Inversion de l’iléostomie pour une proctocolectomie laparoscopique en deux étapes avec poche en J iléoanale pour la colite ulcéreuse

CHAPITRE 1

Il s’agit donc d’une femme de 29 ans qui avait de longs antécédents de colite ulcéreuse médicalement réfractaire. Et il y a environ 3 mois, nous avons fait une proctocolectomie laparoscopique avec reconstruction de la poche en J iléo-anale, et maintenant elle est ici pour une inversion d’iléostomie. Avant l’inversion, je fais toujours un lavement gastrografin, qui est montré ici. Voici la vue de côté, la vue latérale devrais-je dire, et la pochette en J se remplit bien. Il n’y a aucune preuve de fuite. Le contraste remonte jusqu’au sac d’iléostomie. Donc, pas d’obstruction. Nous allons maintenant procéder à l’inversion de son iléostomie.

CHAPITRE 2

D’accord, attendez. D’accord, arrêtez. C’est plus facile de s’arrêter et là... Et pouvons-nous avoir des Adson, s’il vous plaît, et un Schnidt ? Alors on va garder cette serviette pour les trucs sales, je vais laisser ça ici, juste pour qu’on soit... D’accord, et j’ai une table sale que j’ai installée. D’accord, mais tout cela va être sale là-bas. D’accord. D’accord. Puis-je obtenir un pas s’il vous plaît ? Schnidt, s’il vous plaît ? Oui, on va chercher les points rouges. Attention, c’est l’intestin juste là. Oh - ici, nous allons juste aller ici. Juste pour s’en assurer, là-bas d’abord et ensuite... Maintenant, c’est - oui. Avez-vous quelques Allises s’il vous plaît ?

CHAPITRE 3

Quand voulez-vous que je commence à me frayer un chemin vers le bord de l’intestin ? Oui, vous pouvez commencer à le faire correctement - vous pouvez en quelque sorte voir. Avez-vous un DeBakey, Deb ? Mm hmm. Je vais être juste là - ouais. Pourquoi ne prenez-vous pas cela ? Et puis nous irons comme ça. D’accord. D’accord, alors maintenant, je dirais voyons comment - oui, je veux juste avoir une idée de à quel point c’est libéré ou non. Donc, vous pouvez, si c’est facile, c’est très bien. Il y a de l’espace là-bas, mais qui ne voudra pas venir et commencer - vous voulez aller dans cette direction ? Sûr. Comme... Libérez-le là-haut. Avez-vous un Rich, Deb ? Mm hmm. Je peux donc sentir le bord des intestins juste là, alors nous allons simplement être prudents et obtenir... Attendez. oui. Voilà. Nous allons donc vouloir deux tirs du 100 GIA. oui. Mettons-le juste là, vous pouvez voir la ligne. oui. Si vous l’attrapez, saisissez le fascia et retirez-le un peu. Oui, voilà, oui. C’est la dernière petite partie, je pense. Et alors nous devrions être libérés. D’accord, c’est sympa. Nous avons donc maintenant deux belles boucles d’intestin. Très facile.

CHAPITRE 4

Donc, ce que nous allons faire, c’est simplement en mettre un de chaque côté. Pourquoi ne pas ouvrir un peu cela avec un Bovie ? Simplement parce que l’agrafeuse s’insère plus facilement. Parfois, cela devient un peu fibreux ici où se trouve la peau. Nous allons l’enlever de toute façon, donc cela n’a pas vraiment d’importance. C’est donc un membre. Et puis l’autre est comme ça, alors ouvrez-le un peu. Ensuite, nous prendrons le GIA séparément, un par un. oui. De cette façon, il s’insère facilement. D’accord, alors voyons voir. Faisons-le - voyez-vous le... Voyons voir, oui, c’est bien, c’est parti. Comme là-dedans et juste, c’est tout, et je vais le tenir comme ça. Et puis l’autre, il suffit de suivre la courbe. Mm hmm. Oui, pouvons-nous obtenir un pop-off en soie 3-0 ? Donc, je dirais juste avec vos mains, oubliez les pinces et juste avec vos mains, poussez simplement vers le haut pour que nous obtenions une belle apposition. Le mésentère est en toute sécurité en dessous, vous voulez simplement mettre votre doigt en dessous, vous pouvez simplement le confirmer, oui. C’est bien, oui. Et nous irons jusqu’au bout - d’accord, oui. Et puis nous prendrons une soie de 3-0. Nous allons juste mettre une maille à l’entrejambe. Mm hmm. Aiguille en arrière. Je vais donc tirer ceci. Nous allons prendre une autre charge du GIA. C’est sale.

CHAPITRE 5

Donc, pendant que nous attendons, je vais juste regarder à l’intérieur. Je ne vois pas de saignement. Ça a l’air bien, et ensuite nous allons les compenser, n’est-ce pas ? Nous n’avons donc pas de lignes d’agrafes qui se croisent. Donc nous allons un peu comme ça. Mm hmm. D’accord, et puis je sens toujours la lumière, ce qui est agréable jusqu’à... Voulez-vous qu’il y en ait ensemble maintenant ? Mm hmm. C’est bien, donc vous pouvez sentir que ça descend jusqu’à là. Donc, ça devrait aller comme ça. Même un peu plus bas juste - plus près de moi, oui. Parce que c’est très grand - oui. D’accord, ce sera donc un spécimen : site d’iléostomie. Nous prendrons des ciseaux pour la soie. Et puis, d’accord, maintenant c’est le spécimen, et puis tout cela va être sale.

CHAPITRE 6

Nous allons donc - oui, tourner en rond juste pour renforcer cette ligne de base et - bien. Dois-je l’exécuter ? Oui, passez-le - oui, tirez-le un peu pour que je puisse - des ciseaux, s’il vous plaît. Oh, allez-y, gardez-le assez près les uns des autres. Et des forceps à moi, s’il vous plaît. Puis-je me procurer une éponge ? Mm hmm. Y a-t-il d’autres pop-offs en soie 3-0 ? oui. Oui, nous pourrions en mettre quelques autres le long de la... Donc, ici, assurez-vous simplement d’entrer dans un intestin sain et sain, vous le voyez ? Oui, je vais en parler ici. Oui, oui. Laissez-moi juste voir quelque chose si cela dunk facilement - si ça dunk facilement, nous pourrions le faire de cette façon, juste pour - oui, je pense que c’est mieux, allez-y. Je vais juste le garder enfoncé pendant une minute, juste pour que ce coin ne colle pas... oh - enfoncez-le. Oh, vous devriez être plus proche de - enfin, d’accord. Allez, allez, posez-le, allez-y et tirez-le. Faire une fois de plus ? Oui, il suffit d’aller ici. Mm hmm. D’accord, vous pouvez peut-être faire un - Avez-vous un SNaP à faire comme une cravate d’instrument ici, ceci ? Et je vais prendre une éponge humide, s’il vous plaît. D’accord, ça a l’air bien. Donc, une fois de plus, nous avons une belle anastomose large là-bas. Vous le sentez, n’est-ce pas ? Oui, ça fait du bien. Oui, un autre 3-0 soie. Nous allons juste mettre peut-être quelques Lembert ici pour... Donc, vous pouvez simplement aller comme ça sans attraper l’intestin, si vous juste... Mm hmm. Mm hmm. D’accord, ça a l’air bien - des ciseaux s’il vous plaît. Et puis, l’autre côté, vous ne pouvez pas vraiment atteindre. Je ne vais pas commencer à causer trop de traumatismes, alors voyons si nous pouvons le réintégrer, essayer de le faire sans trop de traumatisme à l’intestin. Il faut pousser un peu, mais je fais attention à l’anastomose. Celui-ci rentre assez facilement, c’est bien. Et - il n’y a en fait aucune adhérence là-bas parce qu’avec la laparoscopie, nous avons fait un Pfannenstiel, mais il n’y a rien du tout là-bas. C’est super. Éponge humide, s’il vous plaît.

CHAPITRE 7

Mm hmm. Nous voulons en venir au beau fascia blanc. Donc, 0 Vicryl sur le fascia. Nous en avons besoin de deux, puis des nylons 4-0 - je suis désolé, des nylons 3-0 pour la peau. Ouais, d’accord. Vous pouvez donc commencer plus près juste pour que ce soit - oui. Alors vous le tenez comme ça. D’accord, attendez. Ensuite, nous pouvons regarder et avoir une idée de la direction dans laquelle nous devrions fermer le fascia. Donc, si nous le regardons, voyons voir, c’est bien. On dirait presque que la diagonale va se réunir de la meilleure façon, comme si c’était un sommet. Oui, je suis d’accord. Droite? Vous voyez ce que je veux dire ? D’accord, alors faisons 0 Vicryl, en fait si vous tenez comme ça, je le ferai à partir de cette fin. Et Bonneys, s’il vous plaît.

D’accord, vous pouvez simplement l’enlever, c’est bien. Il suffit de mettre l’écarteur juste pour l’exposer, oui. Obtenir de belles bouchées dans ce fascia sain là-bas. Je veux y aller - oui. Avez-vous le autre 0 Vicryl ? Oui. Oui, donc ça fait du bien. Nous allons y aller comme ça. Des ciseaux, s’il vous plaît. Et quelques autres, vous savez, quelques extras, d’accord. Donc, cette incision elliptique, vous savez, vous donne une assez bonne exposition. Je veux dire que c’est l’avantage, je pense. Au lieu de simplement rester sur la jonction cutanéo-muqueuse avec une petite incision circulaire et de la fermer de cette façon. Une belle exposition et vous obtenez une belle fermeture de la peau, généralement elle guérit assez bien, la cicatrice transversale. Tirez-les tous les deux plus fort, d’accord, ciseaux. Puis-je avoir de la bétadine à verser, s’il vous plaît ? D’accord, ça a l’air bien. Nous allons faire un peu d’antisepsie en disant qu’il n’y a pas de grandes preuves scientifiques, mais je pense que cela semble bien fonctionner. Pouvons-nous avoir une solution saline maintenant, s’il vous plaît ? Succion. Je veux me débarrasser de tous... Et nous ferons ensuite l’anesthésie locale, puis nous fermerons la peau. Éponge, s’il vous plaît. Prenons donc l’anesthésie locale. Je vais prendre l’écarteur et l’exposer pour vous.

Nous allons avoir une sorte de fascia, tout autour, puis nous aurons aussi la sous-cutanée. Il s’agit donc de 0,5 % de marcaine diluée, ce qui représente un total de 0,25 %, ce qui signifie que vous devriez pouvoir utiliser 1 cc/kg. Plus superficiels là-bas. Avez-vous plus de locaux, s’il vous plaît ? Oui. Et puis plus d’irrigation. L’irrigation, s’il vous plaît. C’est bien, et un tour sec, puis nous prendrons les nylons 3-0.

Vérifions l’hémostase. Non, nous avons tous terminé. La dernière chose que nous voulons, c’est un hématome dans ce domaine.

Alors, nous allons faire un peu... Nylon? Nous allons faire un matelas vertical. Nous essaierons de les garder aussi souples que possible. Parce qu’avec le gonflement post-opératoire, c’est presque toujours trop serré. Je les laisse généralement dans un minimum de 2 semaines, même jusqu’à 3 semaines car il y a une certaine tension sur la fermeture de la peau, vous savez, depuis que nous avons fait le type elliptique de peau enlevée, il va y avoir une certaine tension, donc je laisse les points de suture dans assez longtemps. Puis-je obtenir une éponge propre, s’il vous plaît ? Alors, quel type de régime voulez-vous lui donner ? Je pense que pour elle, il suffit de commencer avec des dégagements et de voir comment elle se débrouille. Oui, c’est bien. N’oubliez donc pas qu’elle est une patiente avec une poche en J, sans côlon, on s’attend à ce qu’elle commence à aller à la selle dans les 24 heures. Mm hmm. Il est très rare de ne pas être dans les 24 heures, ce serait le signe d’un problème comme une obstruction ou quelque chose du genre. Donc, et je dirais qu’ils restent généralement à l’hôpital 1 ou 2 nuits, cela dépend de leur état en termes de selles et de régime alimentaire. Je reste en contact assez étroit avec ces patients, surtout au cours du premier mois ou des deux premiers mois, en ce qui concerne leur fonction intestinale. Avec une poche en J, il y a une sorte de phase d’adaptation je dirais, les 3 à 6 premiers mois pour certains patients, ça peut être difficile avec des selles molles fréquentes. Pas tout le monde, mais - donc, et puis généralement vers environ 6 mois, ils sont en quelque sorte atteints d’une sorte de... Voulez-vous en avoir un de plus ? Un de plus et ce sera bien. Et puis je fais généralement une première pouchoscopie postopératoire sur ces patients à - oui, restez lâche maintenant, allez-y - à environ 6 mois, jetez un coup d’œil à l’intérieur, assurez-vous simplement que tout est sain et normal. Ensuite, cela dépend de leur histoire. S’ils ont de longs antécédents de colite ulcéreuse, ils ont toujours un risque de dysplasie, de malignité, bien que le risque soit très très faible. Ainsi, ils subissent des examens de poche annuels ou peut-être tous les 2 ans avec des biopsies de la coiffe rectale et de la poche en J.