1. 소개 및 외과 적 접근

2. 장루 주위의 타원형 절개

3. 근막에서 장을 원주방향으로 방출

4. GIA 스테이플러를 사용한 문합

5. 회장루 부위 절제술

6. 스테이플 라인 강화

a. 근막 준비

b. 근막 닫기

c. 국소 마취제 주입

d. 지혈에 대한 최종 검사

e. 피부를 닫으십시오

7. 폐쇄

이 비디오는 의학적으로 불응 성 궤양 성 대장염에 대한 회장 항문 J- 파우치를 사용한 전체 직장 절제술의 2 단계 절차로 수행 된 회장루 역전 기술을 설명합니다. 이 절차에서는 피부와 장 점막의 교차점 근처의 회장루 주위를 절개하는 것으로 시작합니다. 복벽 내에서 장을 동원하기 위해 우리는 피하 조직을 통해 근막 수준까지 전기 소작 해부를 사용합니다. 근막 개구부는 장의 동원을 완료하기 위해 확장됩니다. 그런 다음 체류 봉합사를 계획된 문합 부위의 장 루프 사이에 배치하고 ILA 스테이플러를 사용하여 좌우 기능성 종단 간 문합을 만듭니다. 그런 다음 복부 근막을 봉합사로 닫고 상처를 방부제로 씻고 피부를 수직 매트리스와 함께 가져옵니다.

<h4>챕터 1</h4>

<p>그래서 이것은 의학적으로 불응 성 궤양 성 대장염의 오랜 역사를 가진 29 세 여성입니다. 그리고 약 3개월 전에 회장 항문 J-pouch 재건술로 복강경 직장 절제술을 받았고 이제 그녀는 회장루 역전을 위해 여기에 있습니다. 반전 전에, 나는 항상 여기에 표시된 위장 관장을합니다. 여기 측면도, 측면도, J-pouch가 멋지게 채워집니다. 누출의 증거는 없습니다. 대조는 회장루 주머니까지 거슬러 올라갑니다. 따라서 장애물이 없습니다. 이제 회장루 역전을 진행하겠습니다.</p>

<h4>챕터 2</h4>

<p>좋아, 잠깐만. 좋아, 그만해. 멈추는 것이 더 쉽습니다. 그리고 우리는 애드슨과 슈니트를 가질 수 있습니까? 그래서 우리는 더러운 물건을 위해이 수건을 보관할 것입니다, 나는 그것을 여기에 남겨 둘 것입니다. 좋아, 그리고 내가 설정 한 더러운 테이블이 있습니다. 좋아,하지만 이것은 모두 바로 더러워 질 것입니다. 그래. 그래. 단계를 밟을 수 있습니까? 슈니트, 제발? 그래, 붉은 반점을 얻자. 바로 거기에 창자가 있으니 조심하세요. 오 - 여기, 우리는 여기로 갈 것입니다. 확인하기 위해, 먼저 밖으로 나간 다음 ... 자, 이것은-네. 몇 가지 동맹이 있습니까?</p>

<h4>챕터 3</h4>

<p>언제 내가 장의 가장자리를 향해 내 길을 시작하기를 원하십니까? 예, 이 작업을 올바르게 시작할 수 있습니다. 드베이키 있어요, 뎁? 음 흠. 바로 거기에있을 것입니다 - 네. 왜 그걸 가져 가지 않습니까? 그리고 우리는 그렇게 갈 것입니다. 그래. 좋아, 이제 어떻게 보자고 말하고 싶습니다 - 예, 나는 그것이 얼마나 자유로운지 아닌지에 대한 감각을 얻고 싶습니다. 그래서 당신은 할 수 있습니다, 쉽다면, 괜찮습니다. 거기에 약간의 공간이 있지만, 그것은 돌아 다니고 시작하고 싶지 않을 것입니다 - 당신은 그 방향으로 가고 싶습니까? 물론. 같이... 거기에서 그것을 비우십시오. 부자가 있습니까, Deb? 음 흠. 그래서 나는 바로 거기에서 장의 가장자리를 느낄 수 있습니다, 그래서 우리는 조심하고 얻을 것입니다 ... 잠시 기다리다. 예. 이거에요. 그래서 우리는 100 GIA의 두 발사를 원할 것입니다. 예. 바로 거기서 가자, 당신은 선을 볼 수 있습니다. 예. 당신이 그것을 잡으면 - 근막을 잡고 조금 잡아 당깁니다. 예, 그렇습니다. 그게 마지막 조금이라고 생각합니다. 그리고 나서 우리는 자유로워져야 합니다. 좋아, 좋아. 이제 우리는 두 개의 아름다운 장 고리를 가지고 있습니다. 아주 쉽게.</p>

<h4>챕터 4</h4>

<p>그래서 우리가 할 일은 양쪽에 하나씩 넣는 것입니다. Bovie로 이것을 조금 열어 않겠습니까? 스테이플러가 더 쉽게 들어가기 때문입니다. 때로는 피부가있는 곳에서 약간 섬유화됩니다. 우리는 어쨌든 이것을 벗을 것이므로 실제로 중요하지 않습니다. 그래서 그것은 하나의 팔다리입니다. 그리고 다른 하나는 그런 것이므로 조금 열어보십시오. 그런 다음 GIA를 한 번에 하나씩 별도로 가져옵니다. 예. 그래서 이렇게 하면 쉽게 들어갈 수 있습니다. 좋아, 보자. 하자 - 당신은 볼 수 있습니까 ... 여기서 보자, 그래, 괜찮아, 우리가 간다. 거기에서처럼 그리고 그냥, 그게 다야, 그리고 나는 그것을 그렇게 잡을 것입니다. 그리고 다른 하나는 곡선을 따르십시오. 음 흠. 예, 3-0 실크 팝오프를 얻을 수 있습니까? 그래서, 나는 당신의 손으로, 집게를 잊어 버리고 당신의 손으로, 우리가 좋은 apposition을 얻을 수 있도록 밀어 올리라고 말하고 싶습니다. 장간막은 안전하게 아래에 있습니다, 당신은 단지 아래에 손가락을 넣고 싶습니다, 당신은 그것을 확인할 수 있습니다, 네. 네, 좋습니다. 그리고 우리는 끝까지 갈 것입니다 - 좋아요, 네. 그리고 우리는 3-0 실크를 가져갈 것입니다. 우리는 가랑이에 스티치를 넣을 것입니다. 음 흠. 바늘 뒤로. 그래서 나는 이것을 해고 할 것입니다. 우리는 GIA의 또 다른 부하를 취할 것입니다. 이것은 더럽습니다.</p>

<h4>챕터 5</h4>

<p>그래서 우리가 기다리는 동안 나는 단지 내부를 들여다 볼 것입니다. 출혈이 보이지 않습니다. 좋아 보이고, 그러면 우리는 이것들을 상쇄 할 것입니다, 그렇죠? 그래서 우리는 교차 스테이플 라인이 없습니다. 그래서 우리는 그렇게 갈 것입니다. 음 흠. 좋아, 그리고 나는 항상 루멘을 느낀다. 지금 함께 하시겠습니까? 음 흠. 괜찮아요, 그래서 당신은 그것이 바로 거기로 내려가는 것을 느낄 수 있습니다. 그래서, 그것은 그렇게 괜찮을 것입니다. 조금 더 아래로 - 나에게 더 가까이, 넵. 왜냐하면 그것은 충분히 크기 때문입니다 - 네. 좋아, 그래서 이것은 표본이 될 것입니다 : 회장루 부위. 우리는 실크를 위해 가위를 가져갈 것입니다. 그리고 나서, 자, 이제 이것이 표본이고, 그러면 이 모든 것이 더러워질 것입니다.</p>

<h4>챕터 6</h4>

<p>그래서 우리는 - 예, 이 스테이플 라인을 강화하기 위해 이리저리 돌아다닐 것입니다. 실행해야합니까? 예, 실행하십시오 - 예, 내가 할 수 있도록 조금 당겨 - 가위 주세요. 오, 어서, 꽤 가깝게 유지하십시오. 그리고 나에게 집게하십시오. 스펀지를 얻을 수 있습니까? 음 흠. 다른 3-0 실크 팝오프가 있습니까? 예. 예, 우리는 단지 몇 가지를 더 넣을 수 있습니다 ... 그래서 여기 당신이 좋은 건강한 창자에 들어가는지 확인하십시오, 당신은 그것을 볼 수 있습니까? 네, 바로 여기에 올리겠습니다. 네, 그렇습니다. 이 덩크가 쉽게 덩크하면 이런 식으로 할 수 있습니다. 나는 그 모서리가 달라붙지 않도록 잠시 동안 그것을 유지할 것입니다. 오, 당신은 더 가까워 야합니다 - 글쎄요. 가자, 가자-내려 놓고 당겨 라. 한 번 더? 예, 여기로 이동하십시오. 음 흠. 좋아, 당신은 아마도 할 수 있습니다 - 여기에 악기 넥타이처럼 할 SNaP가 있습니까? 그리고 젖은 스폰지를 가져갈게요. 좋아, 좋아 보인다. 그래서 다시 한 번 우리는 거기에 멋진 넓은 문합을 가지고 있습니다. 당신은 그것을 느낍니다, 그렇죠? 네, 기분이 좋습니다. 네, 또 다른 3-0 실크. 우리는 여기에 아마도 몇 개의 Lemberts를 넣을 것입니다 ... 그래서 - 당신은 창자를 잡지 않고 그렇게 갈 수 있습니다. 음 흠. 음 흠. 좋아, 좋아 보인다 - 가위 제발. 그리고 나서, 당신이 정말로 얻을 수없는 다른면. 나는 너무 많은 외상을 일으키기 시작하지 않을 것이므로 우리가 그것을 다시 넣을 수 있는지 보자, 장에 많은 외상없이 이것을 시도하십시오. 우리는 조금 밀어야하지만 문합에 조심합니다. 이것은 꽤 쉽게 들어갑니다. 그리고 - 복강경 검사로 Pfannenstiel을 했기 때문에 실제로 주변에 유착이 전혀 없지만 주변에는 아무것도 없습니다. 훌륭해요. 젖은 스펀지, 주세요.</p>

<h4>챕터 7</h4>

<p>음 흠. 우리는 멋진 흰색 근막으로 내려 가고 싶습니다. 그래서, 근막에 0 Vicryl. 우리는 그들 중 두 개가 필요하고 4-0 나일론이 필요합니다-죄송합니다, 피부를위한 3-0 나일론. 네 괜찮아요. 그래서 당신은 더 가깝게 시작할 수 있습니다 - 그렇습니다. 그래서 당신은 그것을 그렇게 잡고 있습니다. 좋아, 잠깐만. 그리고 나서 우리는 근막을 닫아야 할 방향을 보고 일종의 감각을 얻을 수 있습니다. 그래서, 우리가 그것을 본다면, 보자, 괜찮습니다. 거의 대각선처럼 보이며 이것이 정점인 것처럼 가장 좋은 방법으로 모일 것입니다. 네, 동의합니다. 오른쪽? 내가 무슨 말을하는지 알겠어? 좋아, 그럼 0 Vicryl을 해보자, 사실 이렇게 잡으면 이쪽에서 할게. 그리고 보니, 제발.</p>

<p>좋아, 그냥 벗을 수 있어, 괜찮아. 견인기를 노출시키기 위해 넣기만 하면 됩니다. 건강한 근막에 좋은 물기를 얻습니다. 나는 가고 싶다 - 그래. 다른 0 비크릴이 있습니까? 예. 네, 기분이 좋습니다. 우리는 그렇게 갈 것입니다. 가위 주세요. 그리고 몇 가지 더, 알다시피, 몇 가지 추가, 알았어. 그래서 이 타원형 절개는 꽤 좋은 노출을 제공합니다. 그게 장점이라고 생각합니다. 작은 원형 절개로 점막 피부 접합부에 바로 머무르고 그렇게 닫는 것과는 대조적입니다. 좋은 노출과 당신은 피부의 좋은 폐쇄를 얻을, 일반적으로 그것은 꽤 잘 치유, 횡단 흉터. 둘 다 더 세게 당겨, 알았어, 가위. 베타딘 좀 부어드릴까요? 좋아, 좋아 보인다. 우리는 훌륭한 과학적 증거가 없다는 약간의 방부제를 할 것이지만 잘 작동하는 것 같습니다. 지금 식염수를 먹을 수 있습니까? 흡입. 나는 모든 것을 없애고 싶다 ... 그리고 우리는 다음에 국소 마취를 할 것이고, 우리는 피부를 닫을 것입니다. 스펀지, 제발. 그럼 국소 마취를합시다. 견인기를 가져 와서 노출시켜 드리겠습니다.</p>

<p>우리는 일종의 근막을 얻을 것이고, 그 다음에는 피하도 얻을 것입니다. 따라서 이것은 0.5% 마르카인 희석이므로 총 0.25%이므로 1cc/kg을 사용할 수 있어야 합니다. 아마도 총 약 60개가 가장 많을 것입니다. 더 피상적입니다. 더 많은 현지인이 있습니까? 예. 그리고 더 많은 관개. 관개 부탁드립니다. 괜찮아요, 그리고 마른 무릎, 그리고 나서 우리는 3-0 나일론을 가져갈 것입니다.</p>

<p>지혈을 확인합시다. 아니요, 모두 끝났습니다. 우리가 원하는 마지막 것은이 분야의 상처 혈종입니다.</p>

<p>그래서, 우리는 몇 가지를 할 것입니다 ... 나일론? 우리는 수직 매트리스를 할 것입니다. 우리는 그것들을 가능한 한 느슨하게 유지하려고 노력할 것입니다. 수술 후 붓기가 거의 항상 너무 빡빡하기 때문입니다. 나는 보통 피부 폐쇄에 약간의 긴장이 있기 때문에 최소 2 주, 심지어 최대 3 주 안에 이것들을 남겨 둡니다., 알다시피, 우리는 타원형의 피부를 제거했기 때문에 약간의 긴장이있을 것입니다, 그래서 나는 꽤 오랜 시간 안에 바늘을 남겨 둡니다. 깨끗한 스폰지를 얻을 수 있습니까? 그래서, 그녀에게 어떤 종류의 식단을주고 싶습니까? 나는 그녀를 위해 그녀를 클리어로 시작하고 그녀가 어떻게하는지 보자고 생각합니다. 네, 괜찮습니다. 그래서 그녀는 J- 파우치 환자이고 결장이 없으며 24 시간 이내에 장을 움직이기 시작할 것으로 기대합니다. 음 흠. 24 시간 이내에없는 것은 매우 드물며, 이는 방해 또는 무언가와 같은 문제의 징후 일 수 있습니다. 그래서 - 그리고 나는 일반적으로 그들이 1 박 또는 2 박 동안 병원에 머물러 있다고 말할 것입니다 - 그들이 배변과식이 요법 측면에서 어떻게하고 있는지에 달려 있습니다. 나는이 환자들과 매우 긴밀한 연락을 유지하며, 특히 첫 달 또는 두 달 동안 장 기능 측면에서 연락을 취합니다. J-파우치를 사용하면 일종의 적응 단계가 있는데, 일부 환자의 경우 처음 3-6개월 동안 잦은 묽은 변으로 어려울 수 있습니다. 모든 사람은 아니지만 - 그래서, 그리고 보통 약 6 개월까지, 그들은 일종의 안정에 도달합니다 ... 하나 더 원하십니까? 하나 더하면 좋을 것입니다. 그런 다음 저는 일반적으로 6개월 정도에 이 환자들에 대해 초기 수술 후 주머니 내시경 검사를 실시합니다. 그 후에는 그들의 역사에 달려 있습니다. 궤양성 대장염의 오랜 병력이 있는 경우 위험은 매우 낮지만 여전히 이형성증, 악성 종양의 위험이 있습니다. 따라서 그들은 직장 커프와 J- 파우치의 생검과 함께 매년 또는 2 년마다 파우치 내시경 검사를받습니다.</p>

MGH의 Richard Hodin 박사가 수행한 궤양성 대장염에 대한 회장항 J-파우치를 사용한 2단계 복강경 직장 절제술을 위한 회장루 역전의 전체 길이의 내레이션 수술 비디오를 시청하십시오.

Massachusetts General Hospital