Subkutan Ulnar Sinir Transpozisyonu

Kubital tünel sendromu üst ekstremiteyi etkileyen en sık görülen kompresyon nöropatilerinden biridir. Fizik muayene bulguları arasında his kaybı, kas güçsüzlüğü ve parmaklarda pençe atma yer alır. Daha ciddi vakalar ayrıca geri dönüşü olmayan kas atrofisi, el kontraktürleri ve fonksiyon kaybı gösterir. Kubital tünel sendromunu tedavi etmek için çeşitli yaklaşımlar vardır. Burada bu hastaya subkutan anterior transpozisyon yapıldı. Fizik muayenede dirsek fleksiyonu ve ekstansiyonu ile hastanın ulnar siniri sublukslaştı ve bu da bu cerrahi yaklaşımın diğer tekniklere göre seçilmesinin birincil göstergesiydi. Bu prosedür sadece etkilenen siniri sıkıştırmakla kalmaz, aynı zamanda dirseğin tam hareket açıklığı üzerine sinir üzerindeki gerginliği azaltmak için sinir anteriorunu medial epikondile aktarır.

Bu, 42 yaşında bir kadının birkaç ay boyunca yüzükte ve küçük parmaklarda uyuşma ile başvurduğu ve geceleri veya sandalyede otururken en kötü olan bir durumdur. Zamanla, hasta dirseğin iç kısmında hassasiyet ve değişen el becerisi ve gücü fark eder.

Kubital tünel sendromu, karpal tünel sendromundan sonra üst ekstremiteyi etkileyen ikinci en sık kompresyon nöropatisidir. ¹ ABD'deki genel nüfusun yaklaşık %1'ini etkiler. Bununla birlikte, kübital tünel sendromunun epidemiyolojisi hakkındaki bilgiler, karpal tünel sendromu ile karşılaştırıldığında sınırlıdır. Karpal tünel sendromundan farklı olarak, ABD'de kübital tünel sendromunun aktif hastalık sürveyansı eksiktir ve bu da tanı ve tedavisi hakkında standart kılavuzlar oluşturmak için etkileri vardır. ² Kubital tünel sendromu, hastanın günlük yaşam aktivitelerini etkilemenin yanı sıra ek bir ekonomik yük de taşır. Juratli ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, bu durumdaki işçilerin yaklaşık yarısı tanıdan önce maluliyet ödeneği almıştır. ³

Kubital tünel sendromu için birinci basamak tedavi tipik olarak nonoperatiftir. Bununla birlikte, konservatif tedavi semptomları hafifletmediğinde, cerrahi müdahale gereklidir. Gerçekleştirilebilecek çeşitli farklı cerrahi prosedürler vardır. Burada bu hastaya anterior subkutan ulnar sinir transpozisyonu yapılır.

Fizik muayene bulguları, yüzük ve küçük parmaklarda duyu azalması ve elin interossei'sinde kas güçsüzlüğünü ortaya çıkaracaktır. Daha ileri vakalarda, yüzüğün ve küçük parmakların pençelenmesi de elin muayenesinde belirgin olabilir. Ek olarak, kübital tünel sendromunun teşhisine yardımcı olmak için elde yapılabilecek çeşitli testler vardır. Pozitif bir Froment işareti, hastanın başparmağın interfalangeal eklemi, bir kağıt parçası gibi düz bir nesneyi sıkıştırması istendiğinde esnediğinde ortaya çıkar. Pozitif bir Wartenberg işareti, tüm rakamların eklenmesi girişimi sırasında beşinci basamağın sürekli olarak kaçırıldığını gösterecektir. Son olarak, sinir üzerinde hafif perküsyonun karıncalanma hissi uyandırdığı Tinel işareti ve dirseğin fleksiyonu üzerine semptomların yeniden üretildiği Tinel işareti gibi kışkırtıcı testler de bu tanıyı desteklemek için yapılabilir.

Kubital tünel sendromlu hastalar, yüzük ve küçük parmaklarda rahatsızlık, kas güçsüzlüğü ve uyuşma gibi bir dizi semptom yaşarlar. Hastalar ayrıca dirseklerini bükülmüş bir pozisyonda uyumanın bir sonucu olarak uyanma gibi gece semptomları da bildirebilirler. Erken belirtiler öncelikle duyusaldır ve daha sonra meydana gelen motor değişiklikler vardır. Daha ciddi vakalarda, hasta tedavi edilmezse fonksiyon kaybı, el kontraktürleri ve geri dönüşü olmayan kas atrofisi de belirgin olabilir. ⁴

Ağrı kesici, inflamasyonu azaltma ve rehabilitasyon gibi ameliyat dışı tedaviler hastalarda% 50 oranında işe yarar. ⁵ Bunlar, tümü etkinliği gösterilen NSAID'leri, kortikosteroid enjeksiyonlarını ve gece uzatma splintlerini içerir. Dirsek pedleri, fizik tedavi ve kışkırtıcı aktivitelerden kaçınma gibi diğer önlemler de semptomları hafifletebilir.

Cerrahi müdahale sadece konservatif tedaviler hastanın semptomlarını tedavi etmediğinde düşünülür. Kubital sendromu tedavi etmek için çeşitli farklı cerrahi prosedürler vardır. Bunlar arasında açık veya endoskopik ulnar sinir dekompresyonu, ulnar sinir transpozisyonu ve medial epikondilektomi sayılabilir. Basit dekompresyon ve anterior transpozisyon (subkutan veya submüsküler) kübital tünel sendromu için en yaygın cerrahi tedavilerdir. Bununla birlikte, kübital tünel sendromu için en iyi ve optimal cerrahi tedavinin belirlenmesi konusunda fikir birliği eksikliği vardır. Bu nedenle, prosedür seçimi genellikle çeşitli farklı faktörler tarafından belirlenir: sinir sıkışmasının şiddeti, spesifik olmayan hasta faktörleri ve cerrah tercihi. ¹

Yukarıda bahsedildiği gibi, kübital tünel sendromunu cerrahi olarak tedavi etmek için standart bir yaklaşım yoktur. Bununla birlikte, kübital tünel gevşetme gibi in situ dekompresyon genellikle ilk cerrahi seçenek olarak kabul edilir. Bununla birlikte, bazal ulnar sinir instabilitesi olduğunda, transpozisyon daha iyi olabilir. Bu olguda dirsek fleksiyonu ve ekstansiyonu ile hastanın ulnar sinirinin subluksasyona uğradığı fizik muayenede anlaşıldı. Bu anahtar bulgu, in situ kübital tünel gevşemesine karşı ulnar sinir transpozisyonu gerçekleştirmenin birincil endikasyonuydu.

İnsizyondan önce, hastalara tipik olarak genel veya bölgesel anestezi verilir ve ameliyat sonrası kanamayı ve ağrıyı en aza indirmek için epinefrin ile Marcaine enjekte edilir. Ulnar sinir ve kübital tünel seviyesine künt diseksiyon sırasında, medial antebrakiyal kutanöz sinir ilk olarak tespit edildi ve işlem boyunca korundu, çünkü bu sinirin yaralanması bu yaklaşımda sık görülür. Ameliyat sonrası hematom oluşumunu ve morlukları önlemek için cerrahi alandaki çapraz damarlar koterize edildi.

Ulnar sinirin diseksiyonuna medial epikondilin posteriorunda başlandı ve sinir daha kolay mobilize edildi ve tespit edildi. Ulnar sinir, çevredeki damar ve sinirlere zarar vermemeye dikkat edilerek fasyasını önce distal, daha sonra proksimal olarak serbest bırakarak mobilize edildi. Daha sonra intermüsküler septum tanımlandı ve transpozisyon sırasında ulnar sinir üzerinde herhangi bir aşırı gerginliği önlemek için mobilize edildi.

Ulnar sinir transpoze edilmeden önce subluksasyon veya çıkığı önlemek için kübital tünel ilk olarak kapatıldı. Ulnar siniri anterior subkutan transpoze pozisyonda tutmak için, fasyal askıyı anterior cilt flebine tutturmak için bir yatak sütür tekniği kullanıldı. Dirseğin doğrudan görüntülenmesi ve fleksiyonu, fasyal askının ulnar siniri sıkıştırmadan yeterince güvenli olduğunu doğrulayabilir.

Yara yıkandı ve kat halinde dikişlerle kapatıldı. Ameliyat sonrası koruma ve konfor için askı sağlandı. Hasta kolunu hareket ettirebildi ve günlük yaşam aktivitelerine hemen devam edebildi. Bununla birlikte, hastaya, yara tamamen iyileşene kadar ameliyat sonrası en az 2-6 hafta boyunca yorucu aktivitelerden kaçınılması gerektiği tavsiye edildi. Askı çıkarıldıktan sonra, dirsek ekleminin tam hareket açıklığına izin vermek için genellikle fizik tedavi önerilir.

Ulnar sinirin anterior transpozisyonu ile ilişkili az sayıda komplikasyon vardır. Bunlar arasında skar hassasiyeti, enfeksiyon ve kompleks bölgesel ağrı sendromu vardır. ⁶ Bu komplikasyonlar cerrahi tekniğin doğasından kaynaklanmaktadır; Basit bir in situ dekompresyon ile karşılaştırıldığında, ulnar sinir transpozisyonu daha büyük bir insizyon, daha geniş diseksiyon, sinirin daha fazla manipülasyonu ve çevredeki vaskülatürün çıkarılmasını gerektirir. Bu prosedürün bir başka yaygın komplikasyonu, medial antebrakiyal kutanöz sinirin arka dalının yaralanmasıdır, bu da ağrılı bir nöroma, hiperestezi, medial dirsek çevresinde hiperaljezi ve ağrılı yara izi ile sonuçlanabilir. ⁷

Kubital tünel sendromu için en iyi cerrahi teknik hala tartışılmaktadır. Bu nedenle cerrahi işlem seçimi büyük ölçüde cerrahın tercihine bağlıdır. Ulnar sinirin basit dekompresyonu, kübital tünel sendromuna en yaygın ve basit cerrahi yaklaşımlardan biridir ve hem açık hem de endoskopik olarak yapılabilir. Medial epikondilektomi daha az yaygın bir tekniktir, ancak anatominin yapısal anormallikleri belirgin olduğunda endikedir.

Ulnar sinirin anterior transpozisyonu, kübital tünel sendromunu tedavi etmek için başka bir yaygın yaklaşımdır. Prosedür seçimi büyük ölçüde cerrahın tercihine bağlı olsa da, cerrahlar arasında, hasta muayene sırasında sinirin subluksasyonu gösterdiğinde anterior transpozisyonun endike olduğu konusunda genel bir fikir birliği vardır. Ulnar sinir transpozisyonu ile in situ dekompresyonun karşılaştırıldığı çalışmalarda klinik sonuçlar açısından istatistiksel bir fark saptanmamıştır. Bununla birlikte, ulnar sinir transpozisyonunun, diseksiyonunun doğası ve kapsamı nedeniyle daha fazla sayıda komplikasyon ile ilişkili olduğu unutulmamalıdır.

Üç tip ulnar sinir transpozisyonu vardır: deri altı, kas içi ve kas altı. Subkutan transpozisyon ilk olarak 1898 yılında Benjamin Curtis tarafından tanıtılmıştır ve kübital tünel sendromuna en yaygın yaklaşımlardan biri olarak kabul edilir. ⁸ Genellikle mümkün olduğunda diğer iki yaklaşımın üzerine deri altı transpozisyon yapılması tavsiye edilir. Bununla birlikte, aşırı preoperatif sinir instabilitesi veya sinir irritabilitesi veya hassasiyeti olan vakalar varsa, intramüsküler veya submusküler transpozisyon tercih edilen yöntem olabilir. Çalışmalar, submusküler ve anterior transpozisyonlar arasında benzer klinik sonuçlar göstermiştir. Bununla birlikte, kas altı transpozisyonunun bir avantajı, kasın ulnar sinir üzerinde ek bir koruma tabakası sunmasıdır. Bu, nispeten az deri altı dokusu olan hastalar için özellikle yararlı olabilir.

Standart donanım.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.