Ileostomie-Umkehrung für eine zweistufige laparoskopische Proktokolektomie mit ileoanalem J-Pouch bei Colitis ulcerosa

Dieses Video beschreibt eine Technik zur Umkehrung der Ileostomie, die als Verfahren der zweiten Stufe für eine totale Proktokolektomie mit ileoanalem J-Beutel für medizinisch-refraktäre Colitis ulcerosa durchgeführt wurde. Bei diesem Verfahren beginnen wir mit dem Einschneiden um die Ileostomie in der Nähe der Verbindung von Haut und Darmschleimhaut. Um den Darm innerhalb der Bauchdecke zu mobilisieren, verwenden wir Elektrokauterdissektion durch das Unterhautgewebe bis zur Höhe der Faszie. Die Faszienöffnung wird erweitert, um die Mobilisation des Darms zu vervollständigen. Bleibähte werden dann zwischen den Darmschlingen an der geplanten Stelle der Anastomose platziert, und ILA-Hefter werden verwendet, um eine seitliche funktionelle End-to-End-Anastomose zu erzeugen. Die Bauchfaszie wird dann mit laufenden Nähten verschlossen, die Wunde wird mit Antiseptikum gewaschen und die Haut wird mit vertikalen Matratzen zusammengebracht.

Die Patientin ist eine 29-jährige Frau mit medizinisch-refraktärer Colitis ulcerosa (UC). Sie hatte mehrere Studien mit verschiedenen Medikamenten mit anhaltender Kolitis und Symptomen versucht, die ihre Lebensqualität beeinträchtigten. Daher entschied sie sich für eine laparoskopische Proktokolektomie mit ileoanalem J-Beutel als endgültiges Management für ihre UC. Dieses Verfahren wurde in einem zweistufigen Ansatz durchgeführt, bei dem in der ersten Phase eine Umleitungsschleifenileostomie platziert wurde, um die ileoanale Anastomose zu schützen, um eine angemessene Heilung und Leckageprävention zu ermöglichen. Die Patientin vertrug die erste Operation gut und hatte keine Probleme mit der Behandlung ihrer Ileostomie. Aufgrund ihrer ausgezeichneten Genesung wurde sie zur Umkehrung ihrer Umleitungsschleifenileostomie in den Operationssaal gebracht. Vor der Umkehrung der Ileostomie bestätigte ein Kontrasteinlauf eine weithin patentierte ileoanale Anastomose ohne Leck.

Die Indikationen für die Umleitungsschleifenileostomie konzentrieren sich auf die Erholung von der ersten Operation, insbesondere auf die Qualität der ileoanalen Anastomose. Zu den Komplikationen, die eine Umkehrung ausschließen oder verzögern können, gehören Anzeichen eines anastomotischen Zusammenbruchs, einer Verengung, die zu einer Behinderung des Stuhlflusses, einer Pouchitis oder Fistel, einer aktiven Infektion oder einer schweren Unterernährung führt. ¹ In Vorbereitung auf die Operation sollten die Patienten mit einer körperlichen Untersuchung untersucht werden, einschließlich einer gründlichen perinealen und digitalen rektalen Untersuchung, um Probleme mit der Anastomose zu untersuchen. Einige Praktiker können auch Kontrasteinläufe und Endoskopie als Zusatzstoffe verwenden, um die Anastomose vor der Umkehrung zu bewerten. ^{arabische Ziffer}

UC ist ein Subtyp der entzündlichen Darmerkrankung (IBD), die durch eine epitheliale und submuköse Entzündung gekennzeichnet ist, die distal im Rektum beginnt und im Dickdarm aufsteigt. In den Vereinigten Staaten betrifft UC fast 1 von 200 Erwachsenen über 18 Jahren, mit einer steigenden Inzidenz. ³ Die Symptome sind je nach Schwere der Erkrankung variabel und können Krämpfe, Übelkeit, Durchfall, blutigen Stuhl und Gewichtsverlust umfassen. In seltenen Fällen kann die Krankheit zu einem toxischen Megakolon fortschreiten, einem lebensbedrohlichen Zustand, bei dem eine tiefgreifende Entzündung des Dickdarms zum Verlust der Gewebeintegrität, der bakteriellen Translokation und möglicherweise zur Perforation führt. ⁴ Die Behandlung dieser Erkrankung erfordert eine dringende Darmresektion zur Vorbeugung von Sepsis. Nach 8-10 Jahren Krankheit steigt das Risiko für nicht-adenomatösen Darmkrebs signifikant an, und eine jährliche Koloskopie mit zufälligen Biopsien wird empfohlen. ⁵

Die Erstlinientherapie für UC umfasst ein medizinisches Management, das in der Vergangenheit enterale Salicylate umfasste. In den letzten Jahren wurde ein Arsenal biologischer Therapien entwickelt, die auf verschiedene Komponenten des Immunsystems abzielen, die an der UC-Pathogenese beteiligt sind. ⁶ Trotz verbesserter medizinischer Therapien wird eine Untergruppe von Patienten immer noch eine Operation für die Behandlung ihrer UC benötigen. Indikationen für eine Operation sind medizinisch-refraktäre Erkrankungen, die Entwicklung von Dysplasie oder invasivem Krebs oder die Entwicklung von toxischem Megakolon oder Perforation.

Die Indikation für eine Operation bei diesem Patienten war die medizinisch-refraktäre Erkrankung. Aufgrund ihrer geeigneten Gesundheit unterzog sie sich einer vollständigen Resektion des betroffenen Gewebes, einschließlich des Dickdarms und des Rektums. Es ist üblich, eine ileoanale J-Pouch-Anastomose mit einer umleitenden Schleifenileostomie basierend auf dem Risiko eines Lecks zu schützen.

Die Patientin ist eine 29-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von medizinisch-refraktärer Colitis ulcerosa. Ihre andere Krankengeschichte ist unauffällig. Sie hat keine Vorgeschichte von Bauchoperationen. Ihre letzte Koloskopie zeigte keine Hinweise auf Malignität. Sie hat einen American Society of Anesthesiologist Score (ASA) von 2 und ihr Body-Mass-Index (BMI) liegt in einem normalen Bereich.

Der Patient hatte eine unauffällige körperliche Untersuchung. Im Büro präsentierte sie sich ohne erkennbare Not mit normalen Vitalzeichen. Sie hatte einen normalen Körperhabitus. Ihre Bauchuntersuchung war unauffällig mit einem rosafarbenen, patentierten und perfundierten Stoma. Es gab keine Hinweise auf Bauchwandhernien oder Palpationsempfindlichkeit. Ihr Bauch war weich und ungedehnt.

Ein Gastrografin-Einlauf wurde vor der Umkehrung der Ileostomie durchgeführt, die keine Anzeichen eines Lecks oder einer Obstruktion zeigte.

Die Pathogenese von UC ist definiert durch eine Entzündung des Rektums und des Dickdarms. Die Mehrheit der Patienten wird einen schubförmig-remittierenden Verlauf mit periodischen Flares haben, obwohl bis zu 15% der Patienten eine schwere Erkrankung aufweisen, an der die Mehrheit des Dickdarms beteiligt ist. ⁷ Ein Drittel der Patienten wird innerhalb von 10 Jahren ein proximales Fortschreiten ihrer Krankheit erleben, und bis zu 15% der Patienten benötigen einen chirurgischen Eingriff innerhalb von 10 Jahren nach einer Diagnose von UC. ⁸ Risikofaktoren für UC sind genetische Veranlagung, Umweltfaktoren und veränderte Immunantworten. Über 200 Risikoorte wurden aus genomweiten Assoziationsstudien (GWAS) identifiziert, darunter Gene, die mit der Immun- und Darmbarrierefunktion zusammenhängen. ⁹ Autoantikörper wurden in einer kleinen Teilmenge von UC-Fällen beschrieben. ¹⁰ Einwohner Chronische Entzündungssignale prädisponieren Rektale- und Kolonepithel für fortschreitende genetische Dysregulation, was zu nicht-adenomatöser Dysplasie und invasivem Krebs führt, wobei das Risiko nach 8-10 Jahren der Krankheit zunimmt.

Die Entscheidung, sich einer chirurgischen Resektion des Dickdarms und des Rektums für UC zu unterziehen, erfordert eine sorgfältige Überlegung durch den Patienten in Verbindung mit einem Team, das einen Chirurgen und einen Gastroenterologen umfasst. Im Falle einer medizinisch-refraktären Erkrankung muss der Patient das Risiko-Nutzen-Verhältnis einer Operation im Vergleich zur Lebensqualität mit schlechter Symptomkontrolle beurteilen. In Bezug auf die Wahl der Operation besteht der Standard der Behandlung darin, alle beteiligten Gewebe, einschließlich des gesamten Rektums und Dickdarms, zu entfernen. Daher ist die empfohlene Operation die totale Proktokolektomie. Diese Operation kann in den meisten großen medizinischen Zentren laparoskopisch durchgeführt werden. Es gibt auch eine Entscheidung über die Rekonstruktion, falls vorhanden, des Verdauungstraktes. Die ileoanale J-Pouch (IPAA) -Technik wird häufig durchgeführt, obwohl in seltenen Fällen eine Endileostomie ohne Rekonstruktion verfolgt werden kann. Die IPAA-Operation wird in der Regel in zwei oder drei Stadien durchgeführt. Bei diesem Patienten wurde ein zweistufiger Ansatz verfolgt, bei dem der J-Beutel vorübergehend durch fäkale Ablenkung mit einer Schleifenileostomie geschützt wurde. In Ermangelung von Komplikationen mit dem J-Beutel ist es selten, das Stoma nicht umzukehren, was seine eigenen langfristigen Komplikationen wie Nierenverletzungen, Elektrolytanomalien und Stomaprobleme haben kann.

Die Ziele dieser Operation waren es, die Ileostomie umzukehren und die normale Verdauungsfunktion für den Patienten wieder aufzunehmen.

Es gibt keine zusätzlichen besonderen Überlegungen.

Wie wir in diesem Video gezeigt haben, sind die wichtigsten Verfahrensschritte für diese Operation wie folgt:

1. Hautschnitt und Dissektion des Stomas bis auf Höhe der Bauchwandfaszie.
2. Öffnen der Faszie und Mobilisierung des Stomas, wodurch zwei freie Enden für eine Anastomose frei werden.
3. Side-to-Side funktionelle End-to-End-Anastomose des Ileums.
4. Primärer Verschluss der Faszie.
5. Verschluss der Haut.

Diese Technik ermöglicht einen effizienten Ansatz zur Umkehrung der Ileostomie.

Es gibt mehrere akzeptierte technische Variationen für das Ileostomie-Umkehrverfahren. In der Reihenfolge der Reihenfolge können diese den Hautschnitt (kreisförmig vs. verjüngt), die Entstehung der Anastomose (handgenäht vs. geheftet), den Verschluss der Bauchwandfaszie (primär vs. Mesh) und das Wundmanagement (Geldbeutelschnur vs. Hautverschluss) umfassen. ^11,12 Sowohl handgenähte als auch geheftete anastomotische Techniken weisen in retrospektiven Analysen eine ähnliche Morbidität und Mortalität auf. ¹³ Obwohl der primäre Verschluss der Bauchwandfaszie der Standard der Pflege war, deuten jüngste Beweise darauf hin, dass die retromuskuläre Platzierung von synthetischem Netz zum Zeitpunkt des Stomaverschlusses die nachfolgende Hernienbildung ohne erhöhte Wundkomplikationen signifikant reduziert. ¹⁴ Weitere Studien sind erforderlich, um die Rolle des Netzes für die Umkehrung der Ileostomie besser zu klären. Schließlich bewertete eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse den Purse-String- vs. linearen Wundverschluss nach der Umkehrung der Ileostomie, und es wurde beobachtet, dass ein Purse-String-Verschluss mit signifikant reduzierten Infektionsraten verbunden war. ¹¹

• Betriebszeit: Ca. 40 Minuten
• Geschätzter Blutverlust: 5 ml
• Flüssigkeiten: 1000 ml Kristalloid
• Aufenthaltsdauer: Entlassung aus dem Krankenhaus nach Hause ohne Service am postoperativen Tag 1
• Morbidität: Keine Komplikationen
• Endpathologie: Ileostomiegewebe

• 15-Klingen-Skalpell
• Elektrokauterisation
• DeBakey-Pinzette
• Adsonzange
• Bauchwand-Handretraktor
• Schnidt Klemme
• 3-0 und 2-0 Seidenbinden
• Metzenbaum Schere
• ILA-Hefter
• 0-Vicryl-Naht für Faszienverschluss
• 3-0 Nylon für Hautverschluss

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Wir danken dem OP-Personal und dem Anästhesie-Team für die Unterstützung bei dieser Operation.