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  • 1. Einführung und chirurgischer Ansatz
  • 2. Einschnitt
  • 3. Oberflächliche Sezierung
  • 4. Identifizieren und erhalten Sie den medialen kutanen Nervus antebrachialis
  • 5. Dissektion des Nervus ulnaris
  • 6. Intermuskuläres Septum freisetzen
  • 7. Cubital-Tunnel-Verschluss
  • 8. Subkutane Umsetzung
  • 9. Beurteilung von Stabilität und Spannung
  • 10. Schließung
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Subkutane Transformation des Ulnarnervs

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Jasmine Phun1; Asif M. Ilyas, MD, MBA, FACS2
1Sidney Kimmel Medical College
2Rothman Institute at Thomas Jefferson University

Transcription

KAPITEL 1

Für eine Ulnarnerventransposition wird der Arm in Standardweise vorbereitet und drapiert; Normalerweise verwende ich jedoch ein steriles Tourniquet, falls ich die Dissektion näher nehmen muss. Ich benutze auch typischerweise Voll- oder Regionalanästhesie, während ich mit nur kubitalen Tunnelfreigaben oft solche mit nur einer Lokalanästhesie in einer hellwachen Handchirurgie durchführen kann. Der Einschnitt wird zunächst durch die Identifizierung des medialen Epicondylus markiert. Der Schnitt wird dann etwa 6 cm distal und 8 cm proximal mit dem Einschnitt zentriert über oder hinter dem medialen Epicondylus genommen. Normalerweise lege ich den Schnitt gerade mit dem Arm in voller Ausdehnung und überprüfe dann die Position bei der Beugung. Sobald ich markiert habe, injiziere ich den Schnitt mit Marcain mit Epinephrin zur postoperativen Schmerzlinderung und zur Minimierung von Blutungen.

KAPITEL 2

Sobald der Einschnitt injiziert und das Glied exsanguinisiert und das Tourniquet aufgeblasen wurde, wird der Schnitt platziert.

KAPITEL 3

Die stumpfe Dissektion wird dann bis auf die Ebene der Unterarmfaszie und die Ebene des Nervus ulnaris und des Kubitaltunnels durchgeführt. Die Priorität besteht darin, potenzielle Äste des medialen präbrachialen Hautnervs zu identifizieren, die das chirurgische Feld durchqueren könnten. Am klassischsten wandert der Nerv nur anterior und distal zum medialen Epicondylus. Typischerweise proximal und posterior zum medialen Epicondylus sollte frei vom Nerv sein; Es muss jedoch immer noch Sorgfalt aufgewendet werden, um zu bestätigen, dass sich der Nerv nicht kreuzt. Eine Verletzung dieses Nervs ist bei diesem Ansatz üblich. Wenn ich meine Sezierung tiefer und näher nehme, kauterisiere ich großzügig kreuzende Venen, da dieser Bereich reich an Kreuzungsgefäßen ist und postoperativ zur Hämatombildung und Blutergüssen neigt.

KAPITEL 4

Einmal bis zur Unterarmfaszie angekommen, wird der vordere Lappen erhöht, bis der mediale präbrachiale Hautnerv identifiziert ist, so dass er während des gesamten Falles geschützt werden kann, wie hier gezeigt. Dies ermöglicht auch die Erhöhung und Belichtung des Massenursprungs des Flexorpronators.

KAPITEL 5

Nach vollständiger Freilegung kann mit der Dissektion des Nervus ulnaris begonnen werden. Es ist hilfreich, den Nervus ulnaris zu identifizieren, der hinter dem medialen Epicondylus sitzt, und ihn vor der Transposition zu untersuchen, um zu sehen, wie er aussieht und wie er sich bewegt. Bei diesem Patienten subluxiert der Nervus ulnaris bei Beugung und Streckung des Ellenbogens. Dies war auch präoperativ offensichtlich und war die primäre Indikation für die Durchführung einer Ulnarnerventransposition im Vergleich zu einer In-situ-Cubitaltunnelfreisetzung.

Als nächstes wird eine Dissektion des Nervus ulnaris eingeleitet. Mein Rat ist, diese Dissektion posterior zum medialen Epicondylus zu beginnen, wo der Nerv leicht zu identifizieren und relativ lasch ist. Die Faszie wird geöffnet und der Nerv ist freigelegt. Beachten Sie die Verwendung von Sezierungen parallel zum Nerv, wann immer dies möglich ist, um ihn aus dem umgebenden Gewebe zu mobilisieren, ich minimiere Schäden oder Verletzungen des Nervs. Der Nerv selbst wird zu keinem Zeitpunkt direkt behandelt.

Als nächstes, einmal ausreichend proximal exponiert und der Nerv wird dann umlaufend mobilisiert, und dann wird mit Hilfe eines Hämostats ein Penrose-Abfluss dahinter platziert. Es ist wichtig zu versuchen, die Venen oder Venae comitantes, die dem Ulnarnerv folgen, zu behalten, um seine Durchblutung aufrechtzuerhalten und die Disvaskularisierung des Nervs zu minimieren.

Als nächstes wird der Nerv vorsichtig mobilisiert, indem er seine Faszie distal und dann proximal freisetzt. Es wird darauf geachtet, den Nerv nicht zu verletzen und seine Vaskularität zu erhalten. Auch hier müssen Äste des medialen Nervus cutaneus antebrachialis geschützt werden, wenn sie angetroffen werden. Zu den Strukturen, die eine Freigabe über Osbornes Band im Kubitaltunnel hinaus erfordern, gehören die Faszie, die die Beugerpronatormasse überlagert, sowie die tiefe Investitionsfaszie zwischen den 2 Köpfen der FCU. Näherungsweise muss die Spielhalle mindestens 6 bis 8 cm in der Nähe freigegeben werden.

Wenn der Nerv umlaufend mobilisiert ist, kann er vorsichtig nach vorne transponiert werden. Während dieses Prozesses können mehrere Gefäße identifiziert werden, die den Nerv nachträglich anbinden, der kauterisiert werden kann.

Darüber hinaus bindet oft auch der erste Ast zur FCU den Nerv. Bei Bedarf kann diese sorgfältig isoliert und kauterisiert und geopfert werden, um eine spannungsfreie Transposition zu erhalten, wie hier gezeigt.

Da der Nerv weiter distal mobilisiert wird, um die vordere Transposition zu erleichtern, wird eine tiefere Dissektion die tiefe Investitionsfaszie finden, die den Nerv zwischen den 2 Köpfen der FCU umhüllt. Diese Nahaufnahme zeigt hier eine tiefe Investitionsfaszie, die den Nerv oft distal bindet, da der Nerv anterior transponiert wird. Dies erfordert auch eine Freigabe, um eine spannungsfreie vordere Transposition zu erreichen, wie hier gezeigt.

KAPITEL 6

Als nächstes muss vor der formalen Transposition des Nervs anterior eine letzte Struktur abgebaut werden, und das ist das intermuskuläre Septum. Es sollte zuerst sorgfältig identifiziert werden, indem es in den medialen Epicondylus eingeführt wird. Tief darunter befinden sich Gefäße, die identifiziert, geschützt und/oder kauterisiert werden müssen. Meine Präferenz ist es, das intermuskuläre Septum zu mobilisieren, indem ich es bei seiner Einführung am medialen Epicondylus kauterisiere und gleichzeitig den Nerv während dieses Prozesses schütze. Die Freisetzung des distalen Endes des intermuskulären Septums wird sowohl durch direkte Visualisierung als auch durch Gefühl bestätigt, um sicherzustellen, dass kein Aspekt des Septums bei der Transposition eine Rückgängig-Spannung auf dem Nerv verursacht. Der Nerv ist nun bereit, formal anterior transponiert zu werden.

KAPITEL 7

Bevor ich mit der Transposition fortfahre, und unabhängig davon, welche Transposition ich durchführen werde, schließe ich zuerst den Kubitaltunnel. Ich tue dies, indem ich die Faszie zwischen dem Massenursprung des Flexorpronators und dem Trizeps schließe. Ich tue dies, um eine unerwünschte Subluxation oder Umverteilung des Nervus ulnaris zurück in den Kubitaltunnel zu verhindern. Dies ist besonders wichtig, wenn eine subkutane Transposition durchgeführt wird. Es gibt eine Reihe von Transpositionstechniken, darunter: subkutan, intramuskulär oder submuskulär. Mein Rat ist, wann immer möglich eine subkutane Transposition durchzuführen. Ich behalte mir eine intramuskuläre oder submuskuläre Transposition in Revisionsfällen oder in Fällen mit übermäßiger präoperativer Nerveninstabilität oder Nervenreizbarkeit oder -empfindlichkeit vor.

KAPITEL 8

In allen Fällen, unabhängig davon, ob ich eine subkutane Transposition durchführe, wie in diesem Fall, oder eine submuskuläre, markiere ich die Gliedmaßen einer möglichen submuskulären Transposition mit einer Z-Verlängerung, wie hier gezeigt. Dies ermöglicht es mir, bereit zu sein, zu einer submuskulären Transposition abzubrechen, wenn ich feststelle, dass die subkutane Transposition unter zu viel Spannung steht. Dies geschieht häufig bei größeren Patienten mit großem Flexor-Pronator-Massenursprung.

Unabhängig davon ist das Glied für eine subkutane Transposition, das ich anhebe, nur das hintere Glied, wie hier gezeigt. Diese Extremität wird sorgfältig erhöht, wobei darauf geachtet wird, dass der Nerv jederzeit geschützt wird. Hier können Sie sehen, wie die proximale Gliedmaße mobilisiert wird, um als Faszienschlinge zu dienen, um den Ulnarnerv vorne in Position zu halten.

Als nächstes wird die Faszienschlinge mit einer Matratzennahttechnik an das vordere Hautlappen des Unterhautgewebes und / oder der Faszie repariert, um den Nervus ulnaris in einer anterioren subkutanen transponierten Position zu halten. Es ist wichtig zu bestätigen, dass die Faszienschlinge ausreichend sicher an der vorderen Hautklappe ist; jedoch nicht so sicher und/oder nicht zu fest, dass es zu einer sekundären Kompression des Nervus ulnaris kommt. Dies wird am besten durch direkte Visualisierung sowie durch Distanzierung des Ellenbogens bestätigt, um sicherzustellen, dass der Nerv reibungslos gleiten kann, ohne dass es zu Spannungen oder Verengungen kommt.

KAPITEL 9

Wie hier gezeigt, wird der Ellenbogen durch eine Reihe von Bewegungen geführt, um zu bestätigen, dass die Schlinge sicher ist und um sicherzustellen, dass der Nerv an keiner Stelle angespannt ist und dass der Nerv in seiner vorderen transponierten Position reibungslos gleiten kann.

KAPITEL 10

Sobald die Wunde mit der Transposition zufrieden ist, wird sie reichlich gewaschen und getrocknet. Die Wunde wird dann schichtweise ohne tiefe Nähte verschlossen. Die erste Schicht ist 3-0 Vicryl im Unterhautgewebe, gefolgt von einem 4-0 Monocryl in der Haut auf der subkutikulären Ebene und dann einem Kleber auf der Hautoberfläche. Sobald die Wunde geschlossen ist, wird ein weicher Verband aufgetragen. Es wird keine Schiene verwendet. Zum Schutz und Komfort wird ein Hebegurt gegeben, der bei Bedarf verwendet werden kann. Der Patient darf den Arm sofort ausstrecken. Der Verband kann innerhalb von 2 Tagen entfernt werden. Aktivitäten des täglichen Lebens können sofort wieder aufgenommen werden. Ich empfehle, anstrengende Aktivitäten mit dem Arm für mindestens 2 bis 6 Wochen postoperativ zu vermeiden, bis die Wunde vollständig verheilt ist. Vielen Dank.