皮下尺骨神経転位

第1章

尺骨神経転位では、腕を標準的な方法で準備し、掛けます。ただし、より近位部で解剖する必要がある場合に備えて、通常は滅菌止血帯を使用します。また、通常は全身麻酔や局所麻酔を使い、肘管放出術だけの場合、全意識の手の手術のように局所麻酔だけで行うこともよくあります。切開部はまず内側上顆を特定することで刻印されます。切開は遠方約6cm、近位8cmの位置で、切開は内側上顆の上または後方に位置します。私は通常、切開部を腕を完全に伸ばしたま位置を置き、屈曲時に位置を確認します。マーキングができたら、術後の痛みの緩和と出血の最小化のために、切開部にエピネフリンを注入します。

第2章

切開部を注射し、四肢を失血させ、止血帯を膨らませたら切開部を挿入します。

第3章

鈍的解離は前腕筋膜のレベルと尺骨神経および肘管のレベルまで行います。優先事項は、手術領域を横切っている可能性のある内側前上顎皮膚神経の枝を特定することです。最も典型的なのは、神経が内側上顆の前方と遠位を通ります。通常、内側上顆の近位および後方は神経が存在しないはずです。しかし、神経が交差していないことを確認するためには、依然として注意が必要です。この方法では神経の損傷がよく起こります。解剖を深く、近位部で行う際は、交差する血管が多く、術後に血腫やあざができやすいため、交差静脈をゆっくり焼灼します。

第4章

前腕筋膜まで下りた後、前方皮弁は内側前腕皮神経を特定し、症例全体で保護できるようにします。これにより、屈筋プロナターの質量の起源を高く上げて露出させることも可能です。

第5章

完全に露出したら尺骨神経の解離を開始します。内側上顆の後ろにある尺骨神経を特定し、転位前にその見た目や動きを調べることが役立ちます。この患者では、肘の屈曲と伸展時に尺骨神経が亜脱臼します。これは術前にも明らかであり、尺骨神経転位を行う主な適応と、in situ cubital tunnel releaseの比較でした。

次に尺骨神経の解離を開始します。私のアドバイスは、内側上顆の後方からこの解離を始めることです。そこでは神経が識別しやすく、比較的緩い位置です。筋膜が開き、神経が露出します。可能な限り神経に平行に切り離して、周囲の組織から神経を動員しやすくすることに注意してください。神経の損傷や損傷を最小限に抑えています。神経自体は一度も直接扱われることはない。

次に、近位部に十分に露出させ、神経を円周方向に動員し、止血抑制器の助けを借りてその背後にペンローズドレーンを設置します。尺骨神経に続く静脈(連結静脈)を保持し、その灌流を維持し神経の血管外れを最小限に抑えることが重要です。

次に、神経を慎重に動員し、筋膜を遠位から近位に解放します。神経を損傷しないように注意しつつ、その血管を維持することにも注意が必要です。再び、内側前上腕皮神経の枝は、遭遇した際に保護する必要があります。肘管内でオズボーン靭帯の外側で解放が必要な構造には、屈筋プロネターの塊を覆う筋膜や、FCUの両頭部間の深部の付入筋膜が含まれます。より近隣では、アーケードは少なくとも6〜8cmの距離を離す必要があります。

神経が円周的に動員されているため、慎重に前方に移動させることができます。この過程で、神経を後方に繋ぐ複数の血管が確認され、焼灼処理が可能となります。

さらに、FCUへの第一枝も神経をつなぐことが多いです。必要に応じて、これを慎重に分離・焼灼し、犠牲にして、ここで示すように張力のない転置を実現できます。

神経がさらに遠位で動員され、前方転位を促進するために、より深い解離では、FCUの両頭部の間に神経を包み込む深い挿入筋膜が見つかります。ここでのクローズアップ写真は、神経が前方に移動する際に神経を遠位に繋ぎ止める深い筋膜を示しています。ここで示すように、緊張のない前移位を達成するためにも解放が必要です。

第6章

次に、神経を前方に正式に移植する前に、最後に一つだけ構造を取り除く必要があります。それが筋中隔です。まず内側上顆に挿入することで慎重に特定する必要があります。その奥深くには、特定し保護や焼灼が必要な血管があります。私の好みは、内側上顆に挿入する筋肉間隔を焼灼しつつ、同時に神経を保護することです。筋中隔の遠位端の解放は、直接視覚化と触覚の両方で確認され、移位時に神経に緩みが生じる中、鼻中隔のどの部分も神経に緩みを与えないようにします。神経は正式に前方に移植される準備が整いました。

第7章

移位を行う前に、どの移位を行うにせよ、まず肘管を閉じます。屈筋のプロナター質量の起点と上腕三頭筋の間の筋膜を閉じてこれを行います。これは尺骨神経が頸管内に逆戻りする望ましくない亜脱臼や脱臼を防ぐために行います。これは特に皮下移植を行う際に重要です。移植技術には、皮下法、筋肉内法、筋肉下法など、さまざまな種類があります。私のアドバイスは、可能な限り皮下移位を行うことです。私は、修正手術や術前神経の不安定性、神経の刺激や感受性が強い場合には、筋内または筋下トランスポを予約します。

第8章

いずれの場合も、今回のように皮下トランスポテージを行う場合でも、筋肉下トランスポジションの可能性のある四肢をZ延長でマーキングします。これにより、皮下転位が過度に緊張していると感じた場合、筋下移位への中止に備えることができます。これは、大きな屈筋プロネターの腫瘤が大きい大きさの患者でよく起こります。

いずれにせよ、私が持ち上げる皮下移位の四肢は後肢のみであり、ここで示されています。その肢は常に神経を保護しながら慎重に持ち上げられます。ここでは、近位肢が動員され、尺骨神経を前方に保つための筋膜スリングとして機能している様子が見られます。

次に、マットレス縫合技術を用いて筋膜スリングを前方皮膚弁、皮下組織および/または筋膜に修復し、尺骨神経を前方皮下移位位置に保ちます。筋膜スリングが前方皮膚フラップに十分に固定されていることを確認することが重要です。ただし、尺骨神経に二次圧迫を引き起こすほど強く、または締まりすぎないようにしてください。これは直接視覚化と肘の位置調整で確認し、神経が緩んだ緊張や収縮なく滑らかに滑れるようにすることで最もよく確認できます。

第9章

ここに示すように、肘を可動域を通してスリングが確実に固定されているかを確認し、神経に緊張がかからないこと、そして前方に転位した位置で神経が滑らかに滑るようにします。

第10章

移置に満足したら、傷口を徹底的に洗浄し乾燥させます。その後、深い縫合をせずに重ねて閉じられます。最初の層は皮下組織に3-0ビクリル、次に皮下レベルで4-0モノクリルを塗布し、最後に皮膚表面に接着剤を塗布します。傷が閉じたら、柔らかいドレッシングが敷かれます。添え木は使いません。必要に応じて使用できる保護と快適さのためにスリングが与えられます。患者はすぐに腕を動かすことが許されます。包羅は2日以内に外すことができます。日常生活の活動はすぐに再開できます。術後少なくとも2〜6週間は、傷が完全に治るまで腕の激しい運動を避けることをお勧めします。ありがとうございます。