Subkutan Ulnar Sinir Transpozisyonu

BÖLÜM 1

Ulnar sinir transpozisyonu için kol standart şekilde hazırlanır ve örtülür; bununla birlikte, diseksiyonu daha yakın bir şekilde yapmam gerekmesi durumunda genellikle steril bir turnike kullanırım. Ben de tipik olarak genel veya bölgesel anestezi kullanıyorum, sadece kübital tünel salınımları ile bunları genellikle sadece lokal anestezi ile geniş çaplı bir el cerrahisi tarzında yapabiliyorum. İnsizyon ilk olarak medial epikondili tanımlayarak işaretlenir. Kesi daha sonra distal olarak yaklaşık 6 cm ve proksimal olarak 8 cm alınır ve insizyon medial epikondilin üzerinde veya arkasında ortalanır. Tipik olarak insizyonu kol tam ekstansiyonda olacak şekilde düz bir şekilde yerleştiririm ve ardından fleksiyon üzerine pozisyonu kontrol ederim. İşaretlendikten sonra, ameliyat sonrası ağrıyı hafifletmek ve kanamayı en aza indirmek için Marcaine ile insizyonu epinefrin ile enjekte edeceğim.

2. BÖLÜM

Kesi enjekte edildikten ve uzuv kan durumuna düşürüldükten ve turnike şişirildikten sonra kesi yerleştirilir.

BÖLÜM 3

Daha sonra önkol fasya seviyesine ve ulnar sinir ve kübital tünel seviyesine kadar künt diseksiyon yapılır. Öncelik, cerrahi alanı geçebilecek medial antebrakiyal kutanöz sinirin potansiyel dallarını belirlemektir. En klasik olarak, sinir medial epikondilin hemen önünde ve distalinde hareket eder. Tipik olarak medial epikondilin proksimal ve posteriorunda sinirden arındırılmış olmalıdır; Bununla birlikte, sinirin geçmediğini doğrulamak için yine de özen gösterilmelidir. Bu sinirin yaralanması bu yaklaşımda yaygındır. Diseksiyonumu daha derin ve daha proksimal olarak yaptığımda, bu bölge çapraz damarlar açısından zengin ve ameliyat sonrası hematom oluşumuna ve morarmaya eğilimli olduğu için çapraz damarları bolca koterize ediyorum.

4. BÖLÜM

Önkol fasyasına inildikten sonra, ön flep, medial antebrakiyal kutanöz sinir tanımlanana kadar yükseltilir, böylece burada gösterildiği gibi vaka boyunca korunabilir. Bu aynı zamanda fleksör pronator kütle orijininin yükselmesine ve maruz kalmasına izin verir.

5. BÖLÜM

Tamamen açığa çıktıktan sonra ulnar sinirin diseksiyonu başlatılabilir. Medial epikondilin arkasında oturan ulnar siniri tanımlamak ve nasıl göründüğünü ve nasıl hareket ettiğini görmek için transpozisyondan önce muayene etmek yardımcı olur. Bu hastada dirsek fleksiyonu ve ekstansiyonu ile ulnar sinir sublukslaşır. Bu preoperatif olarak da belirgindi ve in situ kübital tünel gevşetmeye karşı ulnar sinir transpozisyonu yapılması için birincil endikasyondu.

Daha sonra ulnar sinirin diseksiyonu başlatılır. Benim tavsiyem, bu diseksiyona, sinirin tanımlanmasının kolay ve nispeten gevşek olduğu medial epikondilin arkasından başlamaktır. Fasya açılır ve sinir açığa çıkar. Siniri çevreleyen dokudan harekete geçirmeye yardımcı olmak için mümkün olduğunda sinire paralel diseksiyon kullanımına dikkat edin, sinirdeki hasarı veya yaralanmayı en aza indiririm. Sinirin kendisi hiçbir zaman herhangi bir noktada doğrudan ele alınmaz.

Daha sonra, proksimal olarak yeterince maruz kaldıktan sonra sinir çevresel olarak mobilize edilir ve daha sonra bir hemostat yardımıyla arkasına bir Penrose dreni yerleştirilir. Perfüzyonunu sürdürmek ve sinirin disvaskülarizasyonunu en aza indirmek için ulnar siniri takip eden damarları veya venae comitantes'i tutmaya çalışmak önemlidir.

Daha sonra sinir, fasyasını distal ve daha sonra proksimal olarak serbest bırakarak dikkatlice mobilize edilir. Sinire zarar vermemeye ve damar sertliğini korumaya özen gösterilir. Yine medial antebrakiyal kutanöz sinirin dalları her karşılaşıldığında korunmalıdır. Kubital tünelde Osborne ligamentinin ötesinde serbest bırakma gerektiren yapılar, fleksör pronator kütlesinin üzerindeki fasyayı ve FCU'nun 2 başı arasındaki derin yatırım fasyasını içerir. Daha proksimal olarak, arcade'in proksimal olarak en az 6 ila 8 cm serbest bırakılması gerekir.

Sinir çevresel olarak mobilize edildiğinde, dikkatli bir şekilde anterior olarak transpoze edilebilir. Bu işlem sırasında, siniri arkaya bağlayan ve koterize edilebilen birden fazla damar tanımlanabilir.

Ek olarak, genellikle FCU'nun ilk dalı da siniri bağlar. Gerekirse, burada gösterildiği gibi gerilimsiz bir transpozisyon elde etmek için bu dikkatlice izole edilebilir ve koterize edilebilir ve feda edilebilir.

Sinir distal olarak daha fazla mobilize edildiğinden, anterior transpozisyonu kolaylaştırmak için, daha derin diseksiyon, FCU'nun 2 başı arasındaki siniri saran derin yatırım fasyasını bulacaktır. Buradaki bu yakın çekim görüntü, sinir öne doğru transpoze edilirken, genellikle siniri distal olarak bağlayacak derin bir yatırım fasyasını göstermektedir. Bu aynı zamanda burada gösterildiği gibi gerilimsiz bir anterior transpozisyon elde etmek için serbest bırakmayı gerektirir.

6. BÖLÜM

Siniri resmi olarak anterior olarak transpoze etmeden önce, son bir yapının çıkarılması gerekir ve bu intermusküler septumdur. İlk olarak, medial epikondil içine yerleştirilerek dikkatlice tanımlanmalıdır. Derinlerinde tanımlanması, korunması ve/veya koterize edilmesi gereken damarlar vardır. Benim tercihim, intermüsküler septumu medial epikondil üzerine yerleştirildiği anda koterize ederek mobilize etmek ve aynı zamanda bu işlem sırasında siniri korumaktır. İntermüsküler septumun distal ucunun serbest bırakılması, hem doğrudan görselleştirme hem de septumun hiçbir yönünün transpozisyon sırasında sinir üzerinde herhangi bir geri alma gerilimine neden olmayacağından emin olmak için hissedilerek doğrulanır. Sinir artık resmi olarak anterior olarak transpoze edilmeye hazırdır.

7. BÖLÜM

Transpozisyona devam etmeden önce ve hangi transpozisyonu gerçekleştireceğimden bağımsız olarak, önce kübital tüneli kapatıyorum. Bunu, fleksör pronator kitle orijini ile triseps arasındaki fasyayı kapatarak yapıyorum. Bunu, ulnar sinirin kübital tünele geri dönmesini veya istenmeyen subluksasyonunu veya yeniden çıkığını önlemek için yapıyorum. Bu özellikle subkutan transpozisyon yapılırken önemlidir. Aşağıdakiler dahil olmak üzere bir dizi transpozisyon tekniği mevcuttur: deri altı, kas içi veya kas altı. Benim tavsiyem, mümkün olduğunca deri altı transpozisyon yapılmasıdır. Revizyon vakalarında veya aşırı preoperatif sinir instabilitesi veya sinir irritabilitesi veya hassasiyeti olan vakalarda intramüsküler veya submüsküler transpozisyon ayırırım.

8. BÖLÜM

Her durumda, bu durumda olduğu gibi deri altı transpozisyon yapıyor olsam da, kas altı transpozisyon yapıyor olsam da, burada gösterildiği gibi Z uzatma ile olası bir kas altı transpozisyonun uzuvlarını işaretlerim. Bu, deri altı transpozisyonunun çok fazla gerilim altında olduğunu fark edersem, kas altı transpozisyonunu iptal etmeye hazırlıklı olmamı sağlar. Bu genellikle büyük fleksör pronator kitle orijinli daha büyük hastalarda olur.

Ne olursa olsun, yükselttiğim deri altı transpozisyon için uzuv, burada gösterildiği gibi sadece arka uzuvdur. Bu uzuv, siniri her zaman koruduğunuzdan emin olarak dikkatlice yükseltilir. Burada, ulnar siniri anterior pozisyonda tutmak için fasyal bir askı görevi görmek üzere harekete geçirilmiş proksimal uzvu görebilirsiniz.

Daha sonra, bir yatak sütür tekniği kullanılarak, fasyal askı daha sonra ulnar siniri anterior subkutan transpoze pozisyonda tutmak için ön deri flebi subkutan dokusuna ve/veya fasyaya onarılır. Fasyal askının ön deri flebi için yeterince güvenli olduğunu doğrulamak çok önemlidir; Bununla birlikte, ulnar sinir üzerinde ikincil basıya neden olacak kadar güvenli ve / veya çok sıkı değildir. Bu en iyi şekilde doğrudan görselleştirmenin yanı sıra sinirin herhangi bir geri alma gerilimi veya daralması olmadan düzgün bir şekilde kayabilmesini sağlamak için dirseğin döndürülmesiyle doğrulanır.

9. BÖLÜM

Burada gösterildiği gibi, askının güvenli olduğunu doğrulamak ve herhangi bir noktada sinir üzerinde herhangi bir gerginlik olmadığından ve sinirin anterior transpoze pozisyonunda düzgün bir şekilde kayabildiğinden emin olmak için dirsek bir hareket aralığından alınır.

10. BÖLÜM

Transpozisyondan memnun kaldıktan sonra, yara daha sonra bol miktarda yıkanır ve kurutulur. Yara daha sonra derin dikişler olmadan katmanlı bir şekilde kapatılır. İlk katman deri altı dokuda 3-0 Vicryl, ardından deri altı seviyede deride 4-0 Monocryl ve daha sonra cilt yüzeyinde bir yapıştırıcıdır. Yara kapatıldıktan sonra yumuşak bir pansuman uygulanır. Atel kullanılmaz. İhtiyaca göre kullanılmak üzere koruma ve rahatlık için bir askı verilir. Hastanın kolunu hemen hareket ettirmesine izin verilir. Pansuman 2 gün içinde çıkarılabilir. Günlük yaşam aktivitelerine hemen devam edilebilir. Yara tamamen iyileşene kadar ameliyat sonrası en az 2 ila 6 hafta boyunca kol ile yorucu aktivitelerden kaçınmanızı öneririm. Teşekkür ederim.