Pricing
Sign Up
  • 1. परिचय और सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 2. चीरा
  • 3. सतही विच्छेदन
  • 4. पहचानें और औसत दर्जे का Antebrachial त्वचीय तंत्रिका को संरक्षित
  • 5. Ulnar तंत्रिका विच्छेदन
  • 6. रिलीज इंटरमस्कुलर सेप्टम
  • 7. Cubital सुरंग बंद करने
  • 8. चमड़े के नीचे ट्रांसपोज़िशन
  • 9. स्थिरता और तनाव का आकलन
  • 10. बंद करने
cover-image
jkl keys enabled

चमड़े के नीचे Ulnar तंत्रिका स्थानांतरण

29830 views

Jasmine Phun1; Asif M. Ilyas, MD, MBA, FACS2
1Sidney Kimmel Medical College
2Rothman Institute at Thomas Jefferson University

Transcription

अध्याय 1

एक ulnar तंत्रिका स्थानांतरण के लिए, हाथ prepped और मानक फैशन में लिपटा हुआ है; हालांकि, मैं आम तौर पर एक बाँझ tourniquet मामले में मैं विच्छेदन और अधिक समीपस्थ लेने की जरूरत में रोजगार. मैं आमतौर पर सामान्य या क्षेत्रीय संज्ञाहरण का भी उपयोग करता हूं, जबकि सिर्फ क्यूबिटल टनल रिलीज के साथ मैं अक्सर उन लोगों को एक व्यापक जागृत हाथ-सर्जरी फैशन में सिर्फ एक स्थानीय संज्ञाहरण के साथ प्रदर्शन कर सकता हूं। चीरा औसत दर्जे का epicondyle की पहचान करके पहली शुरुआत बाहर चिह्नित किया गया है. चीरा तब लगभग 6 सेमी दूरस्थ रूप से और 8 सेमी समीपस्थ रूप से लिया जाता है, जिसमें चीरा केंद्रित होता है, या पीछे, औसत दर्जे का एपिकोंडाइल होता है। मैं आमतौर पर पूर्ण विस्तार में हाथ के साथ सीधे चीरा जगह और फिर flexion पर स्थिति की जाँच करें. एक बार चिह्नित होने के बाद, मैं पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत के लिए एपिनेफ्रीन के साथ मार्केन के साथ चीरा को इंजेक्ट करूंगा और रक्तस्राव को कम करने के लिए।

अध्याय 2

एक बार चीरा इंजेक्ट किया गया है, और अंग exsanguinated, और tourniquet फुलाया चीरा रखा है.

अध्याय 3

ब्लंट विच्छेदन तब अग्रभाग प्रावरणी के स्तर और उल्नार तंत्रिका और क्यूबिटल सुरंग के स्तर तक किया जाता है। प्राथमिकता औसत दर्जे की antebrachial त्वचीय तंत्रिका है कि शल्य चिकित्सा क्षेत्र को पार किया जा सकता है की संभावित शाखाओं की पहचान करने के लिए है। सबसे शास्त्रीय रूप से तंत्रिका औसत दर्जे के epicondyle के लिए सिर्फ पूर्वकाल और डिस्टल यात्रा करता है। आमतौर पर समीपस्थ और औसत दर्जे के epicondyle के पीछे तंत्रिका से मुक्त होना चाहिए; हालांकि, परिश्रम अभी भी पुष्टि करने के लिए भुगतान किया जाना चाहिए कि तंत्रिका पार नहीं कर रही है। इस तंत्रिका को चोट इस दृष्टिकोण के साथ आम है। जैसा कि मैं अपने विच्छेदन को गहराई से और अधिक समीपस्थ रूप से लेता हूं, मैं उदारतापूर्वक क्रॉसिंग नसों को काटता हूं क्योंकि यह क्षेत्र पार करने वाले जहाजों के साथ समृद्ध है और हेमेटोमा गठन और पोस्टऑपरेटिव रूप से चोट लगने की संभावना है।

अध्याय 4

एक बार अग्रभाग प्रावरणी के लिए नीचे, पूर्वकाल फ्लैप को तब तक ऊंचा किया जाता है जब तक कि औसत दर्जे का एंटीब्रेकियल त्वचीय तंत्रिका की पहचान नहीं की जाती है ताकि इसे पूरे मामले में संरक्षित किया जा सके जैसा कि यहां दिखाया गया है। यह भी उन्नयन और flexor pronator द्रव्यमान मूल के जोखिम की अनुमति देता है.

अध्याय 5

एक बार पूरी तरह से उजागर होने के बाद, उल्नार तंत्रिका का विच्छेदन शुरू किया जा सकता है। यह औसत दर्जे का epicondyle के पीछे बैठे ulnar तंत्रिका की पहचान करने के लिए उपयोगी है और यह देखने के लिए कि यह कैसे दिखता है और यह कैसे चलता है, यह देखने के लिए स्थानांतरण से पहले इसकी परीक्षा करता है। इस रोगी में, ulnar तंत्रिका कोहनी लचीलापन और विस्तार पर subluxes. यह प्रीपेरेटिव रूप से भी स्पष्ट था और एक उल्नार तंत्रिका ट्रांसपोज़िशन बनाम इन सीटू क्यूबिटल टनल रिलीज करने के लिए प्राथमिक संकेत था।

इसके बाद, उल्नार तंत्रिका का विच्छेदन शुरू किया जाता है। मेरी सलाह यह है कि इस विच्छेदन को औसत दर्जे के एपिकॉन्डिल के पीछे शुरू करें जहां तंत्रिका की पहचान करना आसान है और अपेक्षाकृत ढीला है। प्रावरणी को खोला जाता है, और तंत्रिका को उजागर किया जाता है। जब भी संभव हो तो तंत्रिका के समानांतर विच्छेदन के उपयोग पर ध्यान दें ताकि इसे आसपास के ऊतकों से जुटाने में मदद मिल सके, मैं तंत्रिका को नुकसान या चोट को कम करता हूं। तंत्रिका स्वयं कभी भी किसी भी बिंदु पर सीधे संभाली नहीं जाती है।

अगला, एक बार पर्याप्त रूप से समीपस्थ रूप से उजागर होने के बाद और तंत्रिका को फिर परिधीय रूप से जुटाया जाता है, और फिर हेमोस्टैट की मदद से, एक पेनरोज नाली को इसके पीछे रखा जाता है। नसों, या venae comitantes को रखने की कोशिश करना महत्वपूर्ण है, जो इसके साथ ulnar तंत्रिका का अनुसरण करता है ताकि इसके छिड़काव को बनाए रखा जा सके और तंत्रिका के विघटन को कम किया जा सके।

अगला, तंत्रिका को अपने प्रावरणी को दूरस्थ रूप से और फिर समीपस्थ रूप से जारी करके सावधानीपूर्वक जुटाया जाता है। तंत्रिका को चोट न पहुंचाने के साथ-साथ इसकी संवहनी को बनाए रखने के लिए भी ध्यान रखा जाता है। फिर से, औसत दर्जे का antebrachial त्वचीय तंत्रिका की शाखाओं को जब भी सामना करना पड़ता है तो संरक्षित करने की आवश्यकता होती है। क्यूबिटल सुरंग में ओसबोर्न के स्नायुबंधन से परे रिहाई की आवश्यकता वाली संरचनाओं में फ्लेक्सर प्रोनेटर द्रव्यमान के साथ-साथ एफसीयू के 2 सिरों के बीच गहरे निवेश प्रावरणी को ओवरलाइंग प्रावरणी शामिल है। अधिक समीपस्थ रूप से, आर्केड को कम से कम 6 से 8 सेमी समीपस्थ रूप से जारी करने की आवश्यकता होती है।

तंत्रिका परिधीय रूप से जुटाए जाने के साथ, इसे ध्यान से पूर्वकाल में स्थानांतरित किया जा सकता है। इस प्रक्रिया के दौरान, कई जहाजों को तंत्रिका को पीछे की ओर टेदरिंग की पहचान की जा सकती है, जिसे कॉटेराइज़ किया जा सकता है।

इसके अलावा, अक्सर एफसीयू की पहली शाखा तंत्रिका को भी टेथर्स करती है। यदि आवश्यक हो, तो इसे सावधानीपूर्वक अलग किया जा सकता है और यहां प्रदर्शित तनाव मुक्त स्थानांतरण के लिए बलिदान किया जा सकता है।

जैसा कि तंत्रिका को आगे बढ़ाया जाता है, पूर्वकाल ट्रांसपोज़िशन को सुविधाजनक बनाने के लिए, गहरे विच्छेदन को एफसीयू के 2 सिरों के बीच तंत्रिका को कवर करने वाले गहरे निवेश प्रावरणी मिल जाएगा। यहां यह क्लोज-अप दृश्य एक गहरी निवेश प्रावरणी को दर्शाता है जो अक्सर तंत्रिका को दूरस्थ रूप से टेदर करेगा, क्योंकि तंत्रिका को पूर्वकाल में स्थानांतरित किया जा रहा है। इसके लिए एक तनाव मुक्त पूर्वकाल स्थानांतरण प्राप्त करने के लिए भी रिलीज की आवश्यकता होती है जैसा कि यहां प्रदर्शित किया गया है।

अध्याय 6

औपचारिक रूप से तंत्रिका को पूर्वकाल में स्थानांतरित करने से पहले, एक अंतिम संरचना को नीचे ले जाने की आवश्यकता होती है, और यह इंटरमस्कुलर सेप्टम है। यह पहले ध्यान से औसत दर्जे का epicondyle में डालने की पहचान की जानी चाहिए. इसके लिए गहरे जहाज हैं जिन्हें पहचानने, और संरक्षित करने और / या cauterized करने की आवश्यकता होती है। मेरी प्राथमिकता इंटरमस्क्युलर सेप्टम को औसत दर्जे के एपिकॉन्डिल में इसके सम्मिलन पर cauterizing द्वारा जुटाना है, जबकि साथ ही साथ इस प्रक्रिया के दौरान तंत्रिका की रक्षा भी करना है। इंटरमस्कुलर सेप्टम के डिस्टल एंड की रिहाई दोनों प्रत्यक्ष विज़ुअलाइज़ेशन द्वारा पुष्टि की जाती है और साथ ही यह सुनिश्चित करने के लिए महसूस करती है कि सेप्टम का कोई भी पहलू ट्रांसपोज़िशन पर तंत्रिका पर किसी भी पूर्ववत तनाव का कारण नहीं होगा। तंत्रिका अब औपचारिक रूप से पूर्वकाल में स्थानांतरित होने के लिए तैयार है।

अध्याय 7

ट्रांसपोज़िशन के साथ आगे बढ़ने से पहले, और इसके बावजूद कि मैं किस ट्रांसपोज़िशन का प्रदर्शन करूंगा, मैं पहले क्यूबिटल टनल को बंद करता हूं। मैं फ्लेक्सर प्रोनेटर मास ओरिजिन और ट्राइसेप्स के बीच प्रावरणी को बंद करके ऐसा करता हूं। मैं किसी भी अवांछित subluxation को रोकने के लिए ऐसा करते हैं, या redislocation, cubital सुरंग में वापस ulnar तंत्रिका के. यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है जब एक चमड़े के नीचे स्थानांतरण प्रदर्शन. कई ट्रांसपोज़िशन तकनीकें उपलब्ध हैं जिनमें शामिल हैं: चमड़े के नीचे, इंट्रामस्क्युलर, या सबमस्कुलर। मेरी सलाह है कि जब भी संभव हो एक चमड़े के नीचे स्थानांतरण प्रदर्शन करें। मैं संशोधन के मामलों में या अत्यधिक प्रीऑपरेटिव तंत्रिका अस्थिरता, या तंत्रिका चिड़चिड़ापन या संवेदनशीलता वाले मामलों में एक इंट्रामस्क्युलर या सबमस्कुलर ट्रांसपोज़िशन आरक्षित करता हूं।

अध्याय 8

सभी मामलों में, चाहे मैं एक चमड़े के नीचे ट्रांसपोज़िशन कर रहा हूं, जैसा कि इस मामले में, या एक सबमस्कुलर, मैं एक संभावित सबमस्कुलर ट्रांसपोज़िशन के अंगों को जेड-लंबाई के साथ चिह्नित करता हूं, जैसा कि यहां दिखाया गया है। यह मुझे एक submuscular स्थानांतरण के लिए गर्भपात करने के लिए तैयार होने की अनुमति देता है अगर मुझे लगता है कि चमड़े के नीचे स्थानांतरण बहुत अधिक तनाव के तहत है। यह अक्सर बड़े फ्लेक्सर प्रोनेटर द्रव्यमान मूल के साथ बड़े रोगियों में होता है।

भले ही, एक चमड़े के नीचे के स्थानांतरण के लिए अंग जो मैं उठाता हूं वह केवल पीछे का अंग है, जैसा कि यहां दिखाया गया है। उस अंग को हर समय तंत्रिका की रक्षा करना सुनिश्चित करते समय सावधानीपूर्वक ऊंचा किया जाता है। यहां आप समीपस्थ अंग को एक प्रावरणी गोफन के रूप में सेवा करने के लिए जुटाया गया देख सकते हैं ताकि उल्नार तंत्रिका को पूर्वकाल में स्थिति में रखा जा सके।

इसके बाद, एक गद्दे सिवनी तकनीक का उपयोग करते हुए, प्रावरणी गोफन को तब पूर्वकाल त्वचा फ्लैप चमड़े के नीचे के ऊतकों और / या प्रावरणी की मरम्मत की जाती है ताकि उल्नार तंत्रिका को पूर्वकाल के चमड़े के नीचे की स्थिति में रखा जा सके। यह पुष्टि करना महत्वपूर्ण है कि प्रावरणी गोफन पूर्वकाल त्वचा फ्लैप के लिए पर्याप्त रूप से सुरक्षित है; हालांकि, इतना सुरक्षित नहीं है और / या बहुत तंग नहीं है क्योंकि उल्नार तंत्रिका पर माध्यमिक संपीड़न का कारण बनता है। यह प्रत्यक्ष विज़ुअलाइज़ेशन के साथ-साथ कोहनी को रंगकर यह सुनिश्चित करने के लिए सबसे अच्छी तरह से पुष्टि की जाती है कि तंत्रिका किसी भी पूर्ववत तनाव या कसना के बिना आसानी से ग्लाइड कर सकती है।

अध्याय 9

जैसा कि यहां दिखाया गया है, कोहनी को गति की एक श्रृंखला के माध्यम से लिया जाता है ताकि यह पुष्टि की जा सके कि गोफन सुरक्षित है और यह सुनिश्चित करने के लिए कि किसी भी बिंदु पर तंत्रिका पर कोई तनाव नहीं है, और तंत्रिका अपनी पूर्वकाल में स्थानांतरित स्थिति में आसानी से ग्लाइड कर सकती है।

अध्याय 10

एक बार स्थानांतरण से संतुष्ट होने के बाद, घाव को फिर प्रचुर मात्रा में धोया जाता है और सुखाया जाता है। घाव को तब बिना किसी गहरे टांके के एक स्तरित फैशन में बंद कर दिया जाता है। पहली परत चमड़े के नीचे के ऊतकों में 3-0 विक्रिल है, इसके बाद चमड़े के नीचे के स्तर पर त्वचा में 4-0 मोनोक्रिल होती है, और फिर त्वचा की सतह पर एक गोंद होती है। एक बार घाव बंद हो जाने के बाद, एक नरम ड्रेसिंग लागू की जाती है। कोई स्प्लिंट का उपयोग नहीं किया जाता है। सुरक्षा और आराम के लिए एक गोफन दिया जाता है जिसे आवश्यकतानुसार उपयोग किया जाना चाहिए। रोगी को तुरंत हाथ को रेंज करने की अनुमति है। ड्रेसिंग को 2 दिनों के भीतर हटाया जा सकता है। दैनिक जीवन की गतिविधियों को तुरंत फिर से शुरू किया जा सकता है। मैं कम से कम 2 से 6 सप्ताह के लिए हाथ के साथ ज़ोरदार गतिविधि से बचने की सलाह देता हूं जब तक कि घाव पूरी तरह से ठीक न हो जाए। धन्यवाद।