Transposição do nervo ulnar subcutâneo

A síndrome do túnel cubital é uma das neuropatias de compressão mais comuns que afetam a extremidade superior. Os achados do exame físico incluem perda de sensibilidade, fraqueza muscular e arranhar os dedos. Casos mais graves também mostram atrofia muscular irreversível, contraturas nas mãos e perda de função. Existem várias abordagens para o tratamento da síndrome do túnel cubital. Aqui, uma transposição anterior subcutânea foi realizada neste paciente. O nervo ulnar do paciente subluxou na flexão e extensão do cotovelo ao exame físico, o que foi uma indicação primária para a escolha dessa abordagem cirúrgica em relação a outras técnicas. Este procedimento não apenas descomprime o nervo afetado, mas também transpõe o nervo anterior ao epicôndilo medial, de modo a aliviar a tensão no nervo em toda a amplitude de movimento do cotovelo.

Este é o caso de uma mulher de 42 anos que apresenta dormência no dedo anelar e nos dedos pequenos por vários meses, que é pior à noite ou quando está sentada em uma cadeira. Com o tempo, o paciente nota sensibilidade na parte interna do cotovelo e alteração da destreza e força das mãos.

A síndrome do túnel cubital é a segunda neuropatia compressiva mais comum que afeta a extremidade superior após a síndrome do túnel do carpo. ¹ Afeta aproximadamente 1% da população geral nos EUA. No entanto, as informações sobre a epidemiologia da síndrome do túnel cubital são limitadas em comparação com a síndrome do túnel do carpo. Ao contrário da síndrome do túnel do carpo, falta vigilância ativa da síndrome do túnel cubital nos EUA, o que tem implicações para o estabelecimento de diretrizes padrão sobre seu diagnóstico e tratamento. ² Além de afetar as atividades da vida diária do paciente, a síndrome do túnel cubital também acarreta um fardo econômico adicional. Em um estudo realizado por Juratli et al., quase metade dos trabalhadores com essa condição recebia benefícios por incapacidade antes do diagnóstico. ³

O tratamento de primeira linha para a síndrome do túnel cubital geralmente não é cirúrgico. Quando o tratamento conservador não alivia os sintomas, no entanto, a intervenção cirúrgica é necessária. Há uma variedade de procedimentos cirúrgicos diferentes que podem ser realizados. Aqui, uma transposição do nervo ulnar subcutâneo anterior é realizada neste paciente.

Os achados do exame físico revelarão diminuição da sensibilidade nos dedos anelar e mínimo e fraqueza muscular nos interósseos da mão. Em casos mais avançados, arranhar os dedos anelar e mínimo também pode ser evidente após a inspeção da mão. Além disso, existem vários testes que podem ser realizados na mão para ajudar no diagnóstico da síndrome do túnel cubital. Um sinal de Froment positivo ocorre quando a articulação interfalangeana do polegar do paciente flexiona quando solicitado a beliscar um objeto plano, como um pedaço de papel. Um sinal de Wartenberg positivo mostrará abdução persistente do quinto dedo durante a tentativa de adução de todos os dígitos. Por fim, testes provocativos, como o sinal de Tinel, em que uma leve percussão sobre o nervo provoca uma sensação de formigamento e reprodução dos sintomas na flexão do cotovelo, também podem ser realizados para apoiar esse diagnóstico.

Pacientes com síndrome do túnel cubital apresentam uma série de sintomas, como desconforto, fraqueza muscular e dormência nos dedos anelar e mínimo. Os pacientes também podem relatar sintomas noturnos, como acordar como resultado de dormir com o cotovelo flexionado. Os primeiros sintomas são principalmente sensoriais, com alterações motoras ocorrendo mais tarde. Em casos mais graves, perda de função, contraturas nas mãos e atrofia muscular irreversível também podem ser evidentes se o paciente não for tratado. ⁴

Terapias não cirúrgicas, como alívio da dor, redução da inflamação e reabilitação, funcionam para os pacientes 50% do tempo. ⁵ Isso inclui AINEs, injeções de corticosteróides e talas de extensão noturna, que mostraram eficácia. Outras medidas, como cotoveleiras, fisioterapia e evitar atividades provocativas, também podem aliviar os sintomas.

A intervenção cirúrgica só é considerada quando os tratamentos conservadores não tratam os sintomas do paciente. Há uma variedade de procedimentos cirúrgicos diferentes para tratar a síndrome cubital. Entre elas estão a descompressão aberta ou endoscópica do nervo ulnar, a transposição do nervo ulnar e a epicondilectomia medial. A descompressão simples e a transposição anterior (subcutânea ou submuscular) são os tratamentos cirúrgicos mais comuns para a síndrome do túnel cubital. No entanto, não há consenso sobre a determinação do melhor e ideal tratamento cirúrgico para a síndrome do túnel cubital. Assim, a escolha do procedimento é frequentemente determinada por uma variedade de fatores diferentes: a gravidade da compressão do nervo, fatores inespecíficos do paciente e a preferência do cirurgião. ¹

Como mencionado acima, não existe uma abordagem padrão para tratar cirurgicamente a síndrome do túnel cubital. No entanto, a descompressão in situ , como a liberação do túnel cubital, é geralmente considerada a primeira escolha cirúrgica. No entanto, quando há instabilidade do nervo ulnar basal, a transposição pode ser melhor. Nesse caso, ficou evidente ao exame físico que o nervo ulnar do paciente subluxou após a flexão e extensão do cotovelo. Esse achado importante foi a principal indicação para a realização de uma transposição do nervo ulnar versus uma liberação do túnel cubital in situ .

Antes da incisão, os pacientes geralmente recebem anestesia geral ou regional e são injetados com marcaína com epinefrina para minimizar o sangramento e a dor no pós-operatório. Durante a dissecção romba ao nível do nervo ulnar e do túnel cubital, o nervo cutâneo antebraquial medial foi identificado e protegido pela primeira vez durante todo o procedimento, pois a lesão desse nervo é comum nessa abordagem. As veias cruzadas no campo cirúrgico foram cauterizadas para evitar a formação de hematoma e hematomas no pós-operatório.

A dissecção do nervo ulnar foi iniciada posteriormente ao epicôndilo medial, onde o nervo é mais facilmente mobilizado e identificado. O nervo ulnar foi mobilizado liberando sua fáscia primeiro distalmente e depois proximalmente com cuidado para não ferir os vasos e nervos circundantes. O septo intermuscular foi então identificado e mobilizado para evitar qualquer tensão indevida no nervo ulnar na transposição.

O túnel cubital foi primeiro fechado antes da transposição do nervo ulnar para evitar subluxação ou luxação. Para manter o nervo ulnar em uma posição transposta anteriormente subcutânea, foi utilizada uma técnica de sutura em colchão para fixar a tipoia fascial ao retalho cutâneo anterior. A visualização direta e a flexão do cotovelo podem confirmar que a tipoia fascial está segura o suficiente sem comprimir o nervo ulnar.

A ferida foi lavada e fechada com suturas em camadas. No pós-operatório, foi fornecida uma tipoia para proteção e conforto. O paciente foi capaz de estender o braço e retomar as atividades da vida diária imediatamente. No entanto, foi aconselhado ao paciente que a atividade extenuante deve ser evitada por pelo menos 2 a 6 semanas no pós-operatório até que a ferida esteja totalmente cicatrizada. Depois que a tipoia é removida, a fisioterapia geralmente é aconselhada para permitir toda a amplitude de movimento da articulação do cotovelo.

Existem poucas complicações associadas à transposição anterior do nervo ulnar. Entre eles estão a sensibilidade da cicatriz, infecção e síndrome da dor regional complexa. ⁶ Essas complicações são devidas à natureza da própria técnica cirúrgica; Em comparação com uma simples descompressão in situ , a transposição do nervo ulnar requer uma incisão maior, dissecção mais extensa, maior manipulação do nervo e remoção da vasculatura circundante. Outra complicação comum desse procedimento é uma lesão no ramo posterior do nervo cutâneo antebraquial medial, que pode resultar em um neuroma doloroso, hiperestesia, hiperalgesia ao redor do cotovelo medial e cicatrizes dolorosas. ⁷

A melhor técnica cirúrgica para a síndrome do túnel cubital ainda está em debate. Portanto, a escolha do procedimento cirúrgico depende em grande parte da preferência do cirurgião. A descompressão simples do nervo ulnar é uma das abordagens cirúrgicas mais comuns e simples para a síndrome do túnel cubital, e pode ser feita de forma aberta ou endoscópica. A epicondilectomia medial é uma técnica menos comum, mas é indicada quando as anormalidades estruturais da anatomia são evidentes.

A transposição anterior do nervo ulnar é outra abordagem comum para o tratamento da síndrome do túnel cubital. Embora a escolha do procedimento dependa em grande parte da preferência do cirurgião, há um consenso geral entre os cirurgiões de que a transposição anterior é indicada quando o paciente apresenta subluxação do nervo no exame físico. Estudos que compararam a transposição do nervo ulnar com a descompressão in situ não mostraram diferença estatística em relação aos desfechos clínicos. No entanto, deve-se notar que a transposição do nervo ulnar está associada a um maior número de complicações devido à natureza e extensão de sua dissecção.

Existem três tipos de transposição do nervo ulnar: subcutânea, intramuscular e submuscular. A transposição subcutânea foi introduzida pela primeira vez por Benjamin Curtis em 1898 e é considerada uma das abordagens mais comuns para a síndrome do túnel cubital. ⁸ Geralmente, é aconselhável fazer uma transposição subcutânea sobre as outras duas abordagens sempre que possível. No entanto, se houver casos com instabilidade nervosa pré-operatória excessiva ou irritabilidade ou sensibilidade nervosa, uma transposição intramuscular ou submuscular pode ser o método preferido. Estudos têm mostrado resultados clínicos semelhantes entre transposições submusculares e anteriores. No entanto, uma vantagem da transposição submuscular é que o músculo oferece uma camada adicional de proteção sobre o nervo ulnar. Isso pode ser particularmente útil para pacientes que têm relativamente pouco tecido subcutâneo.

Equipamento padrão.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.