Ülseratif Kolit için İleoanal J-Pouch ile İki Aşamalı Laparoskopik Proktokolektomi için İleostomi Tersine Çevirme
Main Text
Table of Contents
Bu videoda, medikal tedaviye dirençli ülseratif kolit için ileoanal J-poş ile total proktokolektomi için ikinci aşama prosedür olarak gerçekleştirilen ileostomi tersine çevirme tekniği açıklanmaktadır. Bu işlemde, cilt ve bağırsak mukozasının birleştiği yere yakın bir yerde ileostomi etrafından kesi yaparak başlıyoruz. Bağırsağı karın duvarı içinde mobilize etmek için, deri altı dokulardan fasya seviyesine kadar elektrokoter diseksiyonu kullanıyoruz. Fasyal açıklık, bağırsağın mobilizasyonunu tamamlamak için uzatılır. Kalmak dikişleri daha sonra anastomozun planlanan bölgesinde bağırsak halkaları arasına yerleştirilir ve yan yana fonksiyonel uçtan uca anastomoz oluşturmak için ILA zımbaları kullanılır. Abdominal fasya daha sonra akan dikişlerle kapatılır, yara antiseptik ile yıkanır ve cilt dikey şiltelerle bir araya getirilir.
Hasta, medikal tedaviye dirençli ülseratif koliti (ÜK) olan 29 yaşında bir kadındır. Devam eden kolit ve yaşam kalitesini düşüren semptomlarla birlikte çeşitli ilaçlar için çok sayıda deneme girişiminde bulunmuştu. Bu nedenle, ÜK'si için kesin tedavi olarak ileoanal J-poş ile laparoskopik proktokolektomi ile devam etmeyi seçti. Bu prosedür, yeterli iyileşme ve sızıntı önleme sağlamak için ileoanal anastomozu korumak için ilk aşamada bir saptırıcı döngü ileostomisinin yerleştirildiği iki aşamalı bir yaklaşımla gerçekleştirildi. Hasta ilk ameliyatı iyi tolere etti ve ileostomi yönetimi ile ilgili herhangi bir sorun yaşamadı. Mükemmel iyileşmesi göz önüne alındığında, saptırıcı döngü ileostomisinin tersine çevrilmesi için ameliyathaneye getirildi. İleostomi tersine çevrilmeden önce, bir kontrast lavman, sızıntı olmaksızın geniş çapta patentli bir ileoanal anastomozu doğruladı.
Loop ileostomi yönlendirme endikasyonları, ilk operasyondan sonraki iyileşmeye, özellikle ileoanal anastomozun kalitesine odaklanmıştır. Geri dönüşü engelleyebilecek veya geciktirebilecek komplikasyonlar arasında anastomoz bozulması, dışkı akışının tıkanması, poşit veya fistül, aktif enfeksiyon veya ciddi yetersiz beslenme ile sonuçlanan daralma kanıtları bulunur. 1 Ameliyata hazırlanırken, hastalar anastomoz ile ilgili sorunları değerlendirmek için kapsamlı bir perineal ve dijital rektal muayene de dahil olmak üzere fizik muayene ile değerlendirilmelidir. Bazı pratisyenler, tersine çevirmeden önce anastomozu değerlendirmek için ek olarak kontrast lavmanları ve endoskopiyi de kullanabilirler. 2
ÜK, rektumda distal olarak başlayan ve kolon içinde yükselen epitelyal ve submukozal inflamasyon ile karakterize inflamatuar barsak hastalığının (IBD) bir alt tipidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, UC, 18 yaşın üzerindeki 200 yetişkinden yaklaşık 1'ini etkiler ve görülme sıklığı artmaktadır. 3 Semptomlar hastalık şiddetine bağlı olarak değişkendir ve kramp, mide bulantısı, ishal, kanlı dışkı ve kilo kaybını içerebilir. Nadir durumlarda, hastalık, kolonun derin iltihaplanmasının doku bütünlüğü kaybı, bakteriyel translokasyon ve potansiyel olarak perforasyon ile sonuçlandığı yaşamı tehdit eden bir durum olan toksik megakolona ilerleyebilir. 4 Bu durumun tedavisi, sepsisin önlenmesi için acil kolon rezeksiyonu gerektirir. 8-10 yıllık hastalıktan sonra, adenomatöz olmayan kolorektal kanser riski önemli ölçüde artar ve rastgele biyopsilerle yıllık kolonoskopi önerilir. 5
UC için birinci basamak tedavi, tarihsel olarak enteral salisilatları içeren tıbbi yönetimi içerir. Son yıllarda, ÜK patogenezinde rol oynayan immün sistemin çeşitli bileşenlerini hedef alan bir biyolojik tedavi yelpazesi geliştirilmiştir. 6 İyileşmiş tıbbi tedavilere rağmen, hastaların bir alt kümesi UC'lerinin yönetimi için hala ameliyata ihtiyaç duyacaktır. Cerrahi endikasyonları arasında medikal tedaviye dirençli hastalık, displazi veya invaziv kanser gelişimi veya toksik megakolon veya perforasyon gelişimi yer alır.
Bu hastada ameliyat endikasyonu medikal tedaviye dirençli hastalıktı. Uygun sağlık durumu göz önüne alındığında, hem kolon hem de rektum dahil olmak üzere ilgili dokunun tam rezeksiyonu yapıldı. Bir ileoanal J-poş anastomozunu, sızıntı riskine bağlı olarak bir saptırıcı döngü ileostomisi ile korumak yaygındır.
Hasta, medikal tedaviye dirençli ülseratif kolit öyküsü olan 29 yaşında bir kadındır. Diğer tıbbi geçmişi olağanüstüdür. Daha önce abdominal cerrahi öyküsü yoktu. Son kolonoskopisinde malignite bulgusu saptanmadı. Amerikan Anestezist Derneği skoru (ASA) 2 ve vücut kitle indeksi (VKİ) normal aralıkta.
Hastanın olağanüstü bir fizik muayenesi yapıldı. Ofiste, normal yaşamsal belirtilerle belirgin bir sıkıntı yaşamadı. Normal bir vücut habitusu vardı. Karın muayenesi pembe, patentli ve perfüze ostomi ile dikkat çekici değildi. Karın duvarı fıtıkları veya palpasyona karşı hassasiyet bulgusu yoktu. Karnı yumuşak ve şişkindi.
İleostomi tersine çevrilmeden önce bir gastrografin lavmanı yapıldı ve sızıntı veya tıkanıklık belirtisi göstermedi.
ÜK'ün patogenezi rektum ve kolon inflamasyonu ile tanımlanır. Hastaların çoğu, periyodik alevlenmelerle tekrarlayan-düzelen bir seyre sahip olacaktır, ancak hastaların% 15 kadarı kolonun çoğunluğunu içeren ciddi hastalık ile ortaya çıkacaktır. 7 Hastaların üçte biri 10 yıl içinde hastalıklarının proksimal ilerlemesini yaşayacak ve hastaların% 15'ine kadarı UC tanısı konulduktan sonraki 10 yıl içinde cerrahi müdahale gerektirecektir. 8 UC için risk faktörleri arasında genetik yatkınlık, çevresel faktörler ve değişmiş bağışıklık tepkileri bulunur. Bağışıklık ve bağırsak bariyeri fonksiyonu ile ilgili genler de dahil olmak üzere genom çapında ilişkilendirme çalışmalarından (GWAS) 200'den fazla risk lokusu tanımlanmıştır. 9 Oto-antikorlar, UC vakalarının küçük bir alt kümesinde tanımlanmıştır. 10 Kronik inflamatuar sinyalizasyon, rektal ve kolon epitelini ilerleyici genetik düzensizliğe yatkın hale getirir, bu da adenomatöz olmayan displazi ve invaziv kansere yol açar ve risk, hastalıktan 8-10 yıl sonra artar.
ÜK için kolon ve rektumun cerrahi rezeksiyonu kararı, bir cerrah ve bir gastroenterolog içeren bir ekiple birlikte hasta tarafından dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir. Tıbbi olarak refrakter hastalık durumunda, hastanın bir ameliyat geçirmenin risk-fayda oranını ve zayıf semptom kontrolü ile yaşam kalitesini değerlendirmesi gerekecektir. Ameliyat seçimi ile ilgili olarak, bakım standardı, tüm rektum ve kolon dahil olmak üzere ilgili tüm dokuyu çıkarmaktır. Bu nedenle önerilen operasyon total proktokolektomidir. Bu operasyon çoğu büyük tıp merkezinde laparoskopik olarak yapılabilir. Varsa, sindirim sisteminin yeniden inşası ile ilgili bir karar da vardır. İleoanal J-poş (IPAA) tekniği yaygın olarak uygulanır, ancak nadir durumlarda rekonstrüksiyon olmadan son ileostomi uygulanabilir. IPAA ameliyatı genellikle iki veya üç aşamada gerçekleştirilir. Bu hastada, J-poşun bir loop ileostomi ile fekal diversiyon ile geçici olarak korunduğu iki aşamalı bir yaklaşım izlendi. J-poş ile ilgili komplikasyonların yokluğunda, böbrek hasarı, elektrolit anormallikleri ve stoma sorunları dahil olmak üzere kendi uzun vadeli komplikasyonları olabilen ostomiyi tersine çevirmemek nadirdir.
Bu operasyonun amacı, ileostomi'yi tersine çevirmek ve hasta için normal sindirim fonksiyonuna devam etmekti.
Ek özel hususlar yoktur.
Bu videoda gösterdiğimiz gibi, bu işlem için ana prosedür adımları aşağıdaki gibidir:
- Karın duvarı fasya seviyesine kadar ostomi insizyonu ve diseksiyonu.
- Fasyanın açılması ve ostomi'nin mobilizasyonu, anastomoz için iki serbest ucun serbest bırakılması.
- İleumun yan yana fonksiyonel uçtan uca zımbalanmış anastomozu.
- Fasyanın birincil kapanması.
- Derinin kapanması.
Bu teknik, ileostomi tersine çevrilmesi için etkili bir yaklaşım sağlar.
İleostomi tersine çevirme prosedürü için kabul edilen birden fazla teknik varyasyon vardır. Sıra sırasına göre, bunlar arasında cilt insizyonu (dairesel ve konik), anastomozun oluşturulması (elle dikilmiş ve zımbalanmış), karın duvarı fasyasının kapatılması (primer ve ağ) ve yara yönetimi (çanta ipi ve cilt kapatma) yer alabilir. 11,12 Hem elle dikilen hem de zımbalanan anastomoz teknikleri retrospektif analizlerde benzer morbidite ve mortaliteye sahiptir. 13 Abdominal duvar fasyasının primer olarak kapatılması standart bir tedavi olmasına rağmen, son kanıtlar ostomi kapanması sırasında sentetik meşin retromüsküler olarak yerleştirilmesinin, yara komplikasyonlarını artırmadan sonraki fıtık oluşumunu önemli ölçüde azalttığını göstermektedir. 14 İleostomi'nin tersine çevrilmesinde mesh'in rolünü daha iyi açıklığa kavuşturmak için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Son olarak, yakın tarihli bir meta-analiz, ileostomi tersine çevrildikten sonra çanta ipi ve doğrusal yara kapanmasını değerlendirdi ve bir çanta ipi kapanmasının önemli ölçüde azalmış enfeksiyon oranları ile ilişkili olduğu gözlendi. 11
- Ameliyat süresi: Yaklaşık 40 dakika
- Tahmini kan kaybı: 5 ml
- Sıvılar: 1000 ml kristalloid
- Kalış süresi: Ameliyat sonrası 1. günde hastaneden eve hizmet almadan taburcu edilir
- Morbidite: Komplikasyon yok
- Son patoloji: İleostomi dokusu
- 15 bıçaklı neşter
- Elektrokoter
- DeBakey forseps
- Adson forseps
- Karın duvarı el tipi ekartör
- Schnidt kelepçe
- 3-0 ve 2-0 ipek kravatlar
- Metzenbaum makas
- ILA zımba
- Fasyal kapama için 0-Vicryl sütür
- Cilt kapatma için 3-0 naylon
Açıklanacak bir şey yok.
Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.
Bu operasyondaki yardımları için cerrahi personele ve anestezi ekibine teşekkür ederiz.
Citations
- Ng KS, Gonsalves SJ, Sagar PM. İleal-anal torbalar: Tarihçesi, endikasyonları ve komplikasyonlarının gözden geçirilmesi. Dünya J Gastroenterol 2019;25:4320-42. https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i31.4320.
- Sherman KL, Wexner SD. Stoma Tersine Çevrilmesinde Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar. Klinik Kolon Rektal Cerrahi 2017;30:172-7. https://doi.org/10.1055/s-0037-1598157.
- Ye Y, Manne S, Treem WR, Bennett D. Pediatrik ve yetişkin popülasyonlarda inflamatuar bağırsak hastalığının prevalansı: Amerika Birleşik Devletleri'ndeki büyük ulusal veri tabanlarından son tahminler, 2007-2016. İltihaplı Bağırsak Dis 2020;26:619-25. https://doi.org/10.1093/ibd/izz182.
- Autenrieth DM, Baumgart DC. Zehirli megakolon. İltihaplı Bağırsak Dis 2012;18:584-91. https://doi.org/10.1002/ibd.21847.
- Ullman TA, Itzkowitz SH. Bağırsak iltihabı ve kanseri. Gastroenteroloji 2011;140:1807-16. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2011.01.057.
- Singh S, Fumery M, Kumlu WJ, Murad MH. Ağ meta-analizi ile sistematik inceleme: orta-şiddetli ülseratif kolit için birinci ve ikinci basamak farmakoterapi. Aliment Pharmacol Ther 2018;47:162-75. https://doi.org/10.1111/apt.14422.
- Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes K, Mantzaris G, Reinisch W, Colombel JF, Vermeire S, Travis S, Lindsay JO, Van Assche G. Ülseratif kolitin tanı ve yönetimine ilişkin ikinci Avrupa kanıta dayalı fikir birliği bölüm 1: tanımlar ve tanı. J Crohns Kolit 2012;6:965-90. https://doi.org/10.1016/j.crohns.2012.09.003.
- Frolkis AD, Dykeman J, Negron ME, Debruyn J, Jette N, Fiest KM, Frolkis T, Barkema HW, Rioux KP, Panaccione R, Ghosh S, Wiebe S, Kaplan GG. İnflamatuar barsak hastalıkları için ameliyat riski zamanla azalmıştır: popülasyon temelli çalışmaların sistematik bir incelemesi ve meta-analizi. Gastroenteroloji 2013;145:996-1006. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2013.07.041.
- Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Ülseratif kolit. Neşter 2017;389:1756-70. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32126-2.
- Geng X, Biancone L, Dai HH, Lin JJ, Yoshizaki N, Dasgupta A, Pallone F, Das KM. Bağırsak mukozasında tropomiyozin izoformları: ülseratif kolitte tropomiyozin izoformlarına karşı otoantikorların üretimi. Gastroenteroloji 1998;114:912-22. https://doi.org/10.1016/s0016-5085(98)70310-5.
- Gachabayov M, Lee H, Chudner A, Dyatlov A, Zhang N, Bergamaschi R. Döngü ileostomi tersine çevrilmesinde çanta ipi ve doğrusal cilt kapanması: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Teknik Coloproctol 2019;23:207-20. https://doi.org/10.1007/s10151-019-01952-9.
- Luglio G, Terracciano F, Giglio MC, Sacco M, Peltrini R, Sollazzo V, Spadarella E, Bucci C, De Palma GD, Bucci L. El dikişi tekniklerle ileostomi tersine çevirme. Bir eğitim hastanesinde kısa vadeli sonuçlar. Int J Kolorektal Dis 2017;32:113-8. https://doi.org/10.1007/s00384-016-2645-z.
- Markides GA, Wijetunga I, McMahon M, Gupta P, Subramanian A, Anwar S. Gelişmiş Kurtarma Programı kapsamında döngü ileostomisinin tersine çevrilmesi - Zımbalı anastomoz tekniği hala elle dikilmiş teknikten daha mı iyi? Uluslararası J Cerrahi 2015;23:41-5. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.09.039.
- Warren JA, Beffa LR, Carbonell, Cull J, Sinopoli B, Ewing JA, McFadden C, Crockett J, Cobb WS. Ostomi kapanması sırasında kalıcı sentetik meşin profilaktik olarak yerleştirilmesi, insizyonel fıtık oluşumunu önler. Cerrahi 2018;163:839-46. https://doi.org/10.1016/j.surg.2017.09.041.
Cite this article
Erstad DJ, Hodin R. Ülseratif kolit için ileoanal j-poş ile iki aşamalı laparoskopik proktokolektomi için ileostomi tersine çevrilmesi. J Med İçgörü. 2022; 2022(298). doi:10.24296/jomi/298.
