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  • 1. Introducción y abordaje quirúrgico
  • 2. Incisión
  • 3. Disección superficial
  • 4. Identificar y preservar el nervio cutáneo antebraquial medial
  • 5. Disección del nervio cubital
  • 6. Liberar tabique intermuscular
  • 7. Cierre del túnel cubital
  • 8. Transposición subcutánea
  • 9. Evaluación de la estabilidad y la tensión
  • 10. Cierre
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Transposición subcutánea del nervio cubital

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Jasmine Phun1; Asif M. Ilyas, MD, MBA, FACS2
1Sidney Kimmel Medical College
2Rothman Institute at Thomas Jefferson University

Transcription

CAPÍTULO 1

Para una transposición del nervio cubital, el brazo está preparado y cubierto de manera estándar; sin embargo, normalmente empleo un torniquete estéril en caso de que necesite tomar la disección más proximalmente. También suelo usar anestesia general o regional, mientras que con solo liberaciones del túnel cubital a menudo puedo realizarlas con solo una anestesia local de una manera de cirugía de mano muy despierta. La incisión se marca primero a partir de la identificación del epicóndilo medial. La incisión se toma aproximadamente 6 cm distalmente y 8 cm proximalmente con la incisión centrada sobre, o detrás, del epicóndilo medial. Por lo general, coloco la incisión recta con el brazo en plena extensión y luego verifico la posición al flexionar. Una vez marcado, inyectaré la incisión con Marcaine con epinefrina para aliviar el dolor postoperatorio y minimizar el sangrado.

CAPÍTULO 2

Una vez que se ha inyectado la incisión, y la extremidad se exanguina, y el torniquete se ha inflado, se coloca la incisión.

CAPÍTULO 3

La disección contundente se realiza hasta el nivel de la fascia del antebrazo y el nivel del nervio cubital y el túnel cubital. La prioridad es identificar posibles ramas del nervio cutáneo antebraquial medial que puedan estar cruzando el campo quirúrgico. Más clásicamente, el nervio viaja solo anterior y distal al epicóndilo medial. Típicamente proximal y posterior al epicóndilo medial debe estar libre del nervio; sin embargo, todavía se debe prestar diligencia para confirmar que el nervio no se está cruzando. La lesión de este nervio es común con este enfoque. A medida que tomo mi disección más profunda y proximalmente, cauterizo generosamente las venas cruzadas, ya que esta área es rica en vasos cruzados y propensa a la formación de hematomas y hematomas postoperatorios.

CAPÍTULO 4

Una vez bajado a la fascia del antebrazo, el colgajo anterior se eleva hasta identificar el nervio cutáneo antebraquial medial para que pueda protegerse en todo el caso como se muestra aquí. Esto también permite la elevación y exposición del origen de la masa del pronador flexor.

CAPÍTULO 5

Una vez completamente expuesto, se puede iniciar la disección del nervio cubital. Es útil identificar el nervio cubital que se encuentra detrás del epicóndilo medial y examinarlo antes de la transposición para ver cómo se ve y cómo se mueve. En este paciente, el nervio cubital subfluye al flexión y extensión del codo. Esto también fue evidente antes de la operación y fue la indicación principal para realizar una transposición del nervio cubital versus una liberación del túnel cubital in situ.

A continuación, se inicia la disección del nervio cubital. Mi consejo es comenzar esta disección posterior al epicóndilo medial donde el nervio es fácil de identificar y relativamente laxo. La fascia se abre y el nervio queda expuesto. Tenga en cuenta el uso de la disección paralela al nervio siempre que sea posible para ayudar a movilizarlo del tejido circundante, minimizo el daño o la lesión al nervio. El nervio en sí nunca se maneja directamente en ningún momento.

A continuación, una vez adecuadamente expuesto proximalmente y el nervio se moviliza circunferencialmente, y luego con la ayuda de un hemostático, se coloca un drenaje de Penrose detrás de él. Es importante tratar de mantener las venas, o venas comitantes, que siguen al nervio cubital con él para mantener su perfusión y minimizar la desvascularización del nervio.

A continuación, el nervio se moviliza cuidadosamente liberando su fascia distalmente y luego proximalmente. Se tiene cuidado de no dañar el nervio, así como de mantener su vascularización. Una vez más, las ramas del nervio cutáneo antebraquial medial deben protegerse siempre que se encuentren. Las estructuras que requieren liberación más allá del ligamento de Osborne en el túnel cubital incluyen la fascia que recubre la masa del pronador flexor, así como la fascia de inversión profunda entre las 2 cabezas de FCU. Más proximalmente, la sala de juegos debe liberarse al menos de 6 a 8 cm proximalmente.

Con el nervio circunferencialmente movilizado, se puede transponer cuidadosamente anteriormente. Durante este proceso, se pueden identificar múltiples vasos que atan posteriormente el nervio, que se puede cauterizar.

Además, a menudo la primera rama a la FCU también ata el nervio. Si es necesario, esto puede ser cuidadosamente aislado y cauterizado y sacrificado para tener una transposición libre de tensión como se demuestra aquí.

A medida que el nervio se moviliza aún más distalmente, para facilitar la transposición anterior, una disección más profunda encontrará la fascia de inversión profunda que envuelve el nervio entre las 2 cabezas de FCU. Esta vista de cerca aquí demuestra una fascia de inversión profunda que a menudo atará el nervio distalmente, ya que el nervio se está transponiendo anteriormente. Esto también requiere liberación para lograr una transposición anterior sin tensión como se demuestra aquí.

CAPÍTULO 6

A continuación, antes de transponer formalmente el nervio anteriormente, se debe derribar una última estructura, y ese es el tabique intermuscular. Primero debe identificarse cuidadosamente insertándolo en el epicóndilo medial. En lo profundo de ella hay vasos que necesitan ser identificados, protegidos y / o cauterizados. Mi preferencia es movilizar el tabique intermuscular cauterizándolo en su inserción en el epicóndilo medial y al mismo tiempo protegiendo el nervio durante este proceso. La liberación del extremo distal del tabique intermuscular se confirma tanto por la visualización directa como por la sensación para asegurarse de que ningún aspecto del tabique cause ninguna tensión de deshacer en el nervio tras la transposición. El nervio ahora está listo para ser formalmente transpuesto anteriormente.

CAPÍTULO 7

Antes de proceder con la transposición, e independientemente de la transposición que realizaré, primero cierro el túnel cubital. Hago esto cerrando la fascia entre el origen de la masa del pronador flexor y el tríceps. Hago esto para evitar cualquier subluxación no deseada, o redislocación, del nervio cubital de vuelta al túnel cubital. Esto es particularmente importante cuando se realiza una transposición subcutánea. Hay una serie de técnicas de transposición disponibles que incluyen: subcutánea, intramuscular o submuscular. Mi consejo es realizar una transposición subcutánea siempre que sea posible. Me reservo una transposición intramuscular o submuscular en casos de revisión o en casos con excesiva inestabilidad nerviosa preoperatoria, o irritabilidad o sensibilidad nerviosa.

CAPÍTULO 8

En todos los casos, ya sea que esté realizando una transposición subcutánea, como en este caso, o una submuscular, marco las extremidades de una posible transposición submuscular con un alargamiento en Z, como se muestra aquí. Esto me permite estar preparado para abortar a una transposición submuscular si encuentro que la transposición subcutánea está bajo demasiada tensión. Esto sucede a menudo en pacientes más grandes con grandes orígenes de masa del pronador flexor.

En cualquier caso, la extremidad para una transposición subcutánea que levanto es solo la extremidad posterior, como se demuestra aquí. Esa extremidad se eleva cuidadosamente mientras se asegura de proteger el nervio en todo momento. Aquí se puede ver la extremidad proximal movilizada para servir como un cabestrillo fascial para mantener el nervio cubital en posición anterior.

A continuación, utilizando una técnica de sutura de colchón, el cabestrillo fascial se repara en el tejido subcutáneo del colgajo de la piel anterior y / o la fascia para mantener el nervio cubital en una posición transpuesta subcutánea anterior. Es fundamental confirmar que el cabestrillo fascial está adecuadamente asegurado al colgajo de la piel anterior; sin embargo, no tan seguro y / o no demasiado apretado como para causar compresión secundaria sobre el nervio cubital. Esto se confirma mejor mediante la visualización directa, así como extendiendo el codo para asegurarse de que el nervio pueda deslizarse suavemente sin ninguna tensión o constricción de deshacer.

CAPÍTULO 9

Como se muestra aquí, el codo se toma a través de un rango de movimiento para confirmar que el cabestrillo está seguro y para asegurarse de que no haya tensión en el nervio en ningún punto, y que el nervio pueda deslizarse suavemente en su posición transpuesta anteriormente.

CAPÍTULO 10

Una vez satisfecha con la transposición, la herida se lava y seca copiosamente. La herida se cierra en capas sin suturas profundas. La primera capa es Vicryl 3-0 en el tejido subcutáneo, seguida de un Monocrilo 4-0 en la piel a nivel subcuticular, y luego un pegamento en la superficie de la piel. Una vez que se cierra la herida, se aplica un apósito suave. No se utiliza férula. Se da un cabestrillo para protección y comodidad para ser utilizado según sea necesario. Al paciente se le permite extender el brazo inmediatamente. El apósito se puede quitar dentro de los 2 días. Las actividades de la vida diaria se pueden reanudar de inmediato. Recomiendo evitar la actividad extenuante con el brazo durante al menos 2 a 6 semanas después de la operación hasta que la herida sane por completo. Gracias.