branca. Então, 0 Vicryl na fáscia. Precisamos de dois deles e depois dos nylons 4-0 - desculpe, 3-0 nylons para a pele. Sim, tudo bem. Então você pode começar mais perto apenas para que seja - sim. Então você segura assim. Ok, espere. E então podemos olhar e ter uma noção de qual direção devemos fechar a fáscia. Então, se olharmos para isso, vamos ver, tudo bem. Parece quase que a diagonal dessa forma vai se unir da melhor maneira, como se fosse um ápice. Sim, eu concordo. Certo? Você vê o que estou dizendo? Ok, então vamos fazer 0 Vicryl, na verdade, se você segurar assim, eu farei isso a partir desse fim. E Bonneys, por favor.

Ok, você pode simplesmente tirar isso, tudo bem. Basta colocar o afastador apenas para expô-lo, sim. Obtendo boas mordidas naquela fáscia saudável lá fora. Eu quero ir - sim. Você tem os outros 0 Vicryl? Sim. Sim, então isso é bom. Nós vamos assim. Tesoura, por favor. E mais alguns, você sabe, alguns extras, ok. Portanto, essa incisão elíptica, você sabe, oferece uma exposição muito boa. Quero dizer, essa é a vantagem, eu acho. Em vez de apenas ficar bem na junção mucocutânea com uma pequena incisão circular e fechá-la dessa maneira. Boa exposição e você obtém um bom fechamento da pele, geralmente cicatriza muito bem, a cicatriz transversal. Puxe os dois com mais força, ok, tesoura. Posso ter um pouco de Betadine para servir, por favor? Ok, isso parece bom. Vamos fazer um pouco de antissepsia que não há grande prova científica, mas acho que parece funcionar bem. Podemos ter solução salina agora, por favor? Sucção. Eu quero me livrar de todos os... E faremos a anestesia local em seguida e depois fecharemos a pele. Esponja, por favor. Então, vamos pegar a anestesia local. Vou pegar o afastador e expô-lo para você.

Teremos uma espécie de fáscia, ao redor, e depois também teremos o subcutâneo. Portanto, isso é 0,5% de marcaína diluída, então é 0,25% no total, o que significa que você deve ser capaz de usar 1 cc / kg Provavelmente cerca de 60 no total seria o máximo. Mais superficial lá. Você tem mais local, por favor? Eu faço. E então mais irrigação. Irrigação, por favor. Tudo bem, e uma volta seca, e então vamos pegar os nylons de 3-0.

Vamos verificar a hemostasia. Não, estamos todos prontos. A última coisa que queremos é um hematoma de ferida neste campo.

Então, vamos fazer alguns... Náilon? Vamos fazer um colchão vertical. Vamos tentar mantê-los o mais soltos possível. Porque com o inchaço pós-operatório, quase sempre é muito apertado. Eu costumo deixá-los em um mínimo de 2 semanas, até 3 semanas, já que há alguma tensão no fechamento da pele, você sabe, já que fizemos o tipo elíptico de pele removida, haverá alguma tensão, então eu deixo os pontos em um tempo muito longo. Posso pegar uma esponja limpa, por favor? Então, que tipo de dieta você quer dar a ela? Acho que para ela, vamos começar com clears e ver como ela se sai. Sim, tudo bem. Então lembre-se, ela é uma paciente J-mauch, sem cólon, a expectativa é que ela comece a evacuar dentro de 24 horas. Mm hmm. Muito raro não estar dentro de 24 horas, isso seria um sinal de talvez um problema como obstrução ou algo assim. Então - e eu diria que normalmente eles ficam no hospital 1 ou 2 noites - depende de como eles estão em termos de, você sabe, movimentos intestinais e dieta. Mantenho contato com esses pacientes de perto, especialmente ao longo do primeiro mês ou dois, em termos de função intestinal. Com uma bolsa J, há uma espécie de fase de adaptação, eu diria, os primeiros 3 a 6 meses para alguns pacientes, pode ser difícil com fezes moles frequentes. Nem todos, mas - então, e geralmente por cerca de 6 meses, eles estão meio que atingidos de forma estável ... Você quer mais um? Mais um e isso será bom. E então eu geralmente faço uma poucoscopia pós-operatória inicial nesses pacientes em - sim, mantenha-o solto agora, vá em frente - aos 6 meses ou mais, dê uma olhada por dentro, apenas certifique-se de que tudo está saudável e normal. Depois disso, depende da história deles. Se eles têm uma longa história de colite ulcerativa, eles, você sabe, ainda há algum risco de displasia, malignidade, embora um risco muito, muito baixo. Então, eles fazem exames de poucascopia anuais ou talvez a cada 2 anos com biópsias do manguito retal e da bolsa J.