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  • 1. Introducción y abordaje quirúrgico
  • 2. Incisión
  • 3. Disección superficial
  • 4. Identificar y preservar el nervio cutáneo antebraquial medial
  • 5. Disección del nervio cubital
  • 6. Liberar tabique intermuscular
  • 7. Cierre del túnel cubital
  • 8. Transposición subcutánea
  • 9. Evaluación de la estabilidad y la tensión
  • 10. Cierre
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Transposición subcutánea del nervio cubital

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Jasmine Phun1; Asif M. Ilyas, MD, MBA, FACS2
1Sidney Kimmel Medical College
2Rothman Institute at Thomas Jefferson University

Main Text

El síndrome del túnel cubital es una de las neuropatías de compresión más comunes que afectan a la extremidad superior. Los hallazgos del examen físico incluyen pérdida de sensibilidad, debilidad muscular y garras de los dedos. Los casos más graves también muestran atrofia muscular irreversible, contracturas de la mano y pérdida de la función. Existen varios enfoques para tratar el síndrome del túnel cubital. Aquí, se realizó una transposición anterior subcutánea en este paciente. El nervio cubital del paciente se subluxó al flexión del codo y la extensión al examen físico, lo que fue una indicación primaria para elegir este enfoque quirúrgico sobre otras técnicas. Este procedimiento no solo descomprime el nervio afectado, sino que también transpone el nervio anterior al epicóndilo medial para aliviar la tensión en el nervio en todo el rango de movimiento del codo.

Este es un caso de una mujer de 42 años que presenta entumecimiento en el anillo y los dedos pequeños durante varios meses que es peor por la noche o cuando está sentada en una silla. Con el tiempo, el paciente nota sensibilidad en la parte interna del codo y altera la destreza y la fuerza de la mano.

El síndrome del túnel cubital es la segunda neuropatía por compresión más común que afecta a la extremidad superior después del síndrome del túnel carpiano. 1 Afecta aproximadamente al 1% de la población general en los Estados Unidos. Sin embargo, la información sobre la epidemiología del síndrome del túnel cubital es limitada en comparación con la del síndrome del túnel carpiano. A diferencia del síndrome del túnel carpiano, falta una vigilancia activa de la enfermedad del síndrome del túnel cubital en los Estados Unidos, lo que tiene implicaciones para establecer pautas estándar sobre su diagnóstico y tratamiento. 2 Además de afectar las actividades de la vida diaria del paciente, el síndrome del túnel cubital también conlleva una carga económica adicional. En un estudio realizado por Juratli et al., casi la mitad de los trabajadores con esta afección recibieron beneficios por discapacidad antes del diagnóstico. 3

El tratamiento de primera línea para el síndrome del túnel cubital suele ser no quirúrgico. Sin embargo, cuando el tratamiento conservador no logra aliviar los síntomas, se necesita una intervención quirúrgica. Hay una variedad de diferentes procedimientos quirúrgicos que se pueden realizar. Aquí, se realiza una transposición del nervio cubital subcutáneo anterior en este paciente.

Los hallazgos del examen físico revelarán disminución de la sensibilidad en los dedos anular y pequeño, y debilidad muscular en el interóseo de la mano. En casos más avanzados, el corte del anillo y los dedos pequeños también puede ser evidente al inspeccionar la mano. Además, hay varias pruebas que se pueden realizar en la mano para ayudar en el diagnóstico del síndrome del túnel cubital. Un signo positivo de Froment ocurre cuando la articulación interfalángica del pulgar del paciente se flexiona cuando se le pide que pellizque un objeto plano, como un pedazo de papel. Un signo de Wartenberg positivo mostrará una abducción persistente del quinto dígito durante el intento de aducción de todos los dígitos. Por último, también se pueden realizar pruebas provocativas como el signo de Tinel, donde una ligera percusión sobre el nervio provoca una sensación de hormigueo y la reproducción de los síntomas al flexión del codo, para apoyar este diagnóstico.

Los pacientes con síndrome del túnel cubital experimentan una variedad de síntomas como malestar, debilidad muscular y entumecimiento en los dedos anular y pequeño. Los pacientes también pueden reportar síntomas nocturnos como despertarse como resultado de dormir con el codo en posición flexionada. Los primeros síntomas son principalmente sensoriales y los cambios motores ocurren más tarde. En casos más graves, la pérdida de la función, las contracturas de la mano y la atrofia muscular irreversible también pueden ser evidentes si el paciente no recibe tratamiento. 4

Las terapias no quirúrgicas como el alivio del dolor, la reducción de la inflamación y la rehabilitación funcionan para los pacientes el 50% de las veces. 5 Estos incluyen AINE, inyecciones de corticosteroides y férulas de extensión nocturna, que han demostrado eficacia. Otras medidas como las coderas, la fisioterapia y evitar las actividades provocativas también pueden aliviar los síntomas.

La intervención quirúrgica solo se considera cuando los tratamientos conservadores no tratan los síntomas del paciente. Hay una variedad de diferentes procedimientos quirúrgicos para tratar el síndrome cubital. Entre estos se encuentran la descompresión del nervio cubital abierto o endoscópico, la transposición del nervio cubital y la epicondilectomía medial. La descompresión simple y la transposición anterior (subcutánea o submuscular) son los tratamientos quirúrgicos más comunes para el síndrome del túnel cubital. Sin embargo, existe una falta de consenso sobre la determinación del mejor y óptimo tratamiento quirúrgico para el síndrome del túnel cubital. Por lo tanto, la elección del procedimiento a menudo está determinada por una variedad de factores diferentes: la gravedad de la compresión nerviosa, los factores inespecíficos del paciente y la preferencia del cirujano. 1

Como se mencionó anteriormente, no existe un enfoque estándar para tratar el síndrome del túnel cubital quirúrgicamente. Sin embargo, la descompresión in situ , como la liberación de un túnel cubital, generalmente se considera la primera opción quirúrgica. Sin embargo, cuando hay inestabilidad basal del nervio cubital, entonces la transposición puede ser mejor. En este caso, fue evidente en el examen físico que el nervio cubital del paciente se subluxó al flexión y extensión del codo. Este hallazgo clave fue la indicación principal para realizar una transposición del nervio cubital versus una liberación del túnel cubital in situ .

Antes de la incisión, los pacientes generalmente reciben anestesia general o regional y se les inyecta Marcaine con epinefrina para minimizar el sangrado y el dolor después de la operación. Durante la disección contundente al nivel del nervio cubital y el túnel cubital, el nervio cutáneo antebraquial medial se identificó y protegió por primera vez durante todo el procedimiento, ya que la lesión de este nervio es común con este enfoque. Las venas cruzadas en el campo quirúrgico se cauterizaron para prevenir la formación de hematomas y hematomas postoperatorios.

La disección del nervio cubital se inició después del epicóndilo medial, donde el nervio se moviliza e identifica más fácilmente. El nervio cubital se movilizó liberando su fascia primero distalmente y luego proximalmente con cuidado de no lesionar los vasos y nervios circundantes. El tabique intermuscular fue identificado y movilizado para evitar cualquier tensión indebida en el nervio cubital tras la transposición.

El túnel cubital se cerró primero antes de transponer el nervio cubital para evitar la subluxación o dislocación. Para mantener el nervio cubital en una posición transpuesta subcutánea anterior, se utilizó una técnica de sutura de colchón para unir el cabestrillo fascial al colgajo de la piel anterior. La visualización directa y la flexión del codo pueden confirmar que el cabestrillo fascial es lo suficientemente seguro sin comprimir el nervio cubital.

La herida se lavó y se cerró con suturas en capas. Después de la operación, se proporcionó un cabestrillo para protección y comodidad. El paciente pudo extender el brazo y reanudar las actividades de la vida diaria de inmediato. Sin embargo, se aconsejó al paciente que la actividad extenuante debe evitarse durante al menos 2-6 semanas después de la operación hasta que la herida esté completamente curada. Después de retirar el cabestrillo, generalmente se recomienda la fisioterapia para permitir el rango completo de movimiento de la articulación del codo.

Hay pocas complicaciones asociadas con la transposición anterior del nervio cubital. Entre estos se encuentran la sensibilidad a la cicatriz, la infección y el síndrome de dolor regional complejo. 6 Estas complicaciones se deben a la naturaleza de la técnica quirúrgica en sí; en comparación con una simple descompresión in situ , la transposición del nervio cubital requiere una incisión más grande, una disección más extensa, una mayor manipulación del nervio y la extirpación de la vasculatura circundante. Otra complicación común de este procedimiento es una lesión en la rama posterior del nervio cutáneo antebraquial medial, que puede provocar un neuroma doloroso, hiperestesia, hiperalgesia alrededor del codo medial y cicatrices dolorosas. 7

La mejor técnica quirúrgica para el síndrome del túnel cubital todavía está en debate. Por lo tanto, la elección del procedimiento quirúrgico depende en gran medida de la preferencia del cirujano. La descompresión simple del nervio cubital es uno de los enfoques quirúrgicos más comunes y simples para el síndrome del túnel cubital, y se puede hacer tanto abiertamente como endoscópicamente. La epicondilectomía medial es una técnica menos común, pero está indicada cuando las anomalías estructurales de la anatomía son evidentes.

La transposición anterior del nervio cubital es otro enfoque común para tratar el síndrome del túnel cubital. Aunque la elección del procedimiento depende en gran medida de la preferencia del cirujano, existe un consenso general entre los cirujanos de que la transposición anterior está indicada cuando el paciente muestra subluxación del nervio en el examen. Los estudios que han comparado la transposición del nervio cubital con la descompresión in situ no han mostrado diferencias estadísticas con respecto a los resultados clínicos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la transposición del nervio cubital se asocia con un mayor número de complicaciones debido a la naturaleza y el alcance de su disección.

Hay tres tipos de transposición del nervio cubital: subcutánea, intramuscular y submuscular. La transposición subcutánea fue introducida por primera vez por Benjamin Curtis en 1898 y se considera uno de los enfoques más comunes para el síndrome del túnel cubital. 8 En general, se recomienda hacer una transposición subcutánea sobre los otros dos enfoques siempre que sea posible. Sin embargo, si hay casos con inestabilidad nerviosa preoperatoria excesiva o irritabilidad o sensibilidad nerviosa, una transposición intramuscular o submuscular puede ser el método preferido. Los estudios han mostrado resultados clínicos similares entre las transposiciones submusculares y anteriores. Sin embargo, una ventaja de la transposición submuscular es que el músculo ofrece una capa adicional de protección sobre el nervio cubital. Esto puede ser particularmente útil para pacientes que tienen relativamente poco tejido subcutáneo.

Equipamiento de serie.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Yahya A, Malarkey AR, Eschbaugh RL, Bamberger HB. Tendencias en el tratamiento quirúrgico para el síndrome del túnel cubital: una encuesta de miembros de la Sociedad Americana de Cirugía de la Mano. Mano (N Y). 2018;13(5):516-521. https://doi.org/10.1177/1558944717725377
  2. Un TW, Evanoff BA, Boyer MI, Osei DA. La prevalencia del síndrome del túnel cubital: un estudio transversal en una cohorte metropolitana de los Estados Unidos. J Articulación Ósea Surg Am. 2017;99(5):408-416. https://doi.org/10.2106/JBJS.15.01162
  3. Adkinson JM, Zhong L, Aliu O, Chung KC. Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel cubital: tendencias y la influencia de las características del paciente y el cirujano. J Mano Surg Am. 2015;40(9):1824-1831. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2015.05.009
  4. Palmer BA, Hughes TB. Síndrome del túnel cubital. J Mano Surg Am. 2010;35(1):153-163. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2009.11.004
  5. Andrews K, Rowland A, Pranjal A, Ebraheim N. Síndrome del túnel cubital: anatomía, presentación clínica y manejo. J Orthop. 2018;15(3):832-836. Publicado 2018 Ago 16. https://doi.org/10.1016/j.jor.2018.08.010
  6. Dijo J, Van Nest D, Foltz C, Ilyas AM. Descompresión in situ del nervio cubital versus transposición para el síndrome del túnel cubital idiopático: un metanálisis actualizado. J Microsurgo de mano. 2019;11(1):18-27. https://doi.org/10.1055/s-0038-1670928
  7. Kang HJ, Koh IH, Chun YM, Oh WT, Chung KH, Choi YR. Cirugía basada en la estabilidad del nervio cubital para el síndrome del túnel cubital a través de una pequeña incisión: una comparación con la transposición clásica del nervio anterior. J Orthop Surg Res. 2015;10:121. Publicado 2015 Ago 6. https://doi.org/10.1186/s13018-015-0267-8
  8. Carlton A, Khalid SI. Enfoques quirúrgicos y sus resultados en el tratamiento del síndrome del túnel cubital. Surg frontal. 2018;5:48. Publicado 2018 Jul 26. https://doi.org/10.3389/fsurg.2018.00048

Cite this article

Phun J, Ilyas AM. Transposición del nervio cubital subcutáneo. J Med Insight. 2021;2021(296). doi:10.24296/jomi/296.