潰瘍性大腸炎に対する回腸造瘻術の逆行手術(回腸肛門J型ポーチ付き)による回腸造瘻逆転術

このビデオは、回腸造瘻逆転術の技術を紹介しており、これは医学的に難治性潰瘍性大腸炎に対する回腸肛門J型ポーチを用いた全直腸結腸摘出術の第2段階手技として実施されました。この手術では、まず回腸造瘻の皮膚と腸粘膜の接合部付近を切開します。腸を腹壁内で動員するために、皮下組織を通って筋膜のレベルまで電気焼灼を施します。筋膜の開口部は延長され、腸の動員が完了します。その後、ステイ縫合糸を腸のループの間に挿入し、ILAステープラーを用いて左右に機能的な端から端までの吻合を作り出します。腹部筋膜は走行縫合で閉じられ、傷口は消毒液で洗浄され、皮膚は垂直マットレスで固定されます。

患者は29歳の女性で、医学的に難治性潰瘍性大腸炎(UC)を患っています。彼女は様々な薬の試行を試みましたが、大腸炎と生活の質を低下させる症状が続きました。そのため、彼女は潰瘍性大腸炎の最終的な管理として、回腸肛門Jポーチを用いた腹腔鏡下直腸摘出術を選択することを選びました。この手術は2段階で行われ、第1段階で回腸吻合を保護し、十分な治癒と漏れ防止を可能にするために迂回ループ回腸造瘻が挿入されました。患者は最初の手術をよく耐え、回腸造瘻の管理にも問題はありませんでした。回復が良好だったため、彼女は迂回ループ回腸造瘻の逆手術室に運ばれました。回腸造瘻逆転術の前に、造影浣腸により漏りのない広く透明な回腸肛門吻合が確認されました。

転換ループ回腸造瘻の適応症は、最初の手術からの回復、特に回腸肛門吻合の質に焦点を当てています。逆転を妨げたり遅延させたりする合併症には、吻合機能の崩壊、便流の閉塞を引き起こす収縮、穴や瘻孔、活動性感染症、重度の栄養失調などがあります。¹ 手術の準備として、患者は会陰および指直腸の詳細な身体検査を受け、吻合に関わる問題を評価すべきです。一部の医師は、逆転手術前に吻合を評価するために造影浣腸や内視鏡を補助的に使用することもあります。²

潰瘍性大腸炎は炎症性腸疾患(IBD)の亜型で、直腸の遠位から始まり大腸内へ上行する上皮および粘膜下の炎症を特徴とします。アメリカ合衆国では、UCは18歳以上の成人の約200人に1人に影響を及ぼし、発症率も増加傾向にあります。^症状 は病気の重症度によって異なり、腹痛、吐き気、下痢、血便、体重減少などが含まれます。まれに、病気が進行する有毒巨結腸症(大腸の重度の炎症により組織の完全性の喪失、細菌の移座、穿孔の可能性を伴う生命を脅かす状態)もあります。⁴ この状態の治療には、敗血症予防のために緊急の結腸切除が必要です。8〜10年の発症後は非腺腫性大腸がんのリスクが大幅に増加し、ランダム生検を伴う年1回の大腸内視鏡検査が推奨されます。⁵

潰瘍性大腸炎の第一選択療法は医療管理であり、歴史的に経腸サリチル酸塩が使用されてきました。近年、UCの病因に関与する免疫系のさまざまな成分を標的とした生物学的治療法の多彩な武器が開発されています。⁶ 医療療法が改善されたにもかかわらず、一部の患者はUCの管理のために手術を必要とすることがあります。手術の適応症には、医学的に難治性疾患、異形成または浸潤性がんの発症、または有毒な巨結腸や穿孔の発症が含まれます。

この患者に手術の適応は医学的難治性疾患でした。健康状態が良好であることを確認でき、結腸と直腸を含む関与組織の全切除手術を受けました。漏れのリスクを考慮し、回腸肛門J型ポーチ吻合を迂回ループ回腸造绌で保護することが一般的です。

患者は29歳の女性で、医学的に難治性潰瘍性大腸炎の既往があります。他の病歴は特に特徴はありません。腹部手術歴は全くありません。最後の大腸内視鏡検査では悪性腫瘍の兆候は見つかりませんでした。彼女のアメリカ麻酔学会のスコア(ASA)は2で、体格指数(BMI)は正常範囲内です。

患者は特に特徴のない身体検査を受けました。診療所では、明らかな苦痛はなく、バイタルサインも正常でした。彼女は正常な身体をしていました。腹部検査は特に異常なく、ピンク色で開閉、灌流された造石がありました。腹壁ヘルニアや触診時の圧痛の兆候はありませんでした。腹部は柔らかく膨らんでいなかった。

回腸造瘻術の逆転手術前に胃洗腸が行われ、漏れや閉塞の兆候はありませんでした。

潰瘍性大腸炎の病因は直腸および大腸の炎症によって定義されます。大多数の患者は周期的な再発から寛解までの経過を経験しますが、最大15%の患者は大腸の大部分に関わる重篤な病変を訴えます。⁷ 患者の3分の1は10年以内に近位進行を経験し、UC診断後10年以内に最大15%の患者が外科的介入を必要とします。⁸ UCのリスク要因には遺伝的素因、環境要因、免疫反応の変化が含まれます。ゲノムワイド関連研究(GWAS)から200以上のリスク遺伝子座が特定されており、免疫および腸管バリア機能に関連する遺伝子も含まれています。⁹ 自己抗体はUC症例のごく一部で報告されています。¹⁰ 慢性炎症性シグナル伝達は直腸および大腸上皮を進行性の遺伝的調節障害を引き起こし、非腺腫性異形成や浸潤性がんを引き起こし、発症8〜10年後にリスクが増加します。

潰瘍性大腸炎(UC)に対して大腸および直腸の外科的切除術を受ける決定は、患者本人と外科医および消化器専門医を含むチームと共に慎重に検討する必要があります。医学的難治性疾患の場合、患者は手術を受けることと症状管理が不十分な生活の質との間のリスクと利益の比率を評価する必要があります。手術の選択に関しては、標準的なケアは直腸と大腸全体を含むすべての組織を摘出することです。したがって、推奨される手術は全直腸切除術です。この手術は、ほとんどの主要な医療機関で腹腔鏡手術で実施可能です。また、消化管の再建(もし再建があれば)についても決定が下されています。回腸肛門J型ポーチ(IPAA)技術が一般的に行われていますが、稀に再建を行わずに回腸末造瘻が行われることもあります。IPAA手術は通常、2段階または3段階で行われます。この患者の場合、Jポーチはループ回腸造瘻による糞便転換によって一時的に保護される2段階のアプローチが取られました。Jポーチに合併症がない場合、造瘻を逆にしないことは稀であり、造瘻自体も腎障害、電解質異常、造瘻の問題などの長期的な合併症を引き起こすことがあります。

この手術の目的は、回腸造瘻を逆にして患者の正常な消化機能を回復させることでした。

特別な配慮はありません。

このビデオで示したように、この操作の主な手順は以下の通りです。

1. 肛門の皮膚切開と腹壁筋膜の高さまでの剥離。
2. 筋膜の開口と造口の動員を行い、2つの自由端を解放して吻合を行います。
3. 回腸の左右に機能的なホチキス吻合。
4. 筋膜の一次閉鎖。
5. 皮膚の閉鎖。

この技術により、回腸造瘻逆転への効率的なアプローチが可能になります。

回腸造瘻逆転手術には複数の技術的バリエーションが認められています。順序では、皮膚切開(円形かテーパー型)、吻合の形成(手縫いかホチキスか)、腹壁筋膜の閉鎖(一次かメッシュか)、創傷管理(ハンドソーンか皮膚閉鎖か)などが含まれます。^11、12 手縫いの吻合法とホチキスで縫合した吻合術は、後ろ向き解析において罹患率と死亡率が似ています。¹³ 腹壁筋膜の一次閉鎖が標準的な治療であったものの、最近の証拠では造毛閉鎖時に合成メッシュを後筋で挿入することで、創傷合併症の増加なしにその後のヘルニア形成を有意に減少させることが示唆されています。¹⁴ 回腸造突逆におけるメッシュの役割をより明確にするためにはさらなる研究が必要です。最後に、最近のメタアナリシスでは回腸造瘻術逆転後の財布閉鎖と線形閉合の比較が行われ、財布閉鎖が感染率の有意な減少と関連していることが観察されました。¹¹

• 手術時間:約40分
• 推定失血量:5ml
• 液体:1000ml結晶体
• 入院期間:術後1日目に入院から自宅へサービスなしで退院
• 罹患率:合併症なし
• 最終病理:回腸造瘻組織

• 15枚刃メス
• 電気焼灼
• デベーキーの鉗子
• アドソン鉗子
• 腹壁手持ちリトラクター
• シュニートクランプ
• 3-0および2-0のシルクタイ
• メッツェンバウムはさみ
• ILAホチキス
• 筋膜閉鎖用の0-ビクリル縫合
• 3-0ナイロンで皮膚のクロージングを担当

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

手術にご協力いただいた外科スタッフと麻酔チームの皆様に感謝申し上げます。