Inversion de l’iléostomie pour une proctocolectomie laparoscopique en deux étapes avec poche en J iléoanale pour la colite ulcéreuse

Cette vidéo décrit une technique d’inversion de l’iléostomie, qui a été réalisée en tant que procédure de deuxième étape pour une proctocolectomie totale avec poche en J iléoanale pour la colite ulcéreuse médicalement réfractaire. Dans cette procédure, nous commençons par incision autour de l’iléostomie près de la jonction de la peau et de la muqueuse intestinale. Pour mobiliser l’intestin à l’intérieur de la paroi abdominale, nous utilisons l’électrocautérisation dissection à travers les tissus sous-cutanés jusqu’au niveau du fascia. L’ouverture fasciale est prolongée pour compléter la mobilisation de l’intestin. Des sutures de séjour sont ensuite placées entre les anses de l’intestin au site prévu de l’anastomose, et des agrafeuses ILA sont utilisées pour créer une anastomose fonctionnelle de bout en bout. Le fascia abdominal est ensuite fermé à l’aide de sutures courantes, la plaie est lavée avec un antiseptique et la peau est rassemblée à l’aide de matelas verticaux.

Il s’agit d’une femme de 29 ans atteinte de colite ulcéreuse (CU) médicalement réfractaire. Elle avait tenté de multiples essais de divers médicaments avec une colite persistante et des symptômes qui réduisait sa qualité de vie. Par conséquent, elle a choisi de procéder à une proctocolectomie laparoscopique avec poche en J iléoanale comme prise en charge définitive de sa colite ulcéreuse. Cette procédure a été réalisée en deux étapes, dans laquelle une iléostomie à anse de dérivation a été placée au cours de la première étape pour protéger l’anastomose iléoanale afin de permettre une cicatrisation adéquate et une prévention des fuites. La patiente a bien toléré la première opération et n’a eu aucun problème avec la prise en charge de son iléostomie. Compte tenu de son excellent rétablissement, elle a été amenée à la salle d’opération pour l’inversion de son iléostomie de l’anse de dérivation. Avant l’inversion de l’iléostomie, un lavement de contraste a confirmé une anastomose iléoanale largement perméable sans fuite.

Les indications de l’iléostomie de l’anse de dérivation sont centrées sur la récupération dès la première opération, en particulier la qualité de l’anastomose iléo-anale. Les complications qui peuvent empêcher ou retarder l’inversion comprennent des signes de dégradation anastomotique, de rétrécissement entraînant une obstruction du flux fécal, une pochite ou des fistules, une infection active ou une malnutrition sévère. ¹ En préparation à la chirurgie, les patients doivent être évalués à l’aide d’un examen physique, y compris un examen périnéal et un toucher rectal approfondis pour évaluer les problèmes liés à l’anastomose. Certains praticiens peuvent également utiliser des lavements de contraste et une endoscopie comme adjuvants pour évaluer l’anastomose avant l’inversion. ^deux

La colite ulcéreuse est un sous-type de maladie inflammatoire de l’intestin (MICI) caractérisée par une inflammation épithéliale et sous-muqueuse qui commence distalement dans le rectum et remonte dans le côlon. Aux États-Unis, la colite ulcéreuse touche près d’un adulte sur 200 de plus de 18 ans, avec une incidence croissante. ³ Les symptômes varient en fonction de la gravité de la maladie et peuvent inclure des crampes, des nausées, de la diarrhée, des selles sanglantes et une perte de poids. Dans de rares cas, la maladie peut évoluer vers un mégacôlon toxique, une maladie potentiellement mortelle dans laquelle une inflammation profonde du côlon entraîne une perte d’intégrité des tissus, une translocation bactérienne et potentiellement une perforation. ⁴ Le traitement de cette affection nécessite une résection urgente du côlon pour prévenir la septicémie. Après 8 à 10 ans de maladie, le risque de cancer colorectal non adénomateux augmente considérablement et une coloscopie annuelle avec biopsies aléatoires est recommandée. ⁵

Le traitement de première intention de la colite ulcéreuse implique une prise en charge médicale, qui a historiquement inclus des salicylates entéraux. Au cours des dernières années, un arsenal de thérapies biologiques a été mis au point ciblant divers composants du système immunitaire qui ont été impliqués dans la pathogenèse de la colite ulcéreuse. ⁶ Malgré l’amélioration des traitements médicaux, un sous-ensemble de patients aura toujours besoin d’une intervention chirurgicale pour la prise en charge de leur colite ulcéreuse. Les indications de la chirurgie comprennent une maladie médicalement réfractaire, le développement d’une dysplasie ou d’un cancer invasif, ou le développement d’un mégacôlon toxique ou d’une perforation.

L’indication de la chirurgie chez ce patient était la maladie médicalement réfractaire. Compte tenu de son état de santé approprié, elle a subi une résection complète des tissus impliqués, y compris le côlon et le rectum. Il est fréquent de protéger une anastomose iléo-anale de la poche J par une iléostomie à anse de dérivation basée sur le risque de fuite.

Il s’agit d’une femme de 29 ans ayant des antécédents de colite ulcéreuse médicalement réfractaire. Ses autres antécédents médicaux ne sont pas remarquables. Elle n’a pas d’antécédents de chirurgie abdominale. Sa dernière coloscopie n’a montré aucun signe de malignité. Elle a un score de 2 à l’American Society of Anesthesiologist (ASA) et son indice de masse corporelle (IMC) se situe dans une fourchette normale.

Le patient a subi un examen physique banal. Au bureau, elle ne présentait aucune détresse apparente avec des signes vitaux normaux. Elle avait un habitus corporel normal. Son examen abdominal n’a rien révélé avec une stomie rose, perméable et perfusée. Il n’y avait aucun signe de hernie de la paroi abdominale ou de sensibilité à la palpation. Son abdomen était mou et non distendu.

Un lavement gastrograpine a été effectué avant de subir une inversion d’iléostomie, qui n’a montré aucun signe de fuite ou d’obstruction.

La pathogenèse de la colite ulcéreuse est définie par une inflammation du rectum et du côlon. La majorité des patients auront une évolution cyclique avec des poussées périodiques, bien que jusqu’à 15 % des patients présenteront une maladie grave impliquant la majorité du côlon. ⁷ Un tiers des patients connaîtront une progression proximale de leur maladie dans les 10 ans, et jusqu’à 15 % des patients nécessiteront une intervention chirurgicale dans les 10 ans suivant un diagnostic de colite ulcéreuse. ⁸ Les facteurs de risque de colite ulcéreuse comprennent la prédisposition génétique, les facteurs environnementaux et l’altération des réponses immunitaires. Plus de 200 loci de risque ont été identifiés à partir d’études d’association pangénomique (GWAS), y compris des gènes liés à la fonction immunitaire et à la fonction de la barrière intestinale. ⁹ Des auto-anticorps ont été décrits dans un petit sous-ensemble de cas de colite ulcéreuse. ¹⁰ La signalisation inflammatoire chronique prédispose les épithéliums rectaux et coliques à une dysrégulation génétique progressive, conduisant à une dysplasie non adénomateuse et à un cancer invasif, le risque augmentant après 8 à 10 ans de la maladie.

La décision de subir une résection chirurgicale du côlon et du rectum pour la colite ulcéreuse nécessite une réflexion réfléchie de la part du patient en collaboration avec une équipe composée d’un chirurgien et d’un gastro-entérologue. Dans le cas d’une maladie médicalement réfractaire, le patient devra évaluer le rapport risque-bénéfice de subir une opération par rapport à la qualité de vie avec un mauvais contrôle des symptômes. En ce qui concerne le choix de l’opération, la norme de soins consiste à enlever tous les tissus impliqués, y compris l’ensemble du rectum et du côlon. Par conséquent, l’opération recommandée est la proctocolectomie totale. Cette opération peut être réalisée par laparoscopie dans la plupart des grands centres médicaux. Il y a aussi une décision concernant la reconstruction, le cas échéant, du tube digestif. La technique de la poche en J iléoanale (IPAA) est couramment pratiquée, bien que dans de rares cas, une iléostomie terminale sans reconstruction puisse être poursuivie. La chirurgie IPAA est généralement réalisée en deux ou trois étapes. Dans le cas de ce patient, une approche en deux étapes a été suivie dans laquelle la poche J a été protégée transitoirement par une dérivation fécale avec une iléostomie en anse. En l’absence de complications avec la poche en J, il est rare de ne pas inverser la stomie, qui peut avoir ses propres complications à long terme, notamment des lésions rénales, des anomalies électrolytiques et des problèmes de stomie.

Les objectifs de cette opération étaient d’inverser l’iléostomie et de reprendre une fonction alimentaire normale pour le patient.

Il n’y a pas d’autres considérations particulières.

Comme nous l’avons montré dans cette vidéo, les principales étapes de la procédure pour cette opération sont les suivantes :

1. Incision cutanée et dissection de la stomie jusqu’au niveau du fascia de la paroi abdominale.
2. Ouverture du fascia et mobilisation de la stomie, libérant deux extrémités libres pour une anastomose.
3. Anastomose agrafée fonctionnelle de bout en bout de l’iléon d’un bout à l’autre.
4. Fermeture primaire du fascia.
5. Fermeture de la peau.

Cette technique permet une approche efficace de l’inversion de l’iléostomie.

Il existe de multiples variantes techniques acceptées pour la procédure d’inversion de l’iléostomie. Par ordre de séquence, il peut s’agir de l’incision cutanée (circulaire ou effilée), de la création de l’anastomose (cousue à la main ou agrafée), de la fermeture du fascia de la paroi abdominale (primaire ou grillagée) et de la gestion de la plaie (cordon de bourse ou fermeture de la peau). ^11,12 Les techniques anastomotiques cousues à la main et agrafées présentent une morbidité et une mortalité similaires dans les analyses rétrospectives. ¹³ Bien que la fermeture primaire du fascia de la paroi abdominale ait été la norme de soins, des preuves récentes suggèrent que la mise en place rétromusculaire d’un treillis synthétique au moment de la fermeture de la stomie réduit considérablement la formation ultérieure d’une hernie sans augmenter les complications de la plaie. ¹⁴ D’autres études sont nécessaires pour mieux clarifier le rôle du treillis dans l’inversion de l’iléostomie. Enfin, une méta-analyse récente a évalué la fermeture du cordon de bourse par rapport à la fermeture linéaire de la plaie après l’inversion de l’iléostomie, et il a été observé qu’une fermeture du cordon de la bourse était associée à une réduction significative des taux d’infection. ¹¹

• Temps opératoire : environ 40 minutes
• Perte de sang estimée : 5 ml
• Fluides : 1000 ml de cristalloïde
• Durée du séjour : Congé de l’hôpital à la maison sans services le jour 1 postopératoire
• Morbidité : Aucune complication
• Pathologie finale : Tissu d’iléostomie

• Scalpel à 15 lames
• Électrocautérisation
• Pince DeBakey
• Pince Adson
• Écarteur manuel de la paroi abdominale
• Pince Schnidt
• Cravates en soie 3-0 et 2-0
• Ciseaux Metzenbaum
• Agrafeuse ILA
• Suture 0-Vicryl pour la fermeture fasciale
• Nylon 3-0 pour la fermeture de la peau

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Nous tenons à remercier le personnel chirurgical et l’équipe d’anesthésie pour leur aide dans cette opération.