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  • 1. Introducción y abordaje quirúrgico
  • 2. Incisión elíptica alrededor del estoma
  • 3. Liberar el intestino de la fascia circunferencialmente
  • 4. Anastomosis con grapadora GIA
  • 5. Resección del sitio de ileostomía
  • 6. Refuerzo de la línea de grapas
  • 7. Cierre
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Reversión de la ileostomía para una proctocolectomía laparoscópica de dos etapas con bolsa en J ileoanal para la colitis ulcerosa

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Derek J. Erstad, MD; Richard Hodin, MD
Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Así que esta es una mujer de 29 años que tenía una larga historia de colitis ulcerosa médicamente refractaria. Y hace unos 3 meses, hicimos una proctocolectomía laparoscópica con reconstrucción de bolsa en J ileoanal, y ahora ella está aquí para la reversión de la ileostomía. Antes de la reversión, siempre hago un enema de gastrografina, que se muestra aquí. Aquí está la vista lateral, la vista lateral debería decir, y la bolsa en J se llena muy bien. No hay evidencia de fuga. El contraste se remonta a la bolsa de ileostomía. Por lo tanto, no hay obstrucción. Entonces, ahora vamos a seguir adelante y hacer su reversión de ileostomía.

CAPÍTULO 2

Está bien, espera. Muy bien, detente. Es más fácil parar y luego... ¿Y podemos tener Adsons, por favor, y un Schnidt? Así que vamos a guardar esta toalla para cosas sucias, voy a dejar eso aquí, solo para que estemos ... Muy bien, y tengo una mesa sucia que instalé. Está bien, pero todo esto va a estar sucio allí mismo. Bien. Bien. ¿Puedo obtener un paso, por favor? Schnidt, ¿por favor? Sí, consigamos cualquier punto rojo. Cuidado con que ese sea el intestino allí mismo. Oh, aquí, iremos aquí. Solo para asegurarse, primero y luego ... Ahora, esto es - sí. ¿Tienes un par de Allises, por favor?

CAPÍTULO 3

¿Cuándo quieres que comience a trabajar hacia el borde del intestino? Sí, puedes comenzar a hacer esto bien, puedes ver. ¿Tienes un DeBakey, Deb? Mm hmm. Va a estar allí mismo, sí. ¿Por qué no tomas eso? Y luego iremos así. Bien. Bien, así que ahora, diría que veamos cómo, sí, solo quiero tener una idea de lo liberado que está o no. Así que puedes, si es fácil, está bien. Hay algo de espacio allí, pero eso no querrá venir y comenzar, ¿quieres ir en esa dirección? Seguro. Gustar... libéralo allá arriba. ¿Tienes un Rich, Deb? Mm hmm. Así que puedo sentir el borde de los intestinos allí mismo, así que vamos a tener cuidado y conseguir ... Espera. Sí. Ahí está. Así que vamos a querer dos despidos de los 100 GIA. Sí. Vamos a entender esto allí mismo, puedes ver la línea. Sí. Si lo agarras, agarra la fascia y simplemente aléjala un poco. Sí, ahí lo tienes, sí. Ese es el último pedacito, creo. Y entonces deberíamos ser liberados. De acuerdo, agradable. Así que ahora tenemos dos hermosos bucles de intestino. Muy fácil.

CAPÍTULO 4

Así que lo que vamos a hacer es poner uno en cada lado. ¿Por qué no abres esto un poco con un Bovie? Solo porque la grapadora entra más fácil. A veces se pone un poco fibrótico aquí donde está la piel. Vamos a quitar esto de todos modos, así que realmente no importa. Así que esa es una extremidad. Y luego el otro es así, así que ábrelo un poco. Y luego tomaremos el GIA por separado, uno a la vez. Sí. Así que de esta manera simplemente entra fácilmente. Vale, vamos a ver. Hagámoslo, ¿ves el... A ver aquí, sí, está bien, ahí vamos. Como ahí y justo, eso es todo, y lo sostendré así. Y luego el otro, simplemente sigue la curva. Mm hmm. Sí, ¿podemos obtener un pop-off de seda 3-0? Entonces, yo diría que solo con las manos, olvídate de los fórceps y solo con las manos, solo empuja hacia arriba para que obtengamos una buena aposición. El mesenterio está seguro debajo, solo quieres poner tu dedo debajo, puedes confirmarlo, sí. Es bueno, sí. Y llegaremos hasta el final, está bien, sí. Y luego tomaremos una seda 3-0. Simplemente pondremos una puntada en la entrepierna. Mm hmm. Aguja hacia atrás. Así que voy a despedir esto. Vamos a tomar otra carga del GIA. Esto está sucio.

CAPÍTULO 5

Así que mientras esperamos, solo voy a mirar adentro. No veo ningún sangrado. Eso se ve bien, y luego vamos a compensar esto, ¿verdad? Así que no tenemos líneas de grapas cruzadas. Así que iremos así. Mm hmm. Está bien, y luego siempre siento el lumen, lo cual es agradable hasta ... ¿Lo quieren juntos ahora? Mm hmm. Eso está bien, así que puedes sentir que va hasta allí. Entonces, eso debería estar bien así. Incluso un poco más justo, más cerca de mí, sí. Porque es muy grande, sí. Bien, así que este va a ser un espécimen: sitio de ileostomía. Tomaremos unas tijeras para la seda. Y luego, está bien, así que ahora este es el espécimen, y luego todo esto va a estar sucio.

CAPÍTULO 6

Así que vamos a - sí, ir de un lado a otro sólo para reforzar esta línea básica y - bueno. ¿Debo ejecutarlo? Sí, ejecútalo, sí, llévalo un poco para que pueda, tijeras, por favor. Oh, adelante, manténgalo bastante junto. Y fórceps para mí, por favor. ¿Puedo conseguir una esponja? Mm hmm. ¿Tenemos otros pop-offs de seda 3-0? Sí. Sí, podemos poner un par más a lo largo de la... Así que aquí solo asegúrate de entrar en un buen intestino sano allí, ¿lo ves? Sí, lo voy a mencionar aquí mismo. Sí, sí. Permítanme ver algo si esto se sumerge eas, si se sumerge fácilmente, podríamos hacerlo de esta manera, solo para, sí, creo que es mejor, adelante. Voy a mantener eso bajo por un minuto, solo para que esa esquina no se pegue, oh, empuje hacia adentro. Oh, deberías estar más cerca de, bueno, está bien. Ve, ve, déjalo, sigue adelante y tira de él. ¿Hacer una vez más? Sí, solo ve a aquí. Mm hmm. De acuerdo, puedes hacer tal vez un - ¿Tienes un SNaP para hacer como un lazo de instrumento aquí, esto? Y tomaré una esponja mojada, por favor. Está bien, así que eso se ve bien. Entonces, una vez más tenemos una buena anastomosis amplia allí. Lo sientes, ¿verdad? Sí, eso se siente bien. Sí, otro 3-0 de seda. Vamos a poner tal vez un par de Lemberts aquí para ... Entonces, puedes ir así sin agarrar el intestino, si solo ... Mm hmm. Mm hmm. Está bien, así que se ve bien, tijeras, por favor. Y luego, el otro lado al que realmente no puedes llegar. No voy a empezar a causar demasiado trauma, así que vamos a ver si lo recuperamos, trate de hacer esto sin mucho trauma en el intestino. Tenemos que empujar un poco, pero tengo cuidado con la anastomosis. Este entra con bastante facilidad, eso es bueno. Y- en realidad no hay adherencias por ahí porque con la laparoscopia hicimos un Pfannenstiel, pero no hay nada por ahí. Genial. Esponja húmeda, por favor.

CAPÍTULO 7

Mm hmm. Queremos llegar a la bonita fascia blanca. Entonces, 0 Vicryl en la fascia. Necesitamos dos de ellos y luego los nylons 4-0, lo siento, nylons 3-0 para la piel. Sí, está bien. Así que puedes comenzar más cerca solo para que sea, sí. Así que lo sostienes así. Está bien, espera. Y luego podemos mirar y tener una idea de en qué dirección debemos cerrar la fascia. Entonces, si lo miramos, veamos, está bien. Parece casi diagonal de esa manera que se va a unir de la mejor manera, como si esto fuera un ápice. Sí, estoy de acuerdo. ¿Derecha? ¿Ves lo que estoy diciendo? Bien, así que hagamos 0 Vicryl, en realidad si aguantas así, lo haré desde este extremo. Y Bonneys, por favor.

Está bien, puedes quitarte eso, está bien. Simplemente coloque el retractor solo para exponerlo, sí. Obtener buenos bocados en esa fascia saludable por ahí. Quiero ir, sí. ¿Tienes el otro 0 Vicryl? Sí. Sí, así que eso se siente bien. Vamos a ir así. Tijeras, por favor. Y un par más de, ya sabes, un par extra, está bien. Así que esta incisión elíptica, ya sabes, te da una exposición bastante buena. Quiero decir que esa es la ventaja, creo. En lugar de simplemente permanecer justo en la unión mucocutánea con una pequeña incisión circular y cerrarla de esa manera. Buena exposición y se obtiene un buen cierre de la piel, por lo general se cura bastante bien, la cicatriz transversal. Tira de ambos más fuerte, está bien, tijeras. ¿Puedo tener un poco de Betadine para verter, por favor? Está bien, eso se ve bien. Vamos a hacer un poco de antisepsia de que no hay una gran prueba científica, pero creo que parece funcionar bien. ¿Podemos tener solución salina ahora, por favor? Succión. Quiero deshacerme de todos los... Y haremos la anestesia local a continuación, y luego cerraremos la piel. Esponja, por favor. Así que tomemos la anestesia local. Tomaré el retractor y lo expondré por ti.

Obtendremos una especie de fascia, por todas partes, y luego también obtendremos la subcutánea. Por lo tanto, esto es 0.5% Marcaine diluido, por lo que es 0.25% total, lo que significa que debería poder usar 1 cc / kg Probablemente alrededor de 60 en total sería lo máximo. Más superficial allí. ¿Tienes más local, por favor? Sí. Y luego más riego. Riego, por favor. Eso está bien, y una vuelta seca, y luego tomaremos los nylons 3-0.

Vamos a comprobar si hay hemostasia. No, todos hemos terminado. Lo último que queremos es un hematoma de herida en este campo.

Entonces, haremos algunos ... ¿Nailon? Haremos un colchón vertical. Trataremos de mantenerlos lo más sueltos posible. Porque con la hinchazón postoperatoria, casi siempre es demasiado apretada. Por lo general, los dejo en un mínimo de 2 semanas, incluso hasta 3 semanas ya que hay algo de tensión en el cierre de la piel, ya sabes, ya que hemos hecho el tipo de piel elíptica eliminada, habrá algo de tensión, así que dejo los puntos en bastante tiempo. ¿Puedo conseguir una esponja limpia, por favor? Entonces, ¿qué tipo de dieta quieres darle? Creo que para ella, comencemos con claros y veamos cómo lo hace. Sí, está bien. Así que recuerde, ella es una paciente con bolsa en J, sin colon, la expectativa es que comenzará a mover sus intestinos dentro de las 24 horas. Mm hmm. Es muy raro no estar dentro de las 24 horas, eso sería un signo de tal vez un problema como obstrucción o algo así. Entonces, y yo diría que normalmente permanecen en el hospital 1 o 2 noches, depende de cómo les vaya en términos de, ya sabes, evacuaciones intestinales y dieta. Me mantengo en contacto con estos pacientes bastante de cerca, especialmente en el transcurso del primer mes o dos, en términos de su función intestinal. Con una bolsa en J, hay una especie de fase de adaptación, diría yo, los primeros 3 a 6 meses para algunos pacientes, puede ser difícil con heces sueltas frecuentes. No todos, pero, por lo tanto, y luego, por lo general, a los 6 meses, se alcanzan una especie de ... ¿Quieres uno más? Una más y que será buena. Y luego generalmente hago una pouchoscopia postoperatoria inicial en estos pacientes en - sí, manténgalo suelto ahora, adelante - a los 6 meses más o menos, eche un vistazo al interior, solo asegúrese de que todo esté sano y normal. Luego, después de eso, depende de su historia. Si tienen una larga historia de colitis ulcerosa, ellos, ya sabes, todavía hay cierto riesgo de displasia, malignidad, aunque de muy bajo riesgo. Por lo tanto, se someten a exámenes anuales o tal vez cada 2 años de pouchoscopia con biopsias del manguito rectal y la bolsa en J.