Transposição do nervo ulnar subcutâneo

CAPÍTULO 1

Para uma transposição do nervo ulnar, o braço é preparado e coberto de maneira padrão; no entanto, normalmente emprego um torniquete estéril para o caso de precisar fazer a dissecção mais proximalmente. Eu também costumo usar anestesia geral ou regional, enquanto com apenas liberações de túnel cubital, muitas vezes posso realizá-las apenas com uma anestesia local em uma cirurgia de mão bem acordada. A incisão é marcada primeiro começando pela identificação do epicôndilo medial. A incisão é então feita aproximadamente 6 cm distalmente e 8 cm proximalmente com a incisão centralizada sobre ou atrás do epicôndilo medial. Eu normalmente coloco a incisão reta com o braço em extensão total e, em seguida, verifico a posição após a flexão. Uma vez marcado, injetarei a incisão com marcaína com epinefrina para alívio da dor pós-operatória e para minimizar o sangramento.

CAPÍTULO 2

Uma vez que a incisão tenha sido injetada, o membro exsanguinado e o torniquete inflado, a incisão é colocada.

CAPÍTULO 3

A dissecção romba é então realizada até o nível da fáscia do antebraço e o nível do nervo ulnar e do túnel cubital. A prioridade é identificar possíveis ramos do nervo cutâneo antebraquial medial que possam estar cruzando o campo cirúrgico. Mais classicamente, o nervo viaja apenas anterior e distal ao epicôndilo medial. Tipicamente proximal e posterior ao epicôndilo medial deve estar livre do nervo; no entanto, a diligência ainda deve ser paga para confirmar que o nervo não está se cruzando. Lesões nesse nervo são comuns com essa abordagem. À medida que levo minha dissecção mais profunda e proximalmente, cauterizo generosamente as veias cruzadas, pois essa área é rica em vasos cruzados e propensa à formação de hematomas e hematomas no pós-operatório.

CAPÍTULO 4

Uma vez até a fáscia do antebraço, o retalho anterior é elevado até que o nervo cutâneo antebraquial medial seja identificado para que possa ser protegido durante todo o caso, como mostrado aqui. Isso também permite a elevação e exposição da origem da massa do pronador flexor.

CAPÍTULO 5

Uma vez totalmente exposto, a dissecção do nervo ulnar pode ser iniciada. É útil identificar o nervo ulnar atrás do epicôndilo medial e examiná-lo antes da transposição para ver como ele se parece e como se move. Neste paciente, o nervo ulnar subluxa após a flexão e extensão do cotovelo. Isso também foi evidente no pré-operatório e foi a principal indicação para realizar uma transposição do nervo ulnar versus uma liberação do túnel cubital in situ.

Em seguida, a dissecção do nervo ulnar é iniciada. Meu conselho é começar esta dissecção posterior ao epicôndilo medial, onde o nervo é fácil de identificar e relativamente frouxo. A fáscia é aberta e o nervo é exposto. Observe o uso de dissecação paralela ao nervo sempre que possível para ajudar a mobilizá-lo do tecido circundante, minimizo danos ou lesões ao nervo. O nervo em si nunca é tratado diretamente em nenhum ponto.

Em seguida, uma vez adequadamente exposto proximalmente e o nervo é então mobilizado circunferencialmente e, em seguida, com a ajuda de um hemostático, um dreno de Penrose é colocado atrás dele. É importante tentar manter as veias, ou veias comitantes, que seguem o nervo ulnar com ele para manter sua perfusão e minimizar a desvascularização do nervo.

Em seguida, o nervo é cuidadosamente mobilizado, liberando sua fáscia distalmente e depois proximalmente. Cuidado é tomado para não ferir o nervo, bem como para manter sua vascularização. Novamente, os ramos do nervo cutâneo antebraquial medial precisam ser protegidos sempre que encontrados. As estruturas que requerem liberação além do ligamento de Osborne no túnel cubital incluem a fáscia que recobre a massa do pronador flexor, bem como a fáscia de investimento profundo entre as 2 cabeças da FCU. Mais proximalmente, a arcada precisa ser liberada pelo menos 6 a 8 cm proximalmente.

Com o nervo circunferencialmente mobilizado, ele pode ser cuidadosamente transposto anteriormente. Durante esse processo, vários vasos podem ser identificados posteriormente amarrando o nervo, que pode ser cauterizado.

Além disso, muitas vezes o primeiro ramo da FCU também amarra o nervo. Se necessário, isso pode ser cuidadosamente isolado, cauterizado e sacrificado para ter uma transposição livre de tensão, conforme demonstrado aqui.

À medida que o nervo é mobilizado distalmente, a fim de facilitar a transposição anterior, a dissecção mais profunda encontrará a fáscia de investimento profundo envolvendo o nervo entre as 2 cabeças da FCU. Esta visão de perto aqui demonstra uma fáscia profunda que muitas vezes amarra o nervo distalmente, à medida que o nervo está sendo transposto anteriormente. Isso também requer liberação para obter uma transposição anterior livre de tensão, conforme demonstrado aqui.

CAPÍTULO 6

Em seguida, antes de transpor formalmente o nervo anteriormente, uma última estrutura precisa ser removida, que é o septo intermuscular. Deve ser primeiro cuidadosamente identificado inserindo-se no epicôndilo medial. Nas profundezas estão os vasos que precisam ser identificados, protegidos e / ou cauterizados. Minha preferência é mobilizar o septo intermuscular cauterizando-o em sua inserção no epicôndilo medial e, ao mesmo tempo, proteger o nervo durante esse processo. A liberação da extremidade distal do septo intermuscular é confirmada tanto pela visualização direta quanto pela sensação para garantir que nenhum aspecto do septo cause qualquer tensão de desfazer no nervo após a transposição. O nervo agora está pronto para ser formalmente transposto anteriormente.

CAPÍTULO 7

Antes de prosseguir com a transposição, e independentemente de qual transposição eu irei realizar, primeiro fecho o túnel cubital. Faço isso fechando a fáscia entre a origem da massa flexora do pronador e o tríceps. Faço isso para evitar qualquer subluxação indesejada, ou reluxação, do nervo ulnar de volta ao túnel cubital. Isso é particularmente importante ao realizar uma transposição subcutânea. Existem várias técnicas de transposição disponíveis, incluindo: subcutânea, intramuscular ou submuscular. Meu conselho é realizar uma transposição subcutânea sempre que possível. Reservo uma transposição intramuscular ou submuscular em casos de revisão ou em casos com instabilidade nervosa pré-operatória excessiva, ou irritabilidade ou sensibilidade nervosa.

CAPÍTULO 8

Em todos os casos, quer eu esteja realizando uma transposição subcutânea, como neste caso, ou uma submuscular, eu marco os membros de uma possível transposição submuscular com um alongamento em Z, como mostrado aqui. Isso me permite estar preparado para abortar para uma transposição submuscular se achar que a transposição subcutânea está sob muita tensão. Isso geralmente acontece em pacientes maiores com origens de massa do pronador flexor grande.

Independentemente disso, o membro para uma transposição subcutânea que levanto é apenas o membro posterior, como demonstrado aqui. Esse membro é cuidadosamente elevado, certificando-se de proteger o nervo o tempo todo. Aqui você pode ver o membro proximal mobilizado para servir como uma tipoia fascial para manter o nervo ulnar em posição anterior.

Em seguida, usando uma técnica de sutura em colchão, a tipoia fascial é então reparada no tecido subcutâneo do retalho cutâneo anterior e/ou fáscia para manter o nervo ulnar em uma posição transposta anteriormente subcutânea. É fundamental confirmar se o sling fascial está adequadamente seguro ao retalho cutâneo anterior; no entanto, não tão seguro e/ou não muito apertado a ponto de causar compressão secundária sobre o nervo ulnar. Isso é melhor confirmado pela visualização direta, bem como pelo alcance do cotovelo para garantir que o nervo possa deslizar suavemente sem qualquer tensão ou constrição desfeita.

CAPÍTULO 9

Como mostrado aqui, o cotovelo é levado através de uma amplitude de movimento para confirmar que a tipoia está segura e para garantir que não haja tensão no nervo em nenhum ponto e que o nervo possa deslizar suavemente em sua posição transposta anteriormente.

CAPÍTULO 10

Uma vez satisfeita com a transposição, a ferida é então lavada e seca abundantemente. A ferida é então fechada em camadas, sem suturas profundas. A primeira camada é 3-0 Vicryl no tecido subcutâneo, seguida por um Monocryl 4-0 na pele no nível subcuticular e, em seguida, uma cola na superfície da pele. Uma vez fechada a ferida, é aplicado um curativo macio. Nenhuma tala é usada. Uma tipoia é fornecida para proteção e conforto para ser usada conforme necessário. O paciente pode estender o braço imediatamente. O curativo pode ser removido em 2 dias. As atividades da vida diária podem ser retomadas imediatamente. Eu recomendo evitar atividades extenuantes com o braço por pelo menos 2 a 6 semanas no pós-operatório até que a ferida cicatrize completamente. Obrigado.