• 1. परिचय और सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 2. स्टोमा के चारों ओर अण्डाकार चीरा
  • 3. रिहाई प्रावरणी से आंत्र परिधीय रूप से
  • 4. जीआईए स्टेपलर के साथ अनास्टोमोसिस
  • 5. इलियोस्टोमी साइट लकीर
  • 6. स्टेपल लाइन का सुदृढीकरण
  • 7. बंद करना
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अल्सरेटिव कोलाइटिस के लिए इलियोनल जे-पाउच के साथ दो-चरण लेप्रोस्कोपिक प्रोक्टोकोलेक्टोमी के लिए इलियोस्टोमी रिवर्सल

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Derek J. Erstad, MD; Richard Hodin, MD
Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

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यह वीडियो एक इलियोस्टोमी रिवर्सल के लिए एक तकनीक का वर्णन करता है, जिसे चिकित्सकीय रूप से दुर्दम्य अल्सरेटिव कोलाइटिस के लिए इलियोनल जे-पाउच के साथ कुल प्रोक्टोकोलेक्टोमी के लिए दूसरे चरण की प्रक्रिया के रूप में किया गया था। इस प्रक्रिया में, हम त्वचा और आंत्र म्यूकोसा के जंक्शन के पास इलियोस्टोमी के चारों ओर incising द्वारा शुरू करते हैं। पेट की दीवार के भीतर आंत को जुटाने के लिए, हम प्रावरणी के स्तर तक चमड़े के नीचे के ऊतकों के माध्यम से इलेक्ट्रोकैटेरी विच्छेदन का उपयोग करते हैं। प्रावरणी उद्घाटन आंत के जुटाव को पूरा करने के लिए बढ़ाया जाता है। स्टे टांके तब एनास्टोमोसिस की योजनाबद्ध साइट पर आंत के छोरों के बीच रखे जाते हैं, और आईएलए स्टेपलर का उपयोग साइड-टू-साइड कार्यात्मक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस बनाने के लिए किया जाता है। पेट प्रावरणी को फिर चलने वाले टांके के साथ बंद कर दिया जाता है, घाव को एंटीसेप्टिक से धोया जाता है, और त्वचा को ऊर्ध्वाधर गद्दे के साथ एक साथ लाया जाता है।

रोगी एक 29 वर्षीय महिला है जिसमें चिकित्सकीय-दुर्दम्य अल्सरेटिव कोलाइटिस (यूसी) है। उसने निरंतर कोलाइटिस और लक्षणों के साथ विभिन्न दवाओं के कई परीक्षणों का प्रयास किया था जिसने उसके जीवन की गुणवत्ता को कम कर दिया था। इसलिए, उसने अपने यूसी के लिए निश्चित प्रबंधन के रूप में इलियोनल जे-पाउच के साथ एक लेप्रोस्कोपिक प्रोक्टोकोलेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने के लिए चुना। इस प्रक्रिया को दो-चरण के दृष्टिकोण में किया गया था, जिसमें पर्याप्त उपचार और रिसाव की रोकथाम की अनुमति देने के लिए इलियोनल एनास्टोमोसिस की रक्षा के लिए पहले चरण के दौरान एक डायवर्टिंग लूप इलियोस्टोमी रखा गया था। रोगी ने पहले ऑपरेशन को अच्छी तरह से सहन किया और उसके इलियोस्टोमी के प्रबंधन के साथ कोई समस्या नहीं थी। उसकी उत्कृष्ट वसूली को देखते हुए, उसे अपने डायवर्टिंग लूप इलियोस्टोमी के उत्क्रमण के लिए ऑपरेटिंग रूम में लाया गया था। इलियोस्टोमी रिवर्सल से पहले, एक विपरीत एनीमा ने रिसाव के बिना एक व्यापक रूप से पेटेंट इलियोनल एनास्टोमोसिस की पुष्टि की।

लूप इलियोस्टोमी को डायवर्ट करने के संकेत पहले ऑपरेशन से वसूली पर केंद्रित हैं, विशेष रूप से इलियोनल एनास्टोमोसिस की गुणवत्ता। जटिलताएं जो रिवर्सल को रोक सकती हैं या देरी कर सकती हैं, उनमें एनास्टोमोटिक ब्रेकडाउन के सबूत शामिल हैं, जिसके परिणामस्वरूप फेकल प्रवाह, पाउचाइटिस या फिस्टुला, सक्रिय संक्रमण या गंभीर कुपोषण में बाधा आती है। 1 सर्जरी की तैयारी में, रोगियों को एक शारीरिक परीक्षा के साथ मूल्यांकन किया जाना चाहिए, जिसमें एनास्टोमोसिस से जुड़े मुद्दों के लिए मूल्यांकन करने के लिए एक पूरी तरह से पेरिनियल और डिजिटल रेक्टल परीक्षा शामिल है। कुछ चिकित्सक रिवर्सल से पहले एनास्टोमोसिस का मूल्यांकन करने के लिए सहायक के रूप में कंट्रास्ट एनीमा और एंडोस्कोपी का भी उपयोग कर सकते हैं। 2

यूसी सूजन आंत्र रोग (आईबीडी) का एक उपप्रकार है जो उपकला और सबम्यूकोसल सूजन की विशेषता है जो मलाशय में दूरस्थ रूप से शुरू होता है और बृहदान्त्र के भीतर चढ़ता है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, यूसी 18 वर्ष से अधिक उम्र के 200 वयस्कों में से लगभग 1 को प्रभावित करता है, बढ़ती घटनाओं के साथ। 3 लक्षण रोग की गंभीरता के आधार पर परिवर्तनशील होते हैं और इसमें ऐंठन, मतली, दस्त, खूनी मल और वजन घटाने शामिल हो सकते हैं। दुर्लभ मामलों में, बीमारी विषाक्त मेगाकोलन में प्रगति कर सकती है, एक जीवन-धमकी की स्थिति जिसमें बृहदान्त्र की गहन सूजन के परिणामस्वरूप ऊतक अखंडता, जीवाणु स्थानांतरण और संभावित छिद्र का नुकसान होता है। 4 इस स्थिति के उपचार के लिए सेप्सिस की रोकथाम के लिए तत्काल बृहदान्त्र लकीर की आवश्यकता होती है। बीमारी के 8-10 वर्षों के बाद, गैर-एडेनोमेटस कोलोरेक्टल कैंसर का खतरा काफी बढ़ जाता है, और यादृच्छिक बायोप्सी के साथ वार्षिक कोलोनोस्कोपी की सिफारिश की जाती है। 5

यूसी के लिए पहली पंक्ति की चिकित्सा में चिकित्सा प्रबंधन शामिल है, जिसमें ऐतिहासिक रूप से एंटरल सैलिसिलेट्स शामिल हैं। हाल के वर्षों में, जैविक उपचारों का एक आयुध विकसित किया गया है जो प्रतिरक्षा प्रणाली के विभिन्न घटकों को लक्षित करता है जिन्हें यूसी रोगजनन में फंसाया गया है। 6 बेहतर चिकित्सा उपचारों के बावजूद, रोगियों के एक सबसेट को अभी भी अपने यूसी के प्रबंधन के लिए सर्जरी की आवश्यकता होगी। सर्जरी के लिए संकेतों में चिकित्सकीय रूप से दुर्दम्य रोग, डिसप्लेसिया या आक्रामक कैंसर का विकास, या विषाक्त मेगाकोलन या छिद्र का विकास शामिल है।

इस रोगी में सर्जरी के लिए संकेत चिकित्सकीय-दुर्दम्य रोग था। उसके उपयुक्त स्वास्थ्य को देखते हुए, वह शामिल ऊतक की पूरी लकीर से गुजरी, जिसमें बृहदान्त्र और मलाशय दोनों शामिल थे। रिसाव के जोखिम के आधार पर एक डायवर्टिंग लूप इलियोस्टोमी के साथ एक इलियोनल जे-पाउच एनास्टोमोसिस की रक्षा करना आम है।

रोगी एक 29 वर्षीय महिला है जो चिकित्सकीय रूप से दुर्दम्य अल्सरेटिव कोलाइटिस के इतिहास के साथ है। उसका अन्य चिकित्सा इतिहास उल्लेखनीय नहीं है। उसका कोई पूर्व पेट सर्जिकल इतिहास नहीं है। उसकी आखिरी कोलोनोस्कोपी ने दुर्दमता का कोई सबूत नहीं दिखाया। उसके पास 2 का अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट स्कोर (एएसए) है और उसका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) एक सामान्य सीमा के भीतर है।

रोगी के पास एक असाधारण शारीरिक परीक्षा थी। कार्यालय में, उसने सामान्य महत्वपूर्ण संकेतों के साथ कोई स्पष्ट संकट में प्रस्तुत नहीं किया। उसके शरीर की एक सामान्य आदत थी। उसके पेट की परीक्षा एक गुलाबी, पेटेंट, और perfused ostomy के साथ unremarkable था. पेट की दीवार हर्निया या धड़कन के लिए कोमलता का कोई सबूत नहीं था। उसका पेट नरम और गैर-अव्यवस्थित था।

इलियोस्टोमी रिवर्सल से गुजरने से पहले एक गैस्ट्रोग्राफिन एनीमा किया गया था, जिसने रिसाव या रुकावट का कोई सबूत नहीं दिखाया था।

यूसी के रोगजनन को मलाशय और बृहदान्त्र की सूजन द्वारा परिभाषित किया गया है। अधिकांश रोगियों के पास आवधिक फ्लेयर्स के साथ एक रीलैप्सिंग-रिमिटिंग कोर्स होगा, हालांकि 15% तक रोगी बृहदान्त्र के बहुमत को शामिल करने वाली गंभीर बीमारी के साथ पेश करेंगे। 7 एक तिहाई रोगियों को 10 वर्षों के भीतर अपनी बीमारी की समीपस्थ प्रगति का अनुभव होगा, और 15% तक रोगियों को यूसी के निदान के बाद 10 वर्षों के भीतर सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होगी। 8 यूसी के लिए जोखिम कारकों में आनुवंशिक प्रवृत्ति, पर्यावरणीय कारक और परिवर्तित प्रतिरक्षा प्रतिक्रियाएं शामिल हैं। जीनोम-वाइड एसोसिएशन स्टडीज (जीडब्ल्यूएएस) से 200 से अधिक जोखिम लोकी की पहचान की गई है, जिसमें प्रतिरक्षा और आंत बाधा समारोह से संबंधित जीन शामिल हैं। 9 यूसी मामलों के एक छोटे से सबसेट में ऑटो-एंटीबॉडी का वर्णन किया गया है। 10 क्रोनिक भड़काऊ सिग्नलिंग रेक्टल और कोलोनिक एपिथेलिया को प्रगतिशील आनुवंशिक विकृति के लिए पूर्वनिर्धारित करती है, जिससे गैर-एडेनोमेटस डिसप्लेसिया और आक्रामक कैंसर होता है, जिसमें बीमारी के 8-10 वर्षों के बाद जोखिम बढ़ जाता है।

यूसी के लिए बृहदान्त्र और मलाशय की सर्जिकल लकीर से गुजरने के निर्णय के लिए रोगी द्वारा एक टीम के साथ संयोजन के रूप में विचारशील विचार की आवश्यकता होती है जिसमें एक सर्जन और एक गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट शामिल होता है। चिकित्सकीय रूप से दुर्दम्य रोग के मामले में, रोगी को खराब लक्षण नियंत्रण के साथ जीवन की गुणवत्ता बनाम एक ऑपरेशन से गुजरने के जोखिम-से-लाभ अनुपात का आकलन करने की आवश्यकता होगी। ऑपरेशन की पसंद के बारे में, देखभाल का मानक पूरे मलाशय और बृहदान्त्र सहित सभी शामिल ऊतकों को हटाना है। इसलिए, अनुशंसित ऑपरेशन कुल प्रोक्टोकोलेक्टोमी है। यह ऑपरेशन अधिकांश प्रमुख चिकित्सा केंद्रों पर लेप्रोस्कोपिक रूप से किया जा सकता है। पुनर्निर्माण के बारे में भी एक निर्णय है, यदि कोई हो, तो आहार पथ का। इलियोनल जे-पाउच (आईपीएए) तकनीक आमतौर पर की जाती है, हालांकि दुर्लभ मामलों में, पुनर्निर्माण के बिना एक अंत इलियोस्टोमी का पीछा किया जा सकता है। आईपीएए सर्जरी आमतौर पर या तो दो या तीन चरणों में की जाती है। इस रोगी के मामले में, एक दो-चरण दृष्टिकोण का पीछा किया गया था जिसमें जे-पाउच को लूप इलियोस्टोमी के साथ फेकल डायवर्सन द्वारा क्षणिक रूप से संरक्षित किया गया था। जे-पाउच के साथ जटिलताओं की अनुपस्थिति में, ओस्टोमी को रिवर्स नहीं करना दुर्लभ है, जिसमें गुर्दे की चोट, इलेक्ट्रोलाइट असामान्यताओं और स्टोमा मुद्दों सहित अपनी दीर्घकालिक जटिलताएं हो सकती हैं।

इस ऑपरेशन के लक्ष्यों को इलियोस्टोमी को उलटना और रोगी के लिए सामान्य आहार समारोह को फिर से शुरू करना था।

कोई अतिरिक्त विशेष विचार नहीं हैं।

जैसा कि हमने इस वीडियो में दिखाया है, इस ऑपरेशन के लिए मुख्य प्रक्रियात्मक चरण निम्नानुसार हैं:

  1. त्वचा चीरा और ओस्टोमी का विच्छेदन पेट की दीवार प्रावरणी के स्तर तक नीचे।
  2. प्रावरणी का उद्घाटन और ओस्टोमी की लामबंदी, एक एनास्टोमोसिस के लिए दो मुक्त सिरों को मुक्त करना।
  3. साइड-टू-साइड कार्यात्मक एंड-टू-एंड स्टेपल एनास्टोमोसिस ऑफ इलियम।
  4. प्रावरणी का प्राथमिक समापन.
  5. त्वचा का बंद होना।

यह तकनीक इलियोस्टोमी रिवर्सल के लिए एक कुशल दृष्टिकोण की अनुमति देती है।

इलियोस्टोमी रिवर्सल प्रक्रिया के लिए कई स्वीकृत तकनीकी भिन्नताएं हैं। अनुक्रम के क्रम में, इनमें त्वचा चीरा (परिपत्र बनाम पतला), एनास्टोमोसिस का निर्माण (हाथ से सिलना बनाम स्टेपल), पेट की दीवार प्रावरणी (प्राथमिक बनाम जाल) का बंद होना, और घाव प्रबंधन (पर्स-स्ट्रिंग बनाम त्वचा बंद करना) शामिल हो सकते हैं। 11,12 दोनों हाथ से सिले हुए और स्टेपल एनास्टोमोटिक तकनीकों में पूर्वव्यापी विश्लेषणों में समान रुग्णता और मृत्यु दर होती है। 13 यद्यपि पेट की दीवार प्रावरणी का प्राथमिक बंद होना देखभाल का मानक रहा है, हाल के सबूत बताते हैं कि ओस्टोमी बंद होने के समय सिंथेटिक जाल का रेट्रोमस्कुलर प्लेसमेंट घाव जटिलताओं में वृद्धि के बिना बाद के हर्निया गठन को काफी कम कर देता है। 14 इलियोस्टोमी रिवर्सल के लिए जाल की भूमिका को बेहतर ढंग से स्पष्ट करने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है। अंत में, हाल ही में एक मेटा-विश्लेषण ने इलियोस्टोमी रिवर्सल के बाद पर्स-स्ट्रिंग बनाम रैखिक घाव बंद होने का मूल्यांकन किया, और यह देखा गया कि एक पर्स-स्ट्रिंग क्लोजर काफी कम संक्रमण दरों से जुड़ा हुआ था। 11

  • ऑपरेटिव समय: लगभग 40 मिनट
  • अनुमानित रक्त हानि: 5 मिलीलीटर
  • तरल पदार्थ: 1000 मिलीलीटर क्रिस्टलॉइड
  • रहने की लंबाई: पोस्टऑपरेटिव दिन 1 पर सेवाओं के बिना अस्पताल से घर तक छुट्टी दे दी गई
  • रुग्णता: कोई जटिलताओं
  • अंतिम विकृति: इलियोस्टोमी ऊतक
  • 15-ब्लेड scalpel
  • विद्युत-कोटि
  • DeBakey संदंश
  • Adson संदंश
  • पेट की दीवार हाथ से आयोजित retractor
  • Schnidt क्लैंप
  • 3-0 और 2-0 रेशम टाई
  • Metzenbaum कैंची
  • आइएलए स्टेपलर
  • 0-Vicryl टांका प्रावरणी बंद करने के लिए
  • त्वचा बंद करने के लिए 3-0 नायलॉन

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

हम इस ऑपरेशन में उनकी सहायता के लिए सर्जिकल स्टाफ और संज्ञाहरण टीम को धन्यवाद देना चाहते हैं।

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Cite this article

Erstad DJ, Hodin R. Ileostomy reversal for a two-stage laparoscopic proctocolectomy with ileoanal j-pouch for ulcerative colitis. J Med Insight. 2022;2022(298). doi:10.24296/jomi/298.