Reversión de la ileostomía para una proctocolectomía laparoscópica de dos etapas con bolsa en J ileoanal para la colitis ulcerosa

Este video describe una técnica para una reversión de la ileostomía, que se realizó como un procedimiento de segunda etapa para una proctocolectomía total con bolsa en J ileoanal para la colitis ulcerosa médicamente refractaria. En este procedimiento, comenzamos incisando alrededor de la ileostomía cerca de la unión de la piel y la mucosa intestinal. Para movilizar el intestino dentro de la pared abdominal, utilizamos la disección electrocauteriana a través de los tejidos subcutáneos hasta el nivel de la fascia. La abertura fascial se extiende para completar la movilización del intestino. Las suturas de estancia se colocan entre las asas del intestino en el sitio planificado de la anastomosis, y las grapadoras ILA se utilizan para crear una anastomosis funcional de extremo a extremo de lado a lado. La fascia abdominal se cierra con suturas para correr, la herida se lava con antiséptico y la piel se une con colchones verticales.

La paciente es una mujer de 29 años con colitis ulcerosa (CU) médicamente refractaria. Había intentado múltiples ensayos de varios medicamentos con colitis continua y síntomas que redujeron su calidad de vida. Por lo tanto, optó por proceder a una proctocolectomía laparoscópica con bolsa en J ileoanal como tratamiento definitivo para su CU. Este procedimiento se realizó en un enfoque de dos etapas, en el que se colocó una ileostomía de asa de desvío durante la primera etapa para proteger la anastomosis ileoanal para permitir una curación adecuada y la prevención de fugas. La paciente toleró bien la primera operación y no tuvo problemas con el manejo de su ileostomía. Dada su excelente recuperación, fue llevada a la sala de operaciones para la reversión de su ileostomía de asa de desvío. Antes de la reversión de la ileostomía, un enema de contraste confirmó una anastomosis ileoanal ampliamente patente sin una fuga.

Las indicaciones para desviar la ileostomía de asa se centran en la recuperación desde la primera operación, particularmente la calidad de la anastomosis ileoanal. Las complicaciones que pueden impedir o retrasar la reversión incluyen evidencia de descomposición anastomótica, estenosis que resulta en obstrucción del flujo fecal, pouchitis o fístulas, infección activa o desnutrición grave. ¹ En preparación para la cirugía, los pacientes deben ser evaluados con un examen físico, que incluye un examen rectal perineal y digital completo para evaluar los problemas relacionados con la anastomosis. Algunos médicos también pueden usar enemas de contraste y endoscopia como complementos para evaluar la anastomosis antes de la reversión. ^{número arábigo}

La CU es un subtipo de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) caracterizada por inflamación epitelial y submucosa que comienza distalmente en el recto y asciende dentro del colon. En los Estados Unidos, la CU afecta a casi 1 de cada 200 adultos mayores de 18 años, con una incidencia creciente. ³ Los síntomas son variables dependiendo de la gravedad de la enfermedad y pueden incluir calambres, náuseas, diarrea, heces con sangre y pérdida de peso. En casos raros, la enfermedad puede progresar a megacolon tóxico, una afección potencialmente mortal en la que la inflamación profunda del colon resulta en la pérdida de la integridad del tejido, la translocación bacteriana y potencialmente la perforación. ⁴ El tratamiento de esta afección requiere una resección urgente del colon para la prevención de la sepsis. Después de 8-10 años de enfermedad, el riesgo de cáncer colorrectal no adenomatoso aumenta significativamente, y se recomienda la colonoscopia anual con biopsias aleatorias. ⁵

La terapia de primera línea para la CU implica el manejo médico, que históricamente ha incluido salicilatos enterales. En los últimos años, se ha desarrollado un arsenal de terapias biológicas dirigidas a varios componentes del sistema inmune que se han implicado en la patogénesis de la CU. ⁶ A pesar de las terapias médicas mejoradas, un subconjunto de pacientes aún requerirá cirugía para el manejo de su CU. Las indicaciones para la cirugía incluyen enfermedad médicamente refractaria, desarrollo de displasia o cáncer invasivo, o desarrollo de megacolon tóxico o perforación.

La indicación para la cirugía en este paciente fue la enfermedad médicamente refractaria. Dada su salud adecuada, se sometió a una resección completa del tejido involucrado, incluidos el colon y el recto. Es común proteger una anastomosis ileoanal de bolsa en J con una ileostomía de asa desviadora basada en el riesgo de una fuga.

La paciente es una mujer de 29 años con antecedentes de colitis ulcerosa médicamente refractaria. Su otro historial médico no es notable. No tiene antecedentes de cirugía abdominal. Su última colonoscopia no mostró evidencia de neoplasia maligna. Tiene una puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogo (ASA) de 2 y su índice de masa corporal (IMC) está dentro de un rango normal.

El paciente tuvo un examen físico poco notable. En la oficina, no presentó angustia aparente con signos vitales normales. Tenía un habitus corporal normal. Su examen abdominal no fue notable con una ostomía rosada, patente y perfundida. No hubo evidencia de hernias de la pared abdominal o sensibilidad a la palpación. Su abdomen era suave y no distendido.

Se realizó un enema de gastrografina antes de someterse a la reversión de la ileostomía, que no mostró evidencia de fuga u obstrucción.

La patogénesis de la CU se define por la inflamación del recto y el colon. La mayoría de los pacientes tendrán un curso recurrente-remitente con brotes periódicos, aunque hasta el 15% de los pacientes presentarán una enfermedad grave que afecta a la mayoría del colon. ⁷ Un tercio de los pacientes experimentarán progresión proximal de su enfermedad dentro de los 10 años, y hasta el 15% de los pacientes requerirán intervención quirúrgica dentro de los 10 años posteriores al diagnóstico de CU. ⁸ Los factores de riesgo para la CU incluyen predisposición genética, factores ambientales y respuestas inmunes alteradas. Se han identificado más de 200 loci de riesgo a partir de estudios de asociación de todo el genoma (GWAS), incluidos genes relacionados con la función de barrera inmune e intestinal. ⁹ Se han descrito autoanticuerpos en un pequeño subconjunto de casos de CU. ¹⁰ La señalización inflamatoria crónica predispone a los epitelios rectales y colónicos a la desregulación genética progresiva, lo que lleva a la displasia no adenomatosa y al cáncer invasivo, con un riesgo que aumenta después de 8-10 años de la enfermedad.

La decisión de someterse a una resección quirúrgica del colon y el recto para la CU requiere una consideración cuidadosa por parte del paciente junto con un equipo que incluye un cirujano y un gastroenterólogo. En el caso de la enfermedad médicamente refractaria, el paciente deberá evaluar la relación riesgo-beneficio de someterse a una operación frente a la calidad de vida con un control deficiente de los síntomas. Con respecto a la elección de la operación, el estándar de atención es extirpar todo el tejido involucrado, incluido todo el recto y el colon. Por lo tanto, la operación recomendada es la proctocolectomía total. Esta operación se puede realizar por vía laparoscópica en la mayoría de los principales centros médicos. También hay una decisión con respecto a la reconstrucción, si la hay, del tracto alimentario. La técnica de la bolsa J ileoanal (IPAA) se realiza comúnmente, aunque en casos raros, se puede realizar una ileostomía final sin reconstrucción. La cirugía IPAA generalmente se lleva a cabo en dos o tres etapas. En el caso de este paciente, se siguió un enfoque de dos etapas en el que la bolsa en J se protegió transitoriamente por desviación fecal con una ileostomía de asa. En ausencia de complicaciones con la bolsa en J, es raro no revertir la ostomía, que puede tener sus propias complicaciones a largo plazo, incluida la lesión renal, las anomalías electrolíticas y los problemas de estoma.

Los objetivos de esta operación fueron revertir la ileostomía y reanudar la función alimentaria normal del paciente.

No hay consideraciones especiales adicionales.

Como hemos mostrado en este vídeo, los principales pasos procedimentales para esta operación son los siguientes:

1. Incisión en la piel y disección de la ostomía hasta el nivel de la fascia de la pared abdominal.
2. Apertura de la fascia y movilización de la ostomía, liberando dos extremos libres para una anastomosis.
3. Anastomosis grapada funcional de extremo a extremo del íleon de lado a lado.
4. Cierre primario de la fascia.
5. Cierre de la piel.

Esta técnica permite un enfoque eficiente para la reversión de la ileostomía.

Existen múltiples variaciones técnicas aceptadas para el procedimiento de reversión de la ileostomía. En orden de secuencia, estos pueden incluir la incisión en la piel (circular vs. cónica), la creación de la anastomosis (cosida a mano vs. grapada), el cierre de la fascia de la pared abdominal (primaria vs. malla) y el manejo de la herida (cuerda de bolso vs. cierre de piel). ^11,12 Tanto las técnicas anastomóticas cosidas a mano como las grapadas tienen una morbilidad y mortalidad similares en los análisis retrospectivos. ¹³ Aunque el cierre primario de la fascia de la pared abdominal ha sido el estándar de atención, la evidencia reciente sugiere que la colocación retromuscular de la malla sintética en el momento del cierre de la ostomía reduce significativamente la formación posterior de hernia sin un aumento de las complicaciones de la herida. ^{14 Se} necesitan estudios adicionales para aclarar mejor el papel de la malla para la reversión de la ileostomía. Finalmente, un metanálisis reciente evaluó el cierre de la cuerda del bolso frente al cierre lineal de la herida después de la reversión de la ileostomía, y se observó que un cierre de la cuerda del bolso se asoció con tasas de infección significativamente reducidas. ¹¹

• Tiempo de operación: Aproximadamente 40 minutos
• Pérdida de sangre estimada: 5 ml
• Fluidos: 1000 ml de cristaloide
• Duración de la estancia: Dado de alta del hospital al domicilio sin servicios el día 1 postoperatorio
• Morbilidad: Sin complicaciones
• Patología final: Tejido de ileostomía

• Bisturí de 15 hojas
• Electrocauterización
• Fórceps DeBakey
• Fórceps adson
• Retractor de mano de la pared abdominal
• Abrazadera Schnidt
• Corbatas de seda 3-0 y 2-0
• Tijeras Metzenbaum
• Grapadora ILA
• Sutura 0-Vicryl para cierre fascial
• Nylon 3-0 para el cierre de la piel

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nos gustaría agradecer al personal quirúrgico y al equipo de anestesia por su asistencia en esta operación.