Transposition sous-cutanée du nerf ulnaire

CHAPITRE 1

Pour une transposition du nerf ulnaire, le bras est préparé et drapé de manière standard ; cependant, j’utilise généralement un garrot stérile au cas où je devrais prendre la dissection plus proximalement. J’utilise aussi généralement une anesthésie générale ou régionale, tandis qu’avec seulement des libérations du tunnel cubital, je peux souvent les effectuer avec une simple anesthésie locale à la manière d’une chirurgie de la main bien éveillée. L’incision est d’abord marquée en commençant par l’identification de l’épicondyle médial. L’incision est ensuite pratiquée à environ 6 cm en distal et à 8 cm en proximale, l’incision étant centrée sur ou derrière l’épicondyle médial. Je place généralement l’incision droite avec le bras en extension complète, puis je vérifie la position lors de la flexion. Une fois marqué, j’injecterai l’incision avec de la marcaine avec de l’épinéphrine pour soulager la douleur postopératoire et minimiser les saignements.

CHAPITRE 2

Une fois que l’incision a été injectée, que le membre a saigné et que le garrot a été gonflé, l’incision est placée.

CHAPITRE 3

Une dissection contondante est ensuite effectuée jusqu’au niveau du fascia de l’avant-bras et au niveau du nerf ulnaire et du tunnel cubital. La priorité est d’identifier les branches potentielles du nerf cutané antébrachial médial qui pourraient traverser le champ opératoire. Le plus classiquement, le nerf se déplace juste en avant et distal de l’épicondyle médial. Généralement, les proximaux et postérieurs à l’épicondyle médial doivent être libres du nerf ; Cependant, il faut tout de même faire preuve de diligence pour confirmer que le nerf ne se croise pas. Les lésions de ce nerf sont courantes avec cette approche. Au fur et à mesure que je pousse ma dissection plus profondément et plus proximalement, je cautérise généreusement les veines croisées car cette zone est riche en vaisseaux croisés et sujette à la formation d’hématomes et d’ecchymoses postopératoires.

CHAPITRE 4

Une fois descendu jusqu’au fascia de l’avant-bras, le lambeau antérieur est surélevé jusqu’à ce que le nerf cutané antébrachial médial soit identifié afin qu’il puisse être protégé tout au long du cas, comme illustré ici. Cela permet également l’élévation et l’exposition de l’origine de la masse du fléchisseur pronateur.

CHAPITRE 5

Une fois complètement exposé, la dissection du nerf ulnaire peut être commencée. Il est utile d’identifier le nerf ulnaire situé derrière l’épicondyle médial et de l’examiner avant la transposition pour voir à quoi il ressemble et comment il se déplace. Chez ce patient, le nerf ulnaire se substitue lors de la flexion et de l’extension du coude. Cela était également évident avant l’opération et constituait la principale indication pour effectuer une transposition du nerf cubital par rapport à une libération in situ du tunnel cubital.

Ensuite, la dissection du nerf ulnaire est initiée. Mon conseil est de commencer cette dissection en arrière de l’épicondyle médial où le nerf est facile à identifier et relativement relâché. Le fascia est ouvert et le nerf est exposé. Notez l’utilisation de la dissection parallèle au nerf dans la mesure du possible pour aider à le mobiliser des tissus environnants, je minimise les dommages ou les blessures au nerf. Le nerf lui-même n’est jamais manipulé directement à aucun moment.

Ensuite, une fois correctement exposé proximalement et le nerf est ensuite mobilisé circonférentiellement, puis à l’aide d’un hémostat, un drain Penrose est placé derrière lui. Il est important d’essayer de garder les veines, ou veines comitantes, qui suivent le nerf ulnaire avec lui pour maintenir sa perfusion et minimiser la disvascularisation du nerf.

Ensuite, le nerf est soigneusement mobilisé en relâchant son fascia distalement puis proximal. On prend soin de ne pas blesser le nerf ainsi que de maintenir sa vascularisation. Encore une fois, les branches du nerf cutané antébrachial médial doivent être protégées chaque fois qu’elles sont rencontrées. Les structures nécessitant une libération au-delà du ligament d’Osborne dans le tunnel cubital comprennent le fascia recouvrant la masse fléchisseuse pronatrice ainsi que le fascia d’investissement profond entre les 2 têtes de FCU. Plus proximalement, l’arcade doit être libérée d’au moins 6 à 8 cm proximal.

Avec le nerf mobilisé circonférentiellement, il peut être soigneusement transposé vers l’avant. Au cours de ce processus, plusieurs vaisseaux peuvent être identifiés postérieurement au nerf, qui peut être cautérisé.

De plus, souvent, la première branche du FCU attache également le nerf. Si nécessaire, celui-ci peut être soigneusement isolé, cautérisé et sacrifié afin d’avoir une transposition sans tension, comme démontré ici.

Au fur et à mesure que le nerf est mobilisé distalement, afin de faciliter la transposition antérieure, une dissection plus profonde trouvera le fascia investissant profond enveloppant le nerf entre les 2 têtes de FCU. Cette vue rapprochée montre ici un fascia d’investissement profond qui attachera souvent le nerf distalement, car le nerf est transposé vers l’avant. Cela nécessite également un relâchement afin d’obtenir une transposition antérieure sans tension, comme démontré ici.

CHAPITRE 6

Ensuite, avant de transposer formellement le nerf vers l’avant, une dernière structure doit être démantelée, à savoir le septum intermusculaire. Il doit d’abord être soigneusement identifié en l’insérant dans l’épicondyle médial. En profondeur se trouvent des vaisseaux qui doivent être identifiés, protégés et/ou cautérisés. Ma préférence est de mobiliser le septum intermusculaire en le cautérisant lors de son insertion au niveau de l’épicondyle médial tout en protégeant simultanément le nerf pendant ce processus. La libération de l’extrémité distale du septum intermusculaire est confirmée à la fois par la visualisation directe et le toucher pour s’assurer qu’aucun aspect du septum ne provoquera de tension sur le nerf lors de la transposition. Le nerf est maintenant prêt à être formellement transposé antérieurement.

CHAPITRE 7

Avant de procéder à la transposition, et quelle que soit la transposition que je vais effectuer, je ferme d’abord le tunnel cubital. Pour ce faire, je ferme le fascia entre l’origine de la masse du fléchisseur pronateur et le triceps. Je fais cela afin d’éviter toute subluxation indésirable, ou redislocation, du nerf ulnaire dans le tunnel cubital. Ceci est particulièrement important lors de la réalisation d’une transposition sous-cutanée. Il existe un certain nombre de techniques de transposition disponibles, notamment : sous-cutanée, intramusculaire ou sous-musculaire. Mon conseil est d’effectuer une transposition sous-cutanée dans la mesure du possible. Je réserve une transposition intramusculaire ou sous-musculaire dans les cas de révision ou en cas d’instabilité nerveuse préopératoire excessive, d’irritabilité ou de sensibilité nerveuse.

CHAPITRE 8

Dans tous les cas, que j’effectue une transposition sous-cutanée, comme dans ce cas, ou une transposition sous-musculaire, je marque les membres d’une éventuelle transposition sous-musculaire avec un allongement en Z, comme illustré ici. Cela me permet d’être prêt à avorter vers une transposition sous-musculaire si je trouve que la transposition sous-cutanée est sous trop de tension. Cela se produit souvent chez les patients de grande taille avec de grandes origines de masse fléchisseuse pronatrice.

Quoi qu’il en soit, le membre pour une transposition sous-cutanée que je soulève n’est que le membre postérieur, comme démontré ici. Ce membre est soigneusement surélevé tout en veillant à protéger le nerf à tout moment. Ici, vous pouvez voir le membre proximal mobilisé pour servir d’écharpe fasciale afin de maintenir le nerf ulnaire en position antérieure.

Ensuite, à l’aide d’une technique de suture de matelas, la bandelette fasciale est ensuite réparée au niveau du tissu sous-cutané du lambeau cutané antérieur et/ou du fascia pour maintenir le nerf ulnaire dans une position transposée sous-cutanée antérieurement. Il est essentiel de confirmer que la bandelette fasciale est correctement fixée au lambeau de peau antérieur ; Cependant, il n’est pas assez sûr et/ou pas trop serré pour provoquer une compression secondaire sur le nerf ulnaire. Ceci est mieux confirmé par la visualisation directe ainsi que par l’écartement du coude pour s’assurer que le nerf peut glisser en douceur sans aucune tension ou constriction.

CHAPITRE 9

Comme illustré ici, le coude est pris à travers une amplitude de mouvement pour confirmer que l’écharpe est bien fixée et pour s’assurer qu’il n’y a pas de tension sur le nerf à aucun point, et que le nerf peut glisser en douceur dans sa position transposée antérieurement.

CHAPITRE 10

Une fois satisfaite de la transposition, la plaie est ensuite copieusement lavée et séchée. La plaie est ensuite fermée en couches sans sutures profondes. La première couche est constituée de 3-0 Vicryl dans le tissu sous-cutané, suivie d’un 4-0 Monocryl dans la peau au niveau sous-cutané, puis d’une colle à la surface de la peau. Une fois la plaie refermée, un pansement doux est appliqué. Aucune attelle n’est utilisée. Une écharpe est fournie pour la protection et le confort à utiliser au besoin. Le patient est autorisé à écarter le bras immédiatement. Le pansement peut être retiré dans les 2 jours. Les activités de la vie quotidienne peuvent être reprises immédiatement. Je recommande d’éviter les activités intenses avec le bras pendant au moins 2 à 6 semaines postopératoires jusqu’à ce que la plaie guérisse complètement. Merci.