潰瘍性大腸炎に対する回腸造瘻術の逆行手術(回腸肛門J型ポーチ付き)による回腸造瘻逆転術

第1章

こちらは29歳の女性で、長年にわたり医学的に難治性潰瘍性大腸炎の既往歴があります。約3ヶ月前には、腹腔鏡下の直腸切除術と回腸肛門J型ポーチ再建を行い、今は回腸造突逆手術のために来ています。逆転手術の前には必ず胃拍腸(ガストログラフィン浣腸)を行い、こちらに示しています。こちらが横からの視点、つまり横向きの写真で、Jポーチはきれいに詰まります。漏れの証拠はありません。この造影は回腸造瘻袋まで遡ります。つまり、妨害はない。それでは、これから回腸造瘻のリバース手術を行います。

第2章

ちょっと待って。よし、やめろ。やめる方が楽で、そして...それとアドソンとシュニットをください。だからこのタオルは汚れたもの用に取っておくよ、ここに置いておくよ、ちょっと...よし、汚れたテーブルを用意した。わかった、でもここは全部汚い話になるぞ。大丈夫です。大丈夫です。階段をもらえますか?シュニット、お願いします。うん、赤い部分があれば見つけよう。気をつけて、あれが腸だよ。ああ、ここへ行こう。念のため、まずは外に出て、それから...さて、これは―そうだ。アリスを何人かお持ちですか?

第3章

いつから腸の端に向かって徐々に進めてほしいですか?はい、正しく始められます。なんとなく見ることができます。デブ、デベーキー持ってる?うんうん。すぐに行きます、はい。それ、君が持っていったらどうだ?そしてこうやって行くんだ。大丈夫です。さて、今度は見てみようと思います。はい、どれくらい自由かどうかの感覚を掴みたいだけです。だから、簡単ならそれでいいのです。そこには多少の余裕はありますが、その方向に進みたいとは思いません。もちろん。という感じで。。。あそこを空けておけ。デブ、リッチはいるの?うんうん。だから、腸の端がすぐそこに感じられるから、慎重に...待つ。はい。それがそこにありました。だから100 GIAを2回解雇したい。はい。ここで撮ろう、ラインが見える。はい。もし掴むなら、ファシアを掴んで少しだけ引き離してください。はい、その通りです。それが最後の少しだと思います。そうすれば解放されるはずだ。よし、いいね。これで、きれいな腸のループが二つできた。とても簡単です。

第4章

だから、両側に一つずつ置くんだ。ボビーで少し開けてみたら?ホチキスが簡単に入るからです。時々、皮膚のあたりが少し線維化することもあります。どうせこれを外すつもりだから、あまり気にしなくていい。つまり、それは一本の手足です。もう一方も同じような感じなので、少し開けてください。それからGIAを一人ずつ別々に扱います。はい。こうすれば簡単に入ります。さて、見てみましょう。さあ、やろう――見えるか...さて、見てみましょう。はい、大丈夫です。これでいいです。そこに入って、それで終わり、そのまま持つんだ。そしてもう一つの曲は、カーブに沿って進めばいい。うんうん。はい、3-0シルクのポップオフをもらえますか?ですので、手だけで、鉗子は気にせず、手だけで上に押し上げてきれいなアポポジションを作ることをおすすめします。腸間膜は安全に下にあります。指を下に入れて確認すればいいですよ、はい。いいですよ、はい。そして最後までやろう――うん、そうだね。それから3-0のシルクを取ろう。股間に一針縫うだけだ。うんうん。針を戻して。だからこれを撃ちます。もう一度GIAを積みます。これは汚い。

第5章

だから待っている間に中を覗いてみるよ。出血は見当たらない。これでいい感じですね。それからこれらをオフセットしますよね?つまり、クロスホイキス線はありません。だから、そんな感じで進めましょう。うんうん。そう、それからいつもルーメンを感じるんだ。これはいい感じで...今すぐ一緒にやりたいの?うんうん。それでいいですよ、だからそこまで伸びているのが感じられます。だから、それで十分だと思います。もう少し下にいても、私の方に近づいて、そうですね。だって、十分大きいからね―そう。さて、これは標本、イレオストミー部位です。絹はハサミで取ろう。そして、これが標本で、これから全部汚れる。

第6章

だから、このホチキスのラインを強化するために、ぐるぐる回っていこう。よし。実行すべきでしょうか?はい、動かしてください。はい、少しだけ引っ張ってくれます。ハサミをお願いします。さあ、どうぞ、かなり近くに置いてください。鉗子も私にお願いします。スポンジをもらえますか?うんうん。他に3-0シルクのポップオフはありますか?はい。そうですね、あと数枚は...だから、ちゃんと健康な腸に入るようにしてね、わかる?はい、ここで話を出します。はい、そうです。ちょっと見せてくれ、これが簡単に――簡単に沈めるなら、こうやってやるよ、そうだね、そうだと思う、どうぞ。角が詰まらないように、ちょっとだけ押しておきます。ああ、押し込まれないように。ああ、もっと近くにいるべきだよ―まあ、そうか。さあ、さあ、置いて、さあ引っ張って。もう一度やる?はい、こちらに行ってください。うんうん。わかりました、もしかしたら...ここで楽器のタイのようなSNaPはありますか?濡れたスポンジをお願いします。なるほど、良さそうですね。ですので、再び広い吻合が見られます。感じるでしょ?はい、それは気持ちいいです。そう、また3-0のシルクだ。ここにレンバートを数個置いて...だから、腸を掴まずにそのまま行けるんだ、もし君が...うんうん。うんうん。よし、これでいい感じだよ。ハサミをください。そして、もう一方の側面はあまり触れられません。あまり大きなトラウマを与えないようにするので、腸にあまりダメージを与えずに戻せるか見てみましょう。少し押さないといけないけど、吻合には気をつけてる。これはかなり簡単に入れるので良いですね。実は、腹腔鏡手術ではPfannenstiel手術をしたので、その周りに癒着は全くありません。素晴らしい。濡れたスポンジをお願いします。

第7章

うんうん。きれいな白いファシアまで行こう。つまり、筋膜にヴィクリルは0です。2つと、皮膚用に4-0ナイロン―すみません、3-0ナイロンが必要です。はい大丈夫です。だから、もっと近くから始めてもいいんですよね、そうですね。だから、こうやって持つの。ちょっと待って。そうすれば、ファシアを閉じる方向を把握できます。だから、よく見てみると、それでいいんです。斜めにこの方向が一番うまくまとまっているように見えます。まるで頂点のように。はい、私も同意します。右。わかるだろ?じゃあ、0 Vicrylでやろう。実はこう持ちながら、こっちからやるよ。それとボニーズもお願いします。

わかった、それを外していいよ、大丈夫。リトラクターを挿入して露出させるだけです。あの健康な筋膜にしっかり噛みつくこと。行きたい――はい。もう一つの0のVicrylは持っていますか?はい。そう、それは気持ちいいですね。そうやって行こう。ハサミをください。それと、あと少しだけ、ほら、余分に、いいかい。この楕円形の切開はかなり良い露出をもたらします。それが利点だと思います。粘膜皮膚の接合部に小さな円形切開をして閉じるのとは違います。良い露出で皮膚のしっかり閉じることができ、通常はかなり治ります。横傷は。両方もっときつく引き上げて、わかった、ハサミ。ベタジンを注いでいただけますか?よし、これでいい感じだ。少しの消毒も行いますが、科学的根拠はあまり良くありませんが、うまくいっていると思います。生理食塩水をもらえますか?吸引。全部の...次に局所麻酔をして、その後皮膚を閉じます。スポンジ、お願いします。では局所麻酔を考えましょう。リトラクターを持ってきて、露出させてあげる。

筋膜全体を塗り、その後皮下も塗ります。これは0.5%のマルカインを希釈したもので、合計0.25%なので、1 cc/kgを使えるはずです。おそらく合計60ccくらいが最大でしょう。もっと表面的な話です。もっと地元の情報はありますか?します。そしてさらに灌漑を。灌漑をお願いします。それでいいですね、ドライラップをしてから3-0ナイロンを履きましょう。

止血の有無を確認しよう。いいえ、もう終わりました。この分野で創傷血腫ができるのは避けたい。

じゃあ、いくつか...ナイロン?縦型マットレスを作ろう。できるだけゆるくしておこう。術後の腫れはほとんどの場合、きつすぎます。私は通常、皮膚の閉じ部分に多少の緊張があるので、最低でも2週間、場合によっては3週間ほどは縫合を続けます。エリプティカルで皮膚を剥がすようなものなので、縫合はかなり時間をかけて置いています。きれいなスポンジをもらえますか?で、どんな食事を与えたい?彼女の場合は、まずクリアから始めて様子を見てみましょう。はい、それで構いません。覚えておいてください、彼女はJ型ポーチ患者で大腸はありません。24時間以内に排便を始めることが期待されています。うんうん。24時間以内に出ないのは非常に稀で、それは閉塞などの問題のサインかもしれません。ですので、通常は1晩か2晩入院しますが、排便や食事の様子によります。特に最初の1〜2ヶ月は、腸の機能に関して患者さんとかなり密接に連絡を取り合っています。Jパウチの場合は、適応期のようなものがあると思います。最初の3〜6ヶ月は、頻繁に軟便が出るため難しいこともあります。全員ではありませんが、だいたい6ヶ月くらいで、ある程度は安定した...もう一杯欲しい?あと一回でいいよ。そして通常、6ヶ月頃にこれらの患者に対して初回の術後ポウチョスコピー検査を行います。今はゆるくして、どうぞ、中を確認して、すべてが健康で正常かどうかを確認します。その後は彼らの経歴によります。潰瘍性大腸炎の長期歴がある場合、依然として異形成や悪性腫瘍のリスクはありますが、非常に低いです。そのため、彼らは年に一度、あるいは2年に一度のポウチョスコピー検査を受け、直腸カフとJポーチの生検を行います。