Reversão de ileostomia para proctocolectomia laparoscópica em dois estágios com bolsa J ileoanal para colite ulcerativa

Este vídeo descreve uma técnica para uma reversão de ileostomia, que foi realizada como um procedimento de segundo estágio para uma proctocolectomia total com bolsa em J ileoanal para colite ulcerativa refratária a medicamentos. Neste procedimento, começamos por fazer uma incisão à volta da ileostomia perto da junção da pele e da mucosa intestinal. Para mobilizar o intestino dentro da parede abdominal, usamos a dissecção por eletrocautério através dos tecidos subcutâneos até o nível da fáscia. A abertura fascial é estendida para completar a mobilização do intestino. As suturas de permanência são então colocadas entre as alças do intestino no local planejado da anastomose, e os grampeadores ILA são usados para criar uma anastomose funcional de ponta a ponta lado a lado. A fáscia abdominal é então fechada com suturas contínuas, a ferida é lavada com anti-séptico e a pele é unida com colchões verticais.

A paciente é uma mulher de 29 anos com colite ulcerativa (UC) refratária a medicamentos. Ela havia tentado vários testes de vários medicamentos com colite contínua e sintomas que reduziram sua qualidade de vida. Portanto, ela optou por prosseguir com uma proctocolectomia laparoscópica com bolsa em J ileoanal como tratamento definitivo para sua colite ulcerativa. Esse procedimento foi realizado em uma abordagem em dois estágios, na qual uma ileostomia em alça de desvio foi colocada durante o primeiro estágio para proteger a anastomose ileoanal para permitir a cicatrização adequada e a prevenção de vazamentos. A paciente tolerou bem a primeira operação e não teve problemas com o manejo de sua ileostomia. Dada a sua excelente recuperação, ela foi levada à sala de cirurgia para a reversão de sua ileostomia de alça de desvio. Antes da reversão da ileostomia, um enema com contraste confirmou uma anastomose ileoanal amplamente patente sem vazamento.

As indicações para a ileostomia em alça de desvio estão focadas na recuperação da primeira operação, particularmente na qualidade da anastomose ileoanal. As complicações que podem impedir ou retardar a reversão incluem evidências de ruptura da anastomose, estenose que resulta em obstrução do fluxo fecal, bolsite ou fístulas, infecção ativa ou desnutrição grave. ¹ Na preparação para a cirurgia, os pacientes devem ser avaliados com um exame físico, incluindo um exame perineal e retal digital completo para avaliar problemas envolvendo a anastomose. Alguns médicos também podem usar enemas de contraste e endoscopia como adjuvantes para avaliar a anastomose antes da reversão. ^algarismo

A colite ulcerativa é um subtipo de doença inflamatória intestinal (DII) caracterizada por inflamação epitelial e submucosa que começa distalmente no reto e sobe dentro do cólon. Nos Estados Unidos, a colite ulcerativa afeta quase 1 em cada 200 adultos com mais de 18 anos, com uma incidência crescente. ³ Os sintomas variam dependendo da gravidade da doença e podem incluir cólicas, náuseas, diarreia, fezes com sangue e perda de peso. Em casos raros, a doença pode progredir para megacólon tóxico, uma condição com risco de vida na qual a inflamação profunda do cólon resulta em perda de integridade do tecido, translocação bacteriana e potencialmente perfuração. ⁴ O tratamento dessa condição requer ressecção urgente do cólon para prevenção da sepse. Após 8 a 10 anos da doença, o risco de câncer colorretal não adenomatoso aumenta significativamente, e a colonoscopia anual com biópsias aleatórias é recomendada. ⁵

A terapia de primeira linha para colite ulcerativa envolve tratamento clínico, que historicamente incluiu salicilatos enterais. Nos últimos anos, um arsenal de terapias biológicas foi desenvolvido visando vários componentes do sistema imunológico que foram implicados na patogênese da colite ulcerativa. ⁶ Apesar das terapias médicas aprimoradas, um subconjunto de pacientes ainda precisará de cirurgia para o tratamento de sua UC. As indicações para cirurgia incluem doença refratária a medicamentos, desenvolvimento de displasia ou câncer invasivo ou desenvolvimento de megacólon tóxico ou perfuração.

A indicação cirúrgica neste paciente foi a doença refratária ao médico. Dada a sua saúde adequada, ela foi submetida à ressecção completa do tecido envolvido, incluindo o cólon e o reto. É comum proteger uma anastomose ileoanal com uma ileostomia em alça de desvio com base no risco de vazamento.

A paciente é uma mulher de 29 anos com história de colite ulcerativa refratária a medicamentos. Sua outra história médica não é digna de nota. Ela não tem história cirúrgica abdominal prévia. Sua última colonoscopia não mostrou evidência de malignidade. Ela tem uma pontuação da Sociedade Americana de Anestesiologista (ASA) de 2 e seu índice de massa corporal (IMC) está dentro da faixa normal.

O paciente teve um exame físico normal. No consultório, ela não apresentava sofrimento aparente com sinais vitais normais. Ela tinha um hábito corporal normal. Seu exame abdominal não apresentava nada digno de nota, com uma ostomia rosa, patente e perfundida. Não havia evidência de hérnias da parede abdominal ou sensibilidade à palpação. Seu abdômen era macio e não distendido.

Um enema de gastrografina foi realizado antes da reversão da ileostomia, que não mostrou evidência de vazamento ou obstrução.

A patogênese da colite ulcerativa é definida pela inflamação do reto e do cólon. A maioria dos pacientes terá um curso remitente-recorrente com surtos periódicos, embora até 15% dos pacientes apresentem doença grave envolvendo a maior parte do cólon. ⁷ Um terço dos pacientes experimentará progressão proximal de sua doença dentro de 10 anos, e até 15% dos pacientes precisarão de intervenção cirúrgica dentro de 10 anos após o diagnóstico de colite ulcerativa. ⁸ Os fatores de risco para colite ulcerativa incluem predisposição genética, fatores ambientais e respostas imunes alteradas. Mais de 200 loci de risco foram identificados a partir de estudos de associação genômica ampla (GWAS), incluindo genes relacionados à função imunológica e de barreira intestinal. ⁹ Autoanticorpos foram descritos em um pequeno subconjunto de casos de colite ulcerativa. ¹⁰ A sinalização inflamatória crônica predispõe o epitélio retal e colônico à desregulação genética progressiva, levando à displasia não adenomatosa e ao câncer invasivo, com o risco aumentando após 8 a 10 anos da doença.

A decisão de se submeter à ressecção cirúrgica do cólon e do reto para colite ulcerativa requer uma consideração cuidadosa do paciente em conjunto com uma equipe que inclui um cirurgião e um gastroenterologista. No caso de doença refratária a medicamentos, o paciente precisará avaliar a relação risco-benefício de se submeter a uma operação versus a qualidade de vida com controle deficiente dos sintomas. Em relação à escolha da operação, o padrão de atendimento é remover todo o tecido envolvido, incluindo todo o reto e cólon. Portanto, a operação recomendada é a proctocolectomia total. Esta operação pode ser realizada por laparoscopia na maioria dos principais centros médicos. Há também uma decisão sobre a reconstrução, se houver, do trato alimentar. A técnica ileoanal J-pouch (IPAA) é comumente realizada, embora em casos raros, uma ileostomia final sem reconstrução possa ser buscada. A cirurgia IPAA geralmente é realizada em dois ou três estágios. No caso deste paciente, foi realizada uma abordagem em dois estágios, na qual a bolsa em J foi protegida transitoriamente por desvio fecal com ileostomia em alça. Na ausência de complicações com a bolsa J, é raro não reverter a ostomia, que pode ter suas próprias complicações a longo prazo, incluindo lesão renal, anormalidades eletrolíticas e problemas de estoma.

Os objetivos desta operação eram reverter a ileostomia e retomar a função alimentar normal do paciente.

Não há considerações especiais adicionais.

Como mostramos neste vídeo, as principais etapas processuais para esta operação são as seguintes:

1. Incisão na pele e dissecção da ostomia até o nível da fáscia da parede abdominal.
2. Abertura da fáscia e mobilização da ostomia, liberando duas extremidades livres para uma anastomose.
3. Anastomose grampeada funcional de ponta a ponta lado do íleo lado a lado.
4. Fechamento primário da fáscia.
5. Fechamento da pele.

Essa técnica permite uma abordagem eficiente para a reversão da ileostomia.

Existem várias variações técnicas aceitas para o procedimento de reversão da ileostomia. Em ordem de sequência, eles podem incluir a incisão na pele (circular vs. cônica), criação da anastomose (costurada à mão vs. grampeada), fechamento da fáscia da parede abdominal (primária vs. tela) e tratamento da ferida (cordão de bolsa vs. fechamento da pele). ^11,12 As técnicas de anastomose costuradas à mão e grampeadas têm morbidade e mortalidade semelhantes em análises retrospectivas. ¹³ Embora o fechamento primário da fáscia da parede abdominal tenha sido o padrão de atendimento, evidências recentes sugerem que a colocação retromuscular de tela sintética no momento do fechamento da ostomia reduz significativamente a formação de hérnia subsequente sem aumentar as complicações da ferida. ¹⁴ Mais estudos são necessários para melhor esclarecer o papel da tela na reversão da ileostomia. Finalmente, uma meta-análise recente avaliou o fechamento da bolsa versus o fechamento linear da ferida após a reversão da ileostomia, e observou-se que o fechamento da bolsa estava associado a taxas de infecção significativamente reduzidas. ¹¹

• Tempo operatório: Aproximadamente 40 minutos
• Perda sanguínea estimada: 5 ml
• Fluidos: 1000 ml cristalóide
• Tempo de internação: Alta hospitalar para casa sem serviços no 1º dia de pós-operatório
• Morbidade: Sem complicações
• Patologia final: Tecido de ileostomia

• bisturi com 15 lâminas
• Eletrocautério
• Pinça DeBakey
• Pinça Adson
• Afastador de mão para parede abdominal
• Grampo Schnidt
• Gravatas de seda 3-0 e 2-0
• Tesoura Metzenbaum
• Grampeador ILA
• Sutura 0-Vicryl para fechamento fascial
• 3-0 nylon para fechamento da pele

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Gostaríamos de agradecer à equipe cirúrgica e à equipe de anestesia por sua assistência nesta operação.