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  • 1. 소개 및 외과 적 접근
  • 2. 절개
  • 3. 표재성 해부
  • 4. 내측 상완 전 피부 신경을 식별하고 보존합니다.
  • 5. 척골 신경 박리
  • 6. 근육 간 중격 방출
  • 7. 큐비탈 터널 폐쇄
  • 8. 피하 전치
  • 9. 안정성 및 장력 평가
  • 10. 폐쇄
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피하 척골 신경 전이

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Jasmine Phun1; Asif M. Ilyas, MD, MBA, FACS2
1Sidney Kimmel Medical College
2Rothman Institute at Thomas Jefferson University

Transcription

챕터 1

척골 신경 전위의 경우 팔이 표준 방식으로 준비되고 드레이프됩니다. 그러나 나는 일반적으로 해부를 더 근위부로 가져가야 할 경우를 대비하여 멸균 지혈대를 사용합니다. 나는 또한 일반적으로 전신 또는 국소 마취를 사용하는 반면, 큐비탈 터널 릴리스만 있으면 종종 국소 마취만으로 넓은 깨어 있는 손 수술 방식으로 수행할 수 있습니다. 절개는 내측 상과를 식별하여 먼저 표시됩니다. 그런 다음 절개는 내측 상과를 중심으로 또는 뒤에 절개 부위를 두고 원위부로 약 6cm, 근위부로 약 8cm 취합니다. 나는 일반적으로 팔을 완전히 펴고 절개를 똑바로 한 다음 굴곡시 위치를 확인합니다. 표시가 끝나면 수술 후 통증 완화와 출혈 최소화를 위해 마르카인 절개 부위에 에피네프린을 주사합니다.

챕터 2

절개가 주입되면 사지가 박멸되고 지혈대가 팽창되면 절개 부위가 배치됩니다.

챕터 3

그런 다음 둔기 해부는 팔뚝 근막 수준과 척골 신경 및 양측 터널 수준까지 수행됩니다. 우선 순위는 수술 분야를 가로 지르는 내측 상완 전 피부 신경의 잠재적 인 가지를 식별하는 것입니다. 가장 고전적으로 신경은 내측 상과까지 앞쪽과 말단으로 이동합니다. 일반적으로 내측 상과의 근위부와 후방에는 신경이 없어야합니다. 그러나 신경이 교차하지 않는지 확인하기 위해 여전히 근면해야합니다. 이 신경의 손상은이 접근법에서 일반적입니다. 내가 해부를 더 깊고 근위적으로 가져갈수록, 나는 이 부위가 횡단 혈관이 풍부하고 수술 후 혈종 형성과 멍이 들기 쉽기 때문에 횡단 정맥을 자유롭게 소작합니다.

챕터 4

일단 팔뚝 근막으로 내려 가면 내측 상완 전 피부 신경이 확인 될 때까지 전방 피판이 상승하여 여기에 표시된 것처럼 케이스 전체를 보호 할 수 있습니다. 이것은 또한 굴곡 전구 질량 원점의 상승 및 노출을 허용합니다.

챕터 5

완전히 노출되면 척골 신경의 해부를 시작할 수 있습니다. 내측 상과골 뒤에 있는 척골 신경을 식별하고 전치 전에 검사하여 어떻게 보이고 어떻게 움직이는지 확인하는 것이 도움이 됩니다. 이 환자에서 척골 신경은 팔꿈치 굴곡 및 확장시 아 류됩니다. 이것은 수술 전에도 분명했으며 척골 신경 전이 대 현장 큐비탈 터널 방출을 수행하는 주요 징후였습니다.

다음으로, 척골 신경의 해부가 시작됩니다. 내 충고는 신경이 식별하기 쉽고 상대적으로 느슨한 내측 상과점 뒤쪽에서이 해부를 시작하는 것입니다. 근막이 열리고 신경이 노출됩니다. 신경을 가능한 한 평행하게 해부하여 주변 조직으로부터 동원하는 것을 돕고, 신경의 손상 또는 손상을 최소화하는데 유의한다. 신경 자체는 어느 시점에서도 직접 다루어지지 않습니다.

다음으로, 근위부에 적절하게 노출되고 신경이 원주쪽으로 동원 된 다음 지혈제의 도움으로 Penrose 배수구가 그 뒤에 배치됩니다. 관류를 유지하고 신경의 혈관 재생을 최소화하기 위해 척골 신경을 따라가는 정맥 또는 정맥 결합을 유지하는 것이 중요합니다.

다음으로, 신경은 근막을 원위부로 풀어 조심스럽게 동원됩니다. 신경을 손상시키지 않고 혈관을 유지하도록주의를 기울입니다. 다시 말하지만, 내측 상완 전 피부 신경의 가지는 만날 때마다 보호되어야합니다. 큐비탈 터널에서 Osborne의 인대 너머로 방출이 필요한 구조에는 굴곡 돌출부 질량 위에 있는 근막과 FCU의 2개 헤드 사이의 깊은 투자 근막이 포함됩니다. 더 근위적으로, 아케이드는 적어도 6 내지 8 cm의 근위부로 해제될 필요가 있다.

신경이 원주 방향으로 동원되면 조심스럽게 앞쪽으로 전이 될 수 있습니다. 이 과정에서 신경을 뒤쪽으로 묶는 여러 혈관이 확인될 수 있으며, 이는 소작될 수 있습니다.

또한 종종 FCU의 첫 번째 지점도 신경을 묶습니다. 필요한 경우 여기에서 설명한 것처럼 장력 없는 전치를 갖기 위해 이를 신중하게 분리하고 소작하고 희생할 수 있습니다.

신경이 원위부로 더 동원됨에 따라 전방 전이를 촉진하기 위해 더 깊은 해부는 FCU의 2 개의 머리 사이의 신경을 감싸는 깊은 투자 근막을 발견하게됩니다. 이 클로즈업 뷰는 신경이 앞쪽으로 전이됨에 따라 종종 신경을 원위부로 묶는 깊은 투자 근막을 보여줍니다. 이것은 또한 여기에 설명된 것처럼 장력이 없는 전방 전치를 달성하기 위해 방출이 필요합니다.

챕터 6

다음으로 공식적으로 신경을 전방으로 전이하기 전에 마지막 구조를 제거해야하며 이는 근육 간 중격입니다. 먼저 내측 상과에 삽입하는 것을주의 깊게 식별해야합니다. 그 깊숙한 곳에는 식별, 보호 및/또는 소작해야 하는 그릇이 있습니다. 내가 선호하는 것은 내측 상과에 삽입 할 때 소작하여 근육 간 중격을 동원하고이 과정에서 동시에 신경을 보호하는 것입니다. 근육 간 중격의 말단부의 방출은 직접적인 시각화뿐만 아니라 중격의 어떤 측면도 전위시 신경에 긴장을 풀지 않도록하는 느낌으로 확인됩니다. 신경은 이제 공식적으로 앞쪽으로 전이 될 준비가되었습니다.

챕터 7

조옮김을 진행하기 전에, 그리고 어떤 조옮김을 수행할지에 관계없이 먼저 큐비탈 터널을 닫습니다. 나는 굴곡 전두근 질량 기원과 삼두근 사이의 근막을 닫음으로써 이것을합니다. 나는 척골 신경이 양측 터널로 되돌아가는 원치 않는 아 탈구 또는 재 탈구를 방지하기 위해 이것을합니다. 이것은 피하 전이를 수행 할 때 특히 중요합니다. 다음을 포함하여 사용할 수 있는 다양한 전치 기술이 있습니다: 피하, 근육내 또는 근육하. 내 조언은 가능할 때마다 피하 전이를 수행하는 것입니다. 나는 교정 사례 또는 과도한 수술 전 신경 불안정, 신경 과민성 또는 민감성이있는 경우 근육 내 또는 근육 하 전위를 예약합니다.

챕터 8

이 경우와 같이 피하 전위를 수행하든 근육하 전위를 수행하든 모든 경우에 여기에 표시된 것처럼 가능한 근육하 전위의 팔다리를 Z 연장으로 표시합니다. 이것은 피하 전위가 너무 많은 긴장 상태에 있다는 것을 발견하면 근육 하 전위로 중단 할 준비를합니다. 이것은 종종 큰 굴곡 전위 질량 기원을 가진 더 큰 환자에서 발생합니다.

어쨌든, 내가 올리는 피하 전치를위한 사지는 여기에서 설명 된 것처럼 후방 사지 일뿐입니다. 그 사지는 항상 신경을 보호하면서 조심스럽게 올라갑니다. 여기에서 척골 신경을 앞쪽으로 제자리에 유지하기 위해 근위 사지가 근막 슬링 역할을 하도록 동원된 것을 볼 수 있습니다.

다음으로, 매트리스 봉합 기술을 사용하여 근막 슬링을 전방 피부 플랩 피하 조직 및/또는 근막으로 복구하여 척골 신경을 전방 피하 전치 위치에 유지합니다. 근막 슬링이 전방 피부 플랩에 적절하게 고정되어 있는지 확인하는 것이 중요합니다. 그러나 척골 신경에 2 차 압박을 유발할 정도로 안전하지 않거나 너무 단단하지 않습니다. 이것은 직접적인 시각화와 팔꿈치의 범위를 지정하여 신경이 긴장을 풀거나 수축하지 않고 부드럽게 미끄러질 수 있는지 확인하는 것이 가장 좋습니다.

챕터 9

여기에서 볼 수 있듯이 팔꿈치는 슬링이 고정되어 있는지 확인하고 어느 지점에서든 신경에 긴장이 없는지, 신경이 앞쪽으로 전이된 위치에서 부드럽게 미끄러질 수 있는지 확인하기 위해 다양한 동작을 수행합니다.

제10장

전치에 만족하면 상처를 풍부하게 세척하고 건조시킵니다. 그런 다음 깊은 봉합사없이 상처가 겹겹이 쌓인 방식으로 닫힙니다. 첫 번째 층은 피하 조직에서 3-0 Vicryl이고, 그 다음에 피하 수준에서 피부에 4-0 Monocryl, 그리고 피부 표면에 접착제가 뒤 따른다. 상처가 닫히면 부드러운 드레싱이 적용됩니다. 부목을 사용하지 않습니다. 필요에 따라 보호와 편안함을 위해 슬링이 제공됩니다. 환자는 즉시 팔을 범위 잡을 수 있습니다. 드레싱은 2 일 이내에 제거 할 수 있습니다. 일상 생활 활동을 즉시 재개 할 수 있습니다. 상처가 완전히 치유 될 때까지 수술 후 최소 2-6 주 동안 팔로 격렬한 활동을 피하는 것이 좋습니다. 감사합니다.