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  • 1. परिचय और सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 2. स्टोमा के चारों ओर अण्डाकार चीरा
  • 3. रिहाई प्रावरणी से आंत्र परिधीय रूप से
  • 4. जीआईए स्टेपलर के साथ अनास्टोमोसिस
  • 5. इलियोस्टोमी साइट लकीर
  • 6. स्टेपल लाइन का सुदृढीकरण
  • 7. बंद करना
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अल्सरेटिव कोलाइटिस के लिए इलियोनल जे-पाउच के साथ दो-चरण लेप्रोस्कोपिक प्रोक्टोकोलेक्टोमी के लिए इलियोस्टोमी रिवर्सल

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Derek J. Erstad, MD; Richard Hodin, MD
Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 1

तो यह एक 29 वर्षीय महिला है जिसका चिकित्सकीय रूप से दुर्दम्य अल्सरेटिव कोलाइटिस का एक लंबा इतिहास था। और लगभग 3 महीने पहले, हमने इलियोनल जे-पाउच पुनर्निर्माण के साथ एक लेप्रोस्कोपिक प्रोक्टोकोलेक्टोमी किया था, और अब वह यहां इलियोस्टोमी रिवर्सल के लिए है। रिवर्सल से पहले, मैं हमेशा एक गैस्ट्रोग्राफिन एनीमा करता हूं, जिसे यहां दिखाया गया है। यहाँ पक्ष दृश्य है, पार्श्व दृश्य मुझे कहना चाहिए, और जे-पाउच अच्छी तरह से भरता है। लीक का कोई सबूत नहीं है। इसके विपरीत सभी तरह से ileostomy बैग के लिए वापस चला जाता है. इसलिए, कोई बाधा नहीं। तो, अब हम आगे बढ़ने जा रहे हैं और उसके इलियोस्टोमी रिवर्सल करने जा रहे हैं।

अध्याय 2

ठीक है, पकड़ो। ठीक है, रुक जाओ। इसे रोकना आसान है और फिर ... और क्या हमारे पास एडसन हो सकता है, कृपया, और एक श्मिट? तो हम गंदे सामान के लिए इस तौलिया रखने जा रहे हैं, मैं यहाँ है कि छोड़ने के लिए जा रहा हूँ, बस इतना है कि हम कर रहे हैं ... ठीक है, और मेरे पास एक गंदी मेज है जिसे मैंने सेट किया है। ठीक है, लेकिन यह सब वहाँ गंदा होने जा रहा है। ठीक। ठीक। क्या मुझे एक कदम मिल सकता है? श्मिट, कृपया? हाँ, चलो किसी भी लाल धब्बे मिलता है. सावधान है कि सही वहाँ आंत्र है. ओह - यहाँ, हम बस यहाँ जाएँगे। बस यह सुनिश्चित करने के लिए, पहले वहां से बाहर और फिर ... अब, यह है - हाँ। क्या आपके पास एक जोड़ी एलिसेस है?

अध्याय 3

जब आप चाहते हैं कि मैं आंत्र के किनारे की ओर अपना रास्ता काम करना शुरू कर दूं? हाँ, आप यह सही करना शुरू कर सकते हैं - आप देख सकते हैं की तरह. आप एक DeBakey, देब है? एमएम हम्म। वहाँ सही होने के लिए जा रहा है - हाँ। आप इसे क्यों नहीं लेते? और फिर हम ऐसे ही जाएंगे। ठीक। ठीक है, तो अब, मैं कहूंगा कि चलो देखते हैं कि कैसे - हाँ, मैं सिर्फ यह महसूस करना चाहता हूं कि यह कितना मुक्त है या नहीं। तो आप कर सकते हैं, अगर यह आसान है, तो यह ठीक है। वहाँ कुछ जगह है, लेकिन यह चारों ओर आना और शुरू नहीं करना चाहेगा - आप उस दिशा में जाना चाहते हैं? पक्का। पसंद।।। इसे वहां से मुक्त करें। क्या आपके पास एक अमीर है, देब? एमएम हम्म। तो मैं वहाँ आंत्र के किनारे को महसूस कर सकता हूं, इसलिए हम बस सावधान रहने और प्राप्त करने जा रहे हैं ... रुको। हाँ। वह रहा। इसलिए हम 100 जीआईए की दो गोलीबारी चाहते हैं। हाँ। चलो बस इसे सही वहाँ मिलता है, आप लाइन देख सकते हैं। हाँ। यदि आप इसे पकड़ते हैं - प्रावरणी को पकड़ो और बस इसे थोड़ा दूर खींचें। हाँ, वहाँ तुम जाओ, हाँ. यह आखिरी छोटा सा है, मुझे लगता है। और फिर हमें मुक्त कर दिया जाना चाहिए। ठीक है, अच्छा है. तो अब हमारे पास आंत्र के दो सुंदर छोर हैं। बहुत आसान है.

अध्याय 4

तो हम जो करने जा रहे हैं वह केवल प्रत्येक पक्ष में एक डाल रहा है। आप इसे बोवी के साथ थोड़ा सा क्यों नहीं खोलते हैं? सिर्फ इसलिए कि स्टेपलर आसान हो जाता है। कभी-कभी यह यहां थोड़ा फाइब्रोटिक हो जाता है जहां त्वचा होती है। हम इसे वैसे भी बंद करने जा रहे हैं, इसलिए यह वास्तव में कोई फर्क नहीं पड़ता। तो यह एक अंग है। और फिर दूसरा एक ऐसा है तो बस इतना खोलें कि थोड़ा सा ऊपर। और फिर हम जीआईए को अलग से लेंगे, एक समय में एक। हाँ। इस तरह यह आसानी से अंदर चला जाता है। ठीक है, तो चलो देखते हैं। चलो करते हैं - क्या आप देखते हैं ... चलो यहाँ देखते हैं, हाँ, यह ठीक है, वहाँ हम चलते हैं। जैसे वहां और बस, यह वह है, और मैं इसे इस तरह से पकड़ूंगा। और फिर दूसरा, बस वक्र का पालन करें। एमएम हम्म। हाँ, हम एक 3-0 रेशम पॉप बंद मिल सकता है? तो, मैं सिर्फ अपने हाथों से कहूंगा, संदंश को भूल जाओ और बस अपने हाथों से, बस इतना धक्का दें कि हमें एक अच्छा एपोज़िशन मिल जाए। मेसेंट्री सुरक्षित रूप से नीचे है, आप बस अपनी उंगली को नीचे रखना चाहते हैं, आप बस इसकी पुष्टि कर सकते हैं, हाँ। यह अच्छा है, हाँ। और हम सभी तरह से चले जाएंगे - ठीक है, हाँ। और फिर हम एक 3-0 रेशम ले जाएगा। हम बस crotch में एक सिलाई डाल देंगे. एमएम हम्म। सुई वापस. तो मैं इसे आग लगाने जा रहा हूँ। हम जीआईए का एक और भार लेने जा रहे हैं। यह गंदा है।

अध्याय 5

इसलिए जब हम इंतजार कर रहे हैं तो मैं बस अंदर देखने जा रहा हूं। मुझे कोई रक्तस्राव दिखाई नहीं देता है। यह अच्छा लग रहा है, और फिर हम इन ऑफसेट करने जा रहे हैं, है ना? इसलिए हमारे पास स्टेपल लाइनों को पार नहीं करना है। तो हम इस तरह से जाएंगे। एमएम हम्म। ठीक है, और फिर मैं हमेशा लुमेन महसूस करता हूं, जो नीचे अच्छा है ... क्या आप इसे अब एक साथ चाहते हैं? एमएम हम्म। यह ठीक है, इसलिए आप महसूस कर सकते हैं कि यह वहां तक जाता है। अत, यह ठीक उसी तरह से होना चाहिए। यहां तक कि थोड़ा और नीचे बस - मेरे करीब, हाँ। क्योंकि यह बहुत बड़ा है - हाँ। ठीक है, तो यह एक नमूना होने जा रहा है: इलियोस्टोमी साइट। हम रेशम के लिए एक कैंची ले लेंगे। और फिर, ठीक है, इसलिए अब यह नमूना है, और फिर यह सब गंदा होने जा रहा है।

अध्याय 6

तो हम जा रहे हैं - हाँ, बस इस स्टेपल लाइन को मजबूत करने के लिए चारों ओर और चारों ओर जाएं और - अच्छा। क्या मुझे इसे चलाना चाहिए? हाँ, इसे चलाने के लिए - हाँ, यह एक छोटे से थोड़ा सा तो मैं कर सकते हैं के माध्यम से खींच - कैंची, कृपया. ओह, आगे बढ़ो, इसे एक साथ बहुत करीब रखें। और मेरे लिए संदंश, कृपया। मैं एक स्पंज मिल सकता है? एमएम हम्म। क्या हमारे पास कुछ अन्य 3-0 सिल्क पॉप-ऑफ हैं? हाँ। हाँ, हम बस के साथ में एक जोड़ी और अधिक डाल सकते हैं ... तो यहां बस सुनिश्चित करें कि आप वहां अच्छे स्वस्थ आंत्र में आते हैं, आप इसे देखते हैं? हाँ, मैं इसे यहाँ लाने के लिए जा रहा हूँ. हाँ, हाँ. मुझे बस कुछ देखने दें अगर यह डंक ईएएस- अगर यह आसानी से डंक करता है, तो हम इसे इस तरह से कर सकते हैं, बस - हाँ, मुझे लगता है कि यह बेहतर है, आगे बढ़ें। मैं बस एक मिनट के लिए इसे नीचे रखने जा रहा हूं, बस इसलिए कि कोने में छड़ी नहीं है- ओह - इसे अंदर धकेलें। ओह, आपको करीब होना चाहिए - ठीक है, ठीक है। जाओ, जाओ - इसे नीचे रखो, आगे बढ़ो और इसे खींचो। एक बार और करें? हाँ, बस यहाँ पर जाओ. एमएम हम्म। ठीक है, आप शायद एक कर सकते हैं - क्या आपके पास यहां एक उपकरण टाई की तरह करने के लिए एक एसएनएपी है, यह? और मैं एक गीला स्पंज ले जाऊंगा, कृपया। ठीक है, तो यह अच्छा लग रहा है। तो, एक बार फिर हम वहाँ एक अच्छा व्यापक anastomosis है. आप इसे महसूस करते हैं, है ना? हाँ, यह अच्छा लगता है. हाँ, एक और 3-0 रेशम. हम बस शायद यहाँ Lemberts के एक जोड़े डाल देंगे ... तो - आप आंत्र को हथियाने के बिना बस इस तरह से जा सकते हैं, अगर आप बस ... एमएम हम्म। एमएम हम्म। ठीक है, तो है कि अच्छा लग रहा है - कैंची कृपया. और फिर, दूसरी तरफ आप वास्तव में प्राप्त नहीं कर सकते हैं। मैं बहुत अधिक आघात पैदा करना शुरू नहीं करने जा रहा हूं, इसलिए आइए देखें कि क्या हम इसे वापस प्राप्त करेंगे, आंत्र में बहुत अधिक आघात के बिना ऐसा करने की कोशिश करें। हमें थोड़ा सा धक्का देना होगा, लेकिन मैं एनास्टोमोसिस के बारे में सावधान हूं। यह एक बहुत आसानी से चला जाता है, यह अच्छा है। और - वहाँ वास्तव में वहाँ के आसपास सभी पर कोई आसंजन नहीं है क्योंकि लैप्रोस्कोपी के साथ हमने एक Pfannenstiel किया था, लेकिन वहाँ के आसपास कुछ भी नहीं है। यह बढ़िया है। गीला स्पंज, कृपया।

अध्याय 7

एमएम हम्म। हम अच्छा सफेद प्रावरणी के लिए नीचे जाना चाहते हैं. तो, प्रावरणी पर 0 Vicryl. हम उनमें से दो की जरूरत है और फिर 4-0 नायलॉन - मुझे खेद है, त्वचा के लिए 3-0 नायलॉन. हाँ ठीक है। तो आप करीब से शुरू कर सकते हैं ताकि यह हो - हाँ। तो आप इसे इस तरह से पकड़ते हैं। ठीक है, पकड़ो। और फिर हम देख सकते हैं और इस बात की भावना प्राप्त कर सकते हैं कि हमें किस दिशा में प्रावरणी को बंद करना चाहिए। तो, अगर हम इसे देखते हैं, तो देखते हैं, यह ठीक है। यह लगभग विकर्ण की तरह दिखता है कि जिस तरह से सबसे अच्छा तरीका एक साथ आने जा रहा है, जैसे कि यह एक शीर्ष है। हाँ, मैं सहमत हूँ. दाएँ? आप देखते हैं कि मैं क्या कह रहा हूं? ठीक है, तो चलो 0 Vicryl करते हैं, वास्तव में यदि आप इस तरह पकड़ते हैं, तो मैं इसे इस अंत से करूँगा। और Bonneys, कृपया.

ठीक है, आप बस इसे बंद कर सकते हैं, यह ठीक है। बस इसे उजागर करने के लिए रिट्रेक्टर को अंदर रखें, हाँ। वहाँ से बाहर है कि स्वस्थ प्रावरणी में अच्छा काटने हो रही है. मैं जाना चाहता हूं - हाँ। आप अन्य 0 Vicryl है? हाँ। हाँ, तो यह अच्छा लगता है. हम ऐसे ही जाएंगे। कैंची, कृपया। और कुछ और, आप जानते हैं, एक जोड़ी अतिरिक्त, ठीक है। तो यह अंडाकार चीरा, आप जानते हैं, आपको बहुत अच्छा एक्सपोजर देता है। मेरा मतलब है कि यह लाभ है, मुझे लगता है। के रूप में सिर्फ एक छोटे से परिपत्र चीरा के साथ mucocutaneous जंक्शन पर सही रहने के लिए और इसे इस तरह से बंद करने के लिए विरोध किया. अच्छा जोखिम और आप त्वचा का एक अच्छा बंद हो, आमतौर पर यह बहुत अच्छी तरह से ठीक हो जाता है, अनुप्रस्थ निशान. उन दोनों को कसकर, ठीक है, कैंची खींचें। कृपया, क्या मुझे डालने के लिए कुछ बीटाडीन मिल सकता है? ठीक है, यह अच्छा लग रहा है। हम थोड़ा सा एंटीसेप्सिस करने जा रहे हैं कि महान वैज्ञानिक प्रमाण नहीं है, लेकिन मुझे लगता है कि यह अच्छी तरह से काम करता है। क्या अब हम खारा खा सकते हैं, कृपया? चूषण। मैं सभी से छुटकारा पाना चाहता हूं ... और हम अगले स्थानीय संज्ञाहरण करेंगे, और फिर हम त्वचा को बंद कर देंगे। स्पंज, कृपया। तो चलो स्थानीय संज्ञाहरण लेते हैं। मैं retractor ले जाएगा और यह तुम्हारे लिए बेनकाब.

हम चारों ओर प्रावरणी की तरह मिल जाएगा, और फिर हम भी चमड़े के नीचे मिल जाएगा। तो यह 0.5% मार्केन पतला है, इसलिए यह 0.25% कुल है, जिसका अर्थ है कि आपको 1 सीसी / किग्रा का उपयोग करने में सक्षम होना चाहिए शायद लगभग 60 कुल सबसे अधिक होगा। वहां अधिक सतही। क्या आपके पास अधिक स्थानीय है, कृपया? हो जाएगा। और फिर अधिक सिंचाई। सिंचाई, कृपया। यह ठीक है, और एक सूखी गोद, और फिर हम 3-0 नायलॉन लेंगे।

चलो hemostasis के लिए जाँच करते हैं। नहीं, हम सब कर रहे हैं। आखिरी चीज जो हम चाहते हैं वह इस क्षेत्र में एक घाव हेमेटोमा है।

तो, हम कुछ करेंगे ... नाइलोन? हम कुछ ऊर्ध्वाधर गद्दे करेंगे। हम उन्हें यथासंभव ढीला रखने की कोशिश करेंगे। क्योंकि पोस्ट-ऑप सूजन के साथ, यह लगभग हमेशा बहुत तंग होता है। मैं आमतौर पर इन्हें कम से कम 2 सप्ताह में छोड़ देता हूं, यहां तक कि 3 सप्ताह तक भी क्योंकि त्वचा बंद होने पर कुछ तनाव होता है, आप जानते हैं, क्योंकि हमने अण्डाकार प्रकार की त्वचा को हटा दिया है, इसलिए कुछ तनाव होने वाला है, इसलिए मैं बहुत लंबे समय में टांके छोड़ देता हूं। कृपया, क्या मुझे एक साफ स्पंज मिल सकता है? तो, आप उसे किस तरह का आहार देना चाहते हैं? मुझे लगता है कि उसके लिए, चलो बस उसे clears के साथ शुरू करते हैं और देखते हैं कि वह कैसे करती है। हाँ, यह ठीक है. तो याद रखें, वह एक जे-पाउच रोगी है, कोई बृहदान्त्र नहीं है, उम्मीद यह है कि वह 24 घंटे के भीतर अपने आंत्र को स्थानांतरित करना शुरू कर देगी। एमएम हम्म। 24 घंटे के भीतर नहीं होने के लिए बहुत दुर्लभ है, यह शायद बाधा या कुछ और जैसी समस्या का संकेत होगा। तो - और मैं कहूंगा कि आमतौर पर वे अस्पताल में या तो 1 या 2 रातों में रहते हैं - यह निर्भर करता है कि वे कैसे कर रहे हैं, आप जानते हैं, मल त्याग और आहार। मैं इन रोगियों के साथ बहुत बारीकी से संपर्क में रहता हूं, खासकर पहले महीने या दो के दौरान, उनके आंत्र समारोह के संदर्भ में। एक जे-पाउच के साथ, एक अनुकूलन चरण की तरह है जो मैं कहूंगा, कुछ रोगियों के लिए पहले 3 से 6 महीने, यह लगातार ढीले मल के साथ मुश्किल हो सकता है। हर कोई नहीं, लेकिन - तो, और फिर आमतौर पर लगभग 6 महीने तक, वे एक स्थिर प्रकार के पहुंच गए हैं ... क्या आप एक और चाहते हैं? एक और और यह अच्छा होगा। और फिर मैं आम तौर पर इन रोगियों पर एक प्रारंभिक पोस्ट-ऑप पाउचोस्कोपी करता हूं - हाँ, इसे अब ढीला रखें, आगे बढ़ें - 6 महीने या उससे अधिक समय में, अंदर पर एक नज़र डालें, बस सुनिश्चित करें कि सब कुछ स्वस्थ और सामान्य है। इसके बाद, यह उनके इतिहास पर निर्भर करता है। यदि उनके पास अल्सरेटिव कोलाइटिस का एक लंबा इतिहास है, तो वे, आप जानते हैं, अभी भी डिसप्लेसिया, दुर्दमता का कुछ जोखिम है, हालांकि बहुत कम जोखिम है। इसलिए, वे या तो वार्षिक या शायद हर 2 साल के पाउचोस्कोपी परीक्षाओं को रेक्टल कफ और जे-पाउच की बायोप्सी के साथ प्राप्त करते हैं।