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  • 1. Einführung und chirurgischer Ansatz
  • 2. Elliptischer Schnitt um Stoma
  • 3. Darm umlaufend aus Faszien lösen
  • 4. Anastomose mit GIA Stapler
  • 5. Ileostomie Site-Resektion
  • 6. Verstärkung der Klammerlinie
  • 7. Schließung
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Ileostomie-Umkehrung für eine zweistufige laparoskopische Proktokolektomie mit ileoanalem J-Pouch bei Colitis ulcerosa

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Derek J. Erstad, MD; Richard Hodin, MD
Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Dies ist also eine 29-jährige Frau, die eine lange Geschichte von medizinisch refraktärer Colitis ulcerosa hatte. Und vor etwa 3 Monaten haben wir eine laparoskopische Proktokolektomie mit ileoanaler J-Pouch-Rekonstruktion durchgeführt, und jetzt ist sie hier für die Umkehrung der Ileostomie. Vor der Umkehrung mache ich immer einen Gastrografin-Einlauf, der hier gezeigt wird. Hier ist die Seitenansicht, seitliche Ansicht sollte ich sagen, und der J-Beutel füllt sich gut. Es gibt keine Beweise für ein Leck. Der Kontrast geht bis zum Ileostomiebeutel zurück. Also kein Hindernis. Also werden wir jetzt weitermachen und ihre Ileostomie-Umkehrung durchführen.

KAPITEL 2

Okay, halt. Alles klar, hör auf. Es ist einfacher anzuhalten und dann... Und können wir bitte Adsons und einen Schnidt haben? Also werden wir dieses Handtuch für schmutziges Zeug behalten, ich werde das hier lassen, nur damit wir ... In Ordnung, und ich habe einen schmutzigen Tisch, den ich aufgestellt habe. Okay, aber das wird alles schmutzig sein. Okay. Okay. Kann ich bitte einen Schritt machen? Schnidt, bitte? Ja, lass uns irgendwelche roten Flecken bekommen. Vorsichtig, das ist der Darm genau dort. Oh - hier, wir gehen einfach hierher. Nur um sicherzugehen, da draußen zuerst und dann... Nun, das ist - ja. Haben Sie bitte ein paar Allises?

KAPITEL 3

Wann willst du, dass ich anfange, mich an den Darmrand zu arbeiten? Ja, Sie können anfangen, das richtig zu machen - Sie können irgendwie sehen. Hast du einen DeBakey, Deb? Mm hmm. Ich werde genau dort sein - ja. Warum nimmst du das nicht? Und dann gehen wir so. Okay. Okay, jetzt würde ich sagen, lass uns sehen, wie - ja, ich möchte nur ein Gefühl dafür bekommen, wie befreit es ist oder nicht. Sie können also, wenn es einfach ist, das ist in Ordnung. Es gibt dort etwas Platz, aber das wird nicht herumkommen und anfangen wollen - Sie wollen in diese Richtung gehen? Sicher. Mögen... Befreien Sie es dort oben. Hast du einen Rich, Deb? Mm hmm. Ich kann also den Rand des Darms genau dort fühlen, also werden wir einfach vorsichtig sein und ... Abwarten. ja. Da ist es. Wir werden also zwei Entlassungen der 100 GIA wollen. ja. Lassen Sie uns das einfach genau dort machen, Sie können die Linie sehen. ja. Wenn Sie es greifen - greifen Sie die Faszie und ziehen Sie sie einfach ein wenig weg. Ja, da gehst du, ja. Das ist das letzte bisschen, denke ich. Und dann sollten wir befreit werden. Okay, schön. Jetzt haben wir also zwei schöne Darmschlingen. Kinderleicht.

KAPITEL 4

Was wir also tun werden, ist, einfach einen in jede Seite zu setzen. Warum öffnest du das nicht ein wenig mit einem Bovie? Nur weil der Hefter leichter hineingeht. Manchmal wird es hier ein wenig fibrotisch, wo die Haut ist. Wir werden das sowieso abnehmen, also ist es nicht wirklich wichtig. Das ist also ein Gliedmaß. Und dann ist der andere so, also öffne das einfach ein wenig. Und dann nehmen wir die GIA separat, einen nach dem anderen. ja. Auf diese Weise geht es einfach hinein. Okay, also mal sehen. Let's do - siehst du die... Mal sehen, ja, das ist in Ordnung, da gehen wir hin. Wie da drin und einfach, das ist es, und ich werde es so halten. Und dann der andere, folgen Sie einfach der Kurve. Mm hmm. Ja, können wir einen 3-0 Seiden-Pop-off bekommen? Also, ich würde sagen, nur mit deinen Händen, vergiss die Pinzette und nur mit deinen Händen, drücke einfach nach oben, damit wir eine schöne Apposition bekommen. Das Mesenterium ist sicher darunter, Sie möchten einfach Ihren Finger darunter legen, Sie können das einfach bestätigen, yup. Es ist gut, ja. Und wir werden den ganzen Weg gehen - okay, ja. Und dann nehmen wir eine 3:0-Seide. Wir werden nur einen Stich in den Schritt setzen. Mm hmm. Nadel zurück. Also werde ich das feuern. Wir werden eine weitere Ladung der GIA nehmen. Das ist schmutzig.

KAPITEL 5

Während wir also warten, werde ich nur hineinschauen. Ich sehe keine Blutungen. Das sieht gut aus, und dann werden wir diese ausgleichen, oder? Wir haben also keine sich kreuzenden Klammerlinien. Also werden wir irgendwie so vorgehen. Mm hmm. Okay, und dann spüre ich immer das Lumen, was bis zu... Wollt ihr es jetzt zusammen? Mm hmm. Das ist in Ordnung, so dass Sie spüren können, dass es direkt dorthin geht. Also, das sollte in Ordnung sein, einfach so. Sogar ein bisschen mehr runter - näher an mir, ja. Weil es viel groß ist - ja. Okay, das wird also ein Exemplar sein: Ileostomie-Site. Wir nehmen eine Schere für die Seide. Und dann, okay, jetzt ist das das Exemplar, und dann wird das alles schmutzig sein.

KAPITEL 6

Also werden wir - ja, herumgehen und herumlaufen, nur um diese Grundlinie zu verstärken und - gut. Soll ich es ausführen? Ja, lass es laufen - ja, zieh es ein wenig durch, damit ich es kann - Schere, bitte. Oh mach weiter, halte es ziemlich nah beieinander. Und Pinzette für mich, bitte. Kann ich einen Schwamm bekommen? Mm hmm. Haben wir noch andere 3-0 Seiden-Pop-offs? ja. Ja, wir können einfach ein paar mehr entlang der ... Also hier nur sicherstellen, dass Sie dort in einen schönen gesunden Darm kommen, sehen Sie es? Ja, ich werde es hier zur Sprache bringen. Ja, genau. Lassen Sie mich nur etwas sehen, wenn dies eas - wenn es leicht dunkt, könnten wir es so machen, nur um - ja, ich denke, es ist besser, machen Sie weiter. Ich werde das einfach für eine Minute unten halten, nur damit die Ecke nicht klebt - oh - schieben Sie es hinein. Oh, du solltest näher dran sein - naja, okay. Geh, geh - leg es ab, mach weiter und zieh es. Noch einmal tun? Ja, gehen Sie einfach hierher. Mm hmm. Okay, Sie können vielleicht eine - Haben Sie eine SNaP zu tun wie eine Instrumentenkrawatte hier, diese? Und ich nehme bitte einen nassen Schwamm. Okay, das sieht gut aus. Also, wieder einmal haben wir dort eine schöne breite Anastomose. Du fühlst es, oder? Ja, das fühlt sich gut an. Ja, noch eine 3:0-Seide. Wir werden vielleicht ein paar Lemberts hier reinstecken, um... Also - Sie können einfach so gehen, ohne den Darm zu greifen, wenn Sie nur ... Mm hmm. Mm hmm. Okay, das sieht gut aus - bitte eine Schere. Und dann, die andere Seite, auf die man nicht wirklich kommen kann. Ich werde nicht anfangen, zu viel Trauma zu verursachen, also lasst uns sehen, ob wir es wieder bekommen, versuchen Sie, dies ohne viel Trauma am Darm zu tun. Wir müssen ein bisschen pushen, aber ich bin vorsichtig mit der Anastomose. Dieser hier geht ziemlich leicht rein, das ist gut. Und - da gibt es eigentlich überhaupt keine Verwachsungen, weil wir mit der Laparoskopie einen Pfannenstiel gemacht haben, aber da ist überhaupt nichts herum. Das ist geil. Nasser Schwamm, bitte.

KAPITEL 7

Mm hmm. Wir wollen runter zu den schönen weißen Faszien. Also, 0 Vicryl auf der Faszie. Wir brauchen zwei davon und dann die 4-0 Nylons - es tut mir leid, 3-0 Nylons für die Haut. Ja, okay. Sie können also näher anfangen, nur damit es ist - ja. Also hältst du es so. Okay, halt. Und dann können wir schauen und ein Gefühl dafür bekommen, in welche Richtung wir die Faszie schließen sollten. Also, wenn wir es uns ansehen, mal sehen, das ist in Ordnung. Es sieht fast so aus, als würde die Diagonale auf diese Weise am besten zusammenkommen, als wäre dies ein Scheitelpunkt. Ja, dem stimme ich zu. Rechts? Verstehst du, was ich sage? Okay, also lass uns 0 Vicryl machen, tatsächlich, wenn du so hältst, werde ich es von diesem Ende aus tun. Und Bonneys, bitte.

Okay, Sie können das einfach abnehmen, es ist in Ordnung. Setzen Sie einfach den Retraktor ein, nur um ihn freizulegen, ja. Schöne Bisse in diese gesunde Faszie da draußen. Ich will gehen - ja. Haben Sie die anderen 0 Vicryl? Ja. Ja, das fühlt sich gut an. Wir werden so vorgehen. Schere, bitte. Und ein paar mehr von, wissen Sie, ein paar extra, okay. Dieser elliptische Einschnitt, wissen Sie, gibt Ihnen eine ziemlich gute Belichtung. Ich meine, das ist der Vorteil, denke ich. Im Gegensatz dazu, einfach direkt an der mukokutanen Verbindung mit einem kleinen kreisförmigen Einschnitt zu bleiben und sie auf diese Weise zu schließen. Schöne Belichtung und man bekommt einen schönen Verschluss der Haut, normalerweise heilt es ziemlich gut ab, die Quernarbe. Ziehen Sie beide fester, okay, Schere. Kann ich bitte etwas Betadine einschenken? Okay, das sieht gut aus. Wir werden ein wenig Antisepsis machen, dass es keine großartigen wissenschaftlichen Beweise gibt, aber ich denke, es scheint gut zu funktionieren. Können wir jetzt bitte Kochsalzlösung haben? Absaugung. Ich möchte alle die... Und wir werden als nächstes die Lokalanästhesie machen, und dann werden wir die Haut schließen. Schwamm, bitte. Nehmen wir also die örtliche Betäubung. Ich nehme den Retraktor und lege ihn für Sie frei.

Wir bekommen eine Art Faszie, rundherum, und dann bekommen wir auch die subkutane. Das sind also 0,5% Marcain verdünnt, also sind es 0,25% insgesamt, was bedeutet, dass Sie in der Lage sein sollten, 1 cc / kg zu verwenden Wahrscheinlich wären insgesamt etwa 60 am meisten. Oberflächlicher dort. Haben Sie bitte mehr Lokales? Tue ich. Und dann mehr Bewässerung. Bewässerung, bitte. Das ist in Ordnung, und eine trockene Runde, und dann nehmen wir die 3-0 Nylons.

Lassen Sie uns nach Hämostase suchen. Nein, wir sind alle fertig. Das Letzte, was wir wollen, ist ein Wundhämatom in diesem Bereich.

Also machen wir einige... Nylon? Wir werden eine vertikale Matratze machen. Wir werden versuchen, sie so locker wie möglich zu halten. Denn bei der postoperativen Schwellung ist es fast immer zu eng. Normalerweise lasse ich diese in einem Minimum von 2 Wochen, sogar bis zu 3 Wochen, da es eine gewisse Spannung auf dem Hautverschluss gibt, wissen Sie, da wir die elliptische Art von entfernter Haut gemacht haben, wird es eine gewisse Spannung geben, also lasse ich die Stiche in einer ziemlich langen Zeit. Kann ich bitte einen sauberen Schwamm bekommen? Also, welche Art von Diät willst du ihr geben? Ich denke, für sie, lasst uns einfach mit Clears anfangen und sehen, wie sie sich schlägt. Ja, das ist in Ordnung. Denken Sie also daran, sie ist eine J-Pouch-Patientin, kein Dickdarm, die Erwartung ist, dass sie ihren Darm innerhalb von 24 Stunden bewegen wird. Mm hmm. Sehr selten, nicht innerhalb von 24 Stunden zu sein, das wäre ein Zeichen für vielleicht ein Problem wie Obstruktion oder so. Also - und ich würde sagen, normalerweise bleiben sie entweder 1 oder 2 Nächte im Krankenhaus - hängt davon ab, wie es ihnen in Bezug auf, wissen Sie, Stuhlgang und Ernährung geht. Ich halte mit diesen Patienten ziemlich engen Kontakt, besonders im Laufe der ersten ein oder zwei Monate, was ihre Darmfunktion betrifft. Mit einem J-Beutel gibt es eine Art Anpassungsphase, würde ich sagen, die ersten 3 bis 6 Monate für einige Patienten kann es bei häufigem weichem Stuhl schwierig sein. Nicht jeder, aber - so, und dann in der Regel nach etwa 6 Monaten, sind sie irgendwie stabil erreicht ... Willst du noch einen? Noch eins und das wird gut. Und dann mache ich im Allgemeinen eine erste postoperative Pouchoskopie bei diesen Patienten bei - ja, halten Sie es jetzt locker, machen Sie weiter - nach 6 Monaten oder so, werfen Sie einen Blick auf das Innere, stellen Sie einfach sicher, dass alles gesund und normal ist. Danach hängt es von ihrer Geschichte ab. Wenn sie eine lange Geschichte von Colitis ulcerosa haben, gibt es, wissen Sie, immer noch ein gewisses Risiko für Dysplasie, Malignität, obwohl sehr sehr geringes Risiko. So erhalten sie entweder jährliche oder vielleicht alle 2 Jahre Pouchoskopie-Untersuchungen mit Biopsien der Rektalmanschette und des J-Beutels.