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  • 1. Einführung und chirurgischer Ansatz
  • 2. Einschnitt
  • 3. Oberflächliche Sezierung
  • 4. Identifizieren und erhalten Sie den medialen kutanen Nervus antebrachialis
  • 5. Dissektion des Nervus ulnaris
  • 6. Intermuskuläres Septum freisetzen
  • 7. Cubital-Tunnel-Verschluss
  • 8. Subkutane Umsetzung
  • 9. Beurteilung von Stabilität und Spannung
  • 10. Schließung
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Subkutane Transformation des Ulnarnervs

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Jasmine Phun1; Asif M. Ilyas, MD, MBA, FACS2
1Sidney Kimmel Medical College
2Rothman Institute at Thomas Jefferson University

Main Text

Das Cubitaltunnelsyndrom ist eine der häufigsten Kompressionsneuropathien der oberen Extremität. Zu den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung gehören Gefühlsverlust, Muskelschwäche und Krallen der Finger. Schwerere Fälle zeigen auch irreversible Muskelatrophie, Handkontrakturen und Funktionsverlust. Es gibt mehrere Ansätze zur Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms. Hier wurde bei diesem Patienten eine subkutane anteriore Transposition durchgeführt. Der Nervus ulnaris des Patienten subluxierte bei der Beugung des Ellenbogens und der Streckung bei der körperlichen Untersuchung, was ein primärer Hinweis für die Wahl dieses chirurgischen Ansatzes gegenüber anderen Techniken war. Dieses Verfahren dekomprimiert nicht nur den betroffenen Nerv, sondern überträgt auch den Nerv anterior auf den medialen Epicondylus, um den Nerv bei vollem Bewegungsumfang des Ellenbogens zu entlasten.

Dies ist ein Fall einer 42-jährigen Frau, die mehrere Monate lang mit Taubheit im Ring und kleinen Fingern auftritt, was nachts oder beim Sitzen auf einem Stuhl am schlimmsten ist. Im Laufe der Zeit bemerkt der Patient Zärtlichkeit im inneren Teil des Ellenbogens und veränderte Handgeschicklichkeit und -stärke.

Das Cubitaltunnelsyndrom ist nach dem Karpaltunnelsyndrom die zweithäufigste Kompressionsneuropathie der oberen Extremität. 1 Es betrifft etwa 1% der Allgemeinbevölkerung in den USA. Die Informationen über die Epidemiologie des Kubitaltunnelsyndroms sind jedoch im Vergleich zum Karpaltunnelsyndrom begrenzt. Im Gegensatz zum Karpaltunnelsyndrom fehlt die aktive Krankheitsüberwachung des Kubitaltunnelsyndroms in den USA, was Auswirkungen auf die Festlegung von Standardrichtlinien für seine Diagnose und Behandlung hat. 2 Das Kubitaltunnelsyndrom beeinträchtigt nicht nur die Aktivitäten des täglichen Lebens des Patienten, sondern bringt auch eine zusätzliche wirtschaftliche Belastung mit sich. In einer von Juratli et al. durchgeführten Studie erhielt fast die Hälfte der Arbeitnehmer mit dieser Erkrankung vor der Diagnose Invaliditätsleistungen. 3

Die Erstlinienbehandlung des Kubitaltunnelsyndroms ist typischerweise nicht operativ. Wenn die konservative Behandlung die Symptome nicht lindert, ist jedoch ein chirurgischer Eingriff erforderlich. Es gibt eine Vielzahl von verschiedenen chirurgischen Eingriffen, die durchgeführt werden können. Hier wird bei diesem Patienten eine vordere subkutane Ulnarnerventransposition durchgeführt.

Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung zeigen ein vermindertes Gefühl im Ring und in den kleinen Fingern sowie Muskelschwäche im Interossei der Hand. In fortgeschritteneren Fällen kann das Krallen des Rings und der kleinen Finger auch bei der Inspektion der Hand offensichtlich sein. Darüber hinaus gibt es mehrere Tests, die an der Hand durchgeführt werden können, um bei der Diagnose des Kubitaltunnelsyndroms zu helfen. Ein positives Froment-Zeichen tritt auf, wenn sich das Interphalangealgelenk des Patienten des Daumens beugt, wenn es gebeten wird, einen flachen Gegenstand, z. B. ein Stück Papier, zu kneifen. Ein positives Wartenberg-Zeichen zeigt eine anhaltende Entführung der fünften Stelle während der versuchten Adduktion aller Ziffern. Schließlich können auch provokative Tests wie das Tinel-Zeichen durchgeführt werden, bei dem ein leichtes Schlagen über den Nerv ein Kribbeln hervorruft, und die Reproduktion von Symptomen bei Beugung des Ellenbogens, um diese Diagnose zu unterstützen.

Patienten mit Kubitaltunnelsyndrom erleben eine Reihe von Symptomen wie Beschwerden, Muskelschwäche und Taubheitsgefühl im Ring und in kleinen Fingern. Patienten können auch Nachtsymptome wie das Erwachen als Folge des Schlafens mit dem Ellbogen in einer gebeugten Position berichten. Frühe Symptome sind in erster Linie sensorisch, wobei motorische Veränderungen später auftreten. In schwereren Fällen können Funktionsverlust, Handkontrakturen und irreversible Muskelatrophie auch offensichtlich sein, wenn der Patient unbehandelt bleibt. 4

Nicht-operative Therapien wie Schmerzlinderung, Entzündungsreduzierung und Rehabilitation funktionieren für Patienten in 50% der Fälle. 5 Dazu gehören NSAIDs, Kortikosteroid-Injektionen und nächtliche Verlängerungsschienen, die alle Wirksamkeit gezeigt haben. Andere Maßnahmen wie Ellenbogenschützer, Physiotherapie und die Vermeidung provokativer Aktivitäten können ebenfalls die Symptome lindern.

Ein chirurgischer Eingriff wird nur in Betracht gezogen, wenn konservative Behandlungen die Symptome des Patienten nicht behandeln. Es gibt eine Vielzahl von verschiedenen chirurgischen Verfahren zur Behandlung des kubitalen Syndroms. Dazu gehören die offene oder endoskopische Dekompression des Ulnarnervs, die Transposition des Ulnarnervs und die mediale Epikondylektomie. Einfache Dekompression und anteriore Transposition (subkutan oder submuskulär) sind die häufigsten chirurgischen Behandlungen für das Kubitaltunnelsyndrom. Es besteht jedoch kein Konsens über die Bestimmung der besten und optimalen chirurgischen Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms. Daher wird die Wahl des Verfahrens oft durch eine Vielzahl verschiedener Faktoren bestimmt: die Schwere der Nervenkompression, unspezifische Patientenfaktoren und die Präferenz des Chirurgen. 1

Wie oben erwähnt, gibt es keinen Standardansatz zur chirurgischen Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms. Eine In-situ-Dekompression wie eine Kubitaltunnelfreigabe wird jedoch im Allgemeinen als erste chirurgische Wahl angesehen. Wenn jedoch eine Instabilität des Ulnarnervs zu Beginn vorliegt, kann die Transposition besser sein. In diesem Fall war es bei der körperlichen Untersuchung offensichtlich, dass der Nervus ulnaris des Patienten bei Beugung und Streckung des Ellenbogens subluxierte. Dieser Schlüsselbefund war die primäre Indikation für die Durchführung einer Ulnarnerventransposition im Vergleich zu einer In-situ-Cubitaltunnel-Freisetzung .

Vor dem Schnitt erhalten die Patienten typischerweise entweder eine Vollnarkose oder eine Regionalanästhesie und erhalten Marcain mit Epinephrin, um Blutungen und Schmerzen postoperativ zu minimieren. Während der stumpfen Dissektion auf Höhe des Nervus ulnaris und des Kubitustunnels wurde der mediale präbrachiale Hautnerv während des gesamten Eingriffs zuerst identifiziert und geschützt, da eine Verletzung dieses Nervs bei diesem Ansatz üblich ist. Kreuzungsvenen im chirurgischen Bereich wurden kauterisiert, um die Hämatombildung und Blutergüsse postoperativ zu verhindern.

Die Dissektion des Nervus ulnaris wurde nach dem medialen Epicondylus begonnen, wo der Nerv leichter mobilisiert und identifiziert werden kann. Der Nervus ulnaris wurde mobilisiert, indem er seine Faszie zuerst distal und dann proximal freisetzte, um die umliegenden Gefäße und Nerven nicht zu verletzen. Das intermuskuläre Septum wurde dann identifiziert und mobilisiert, um eine übermäßige Spannung auf den Nervus ulnaris bei der Transposition zu verhindern.

Der Kubitaltunnel wurde zunächst geschlossen, bevor der Nervus ulnaris transponiert wurde, um eine Subluxation oder Dislokation zu verhindern. Um den Nervus ulnaris in einer vorderen subkutanen transponierten Position zu halten, wurde eine Matratzennahttechnik verwendet, um die Faszienschlinge an der vorderen Hautklappe zu befestigen. Die direkte Visualisierung und Beugung des Ellenbogens kann bestätigen, dass die Faszienschlinge sicher genug ist, ohne den Nervus ulnaris zu komprimieren.

Die Wunde wurde geschichtet gewaschen und mit Nähten verschlossen. Postoperativ wurde eine Schlinge für Schutz und Komfort zur Verfügung gestellt. Der Patient war in der Lage, den Arm zu bewegen und die Aktivitäten des täglichen Lebens sofort wieder aufzunehmen. Dem Patienten wurde jedoch geraten, dass anstrengende Aktivitäten für mindestens 2-6 Wochen postoperativ vermieden werden sollten, bis die Wunde vollständig verheilt ist. Nachdem die Schlinge entfernt wurde, wird im Allgemeinen empfohlen, die Physiotherapie zu nutzen, um den vollen Bewegungsumfang des Ellenbogengelenks zu ermöglichen.

Es gibt nur wenige Komplikationen, die mit der vorderen Transposition des Nervus ulnaris verbunden sind. Dazu gehören Narbenempfindlichkeit, Infektion und komplexes regionales Schmerzsyndrom. 6 Diese Komplikationen sind auf die Art der Operationstechnik selbst zurückzuführen; Im Vergleich zu einer einfachen In-situ-Dekompression erfordert die Transposition des Ulnarnervs einen größeren Einschnitt, eine umfangreichere Dissektion, eine größere Manipulation des Nervs und die Entfernung des umgebenden Gefäßsystems. Eine weitere häufige Komplikation dieses Verfahrens ist eine Verletzung des hinteren Astes des medialen antebrachialen Hautnervs, die zu einem schmerzhaften Neurom, Hyperästhesie, Hyperalgesie um den medialen Ellenbogen und schmerzhafter Narbenbildung führen kann. 7

Die beste Operationstechnik für das Kubitaltunnelsyndrom wird noch diskutiert. Daher hängt die Wahl des chirurgischen Verfahrens weitgehend von der Präferenz des Chirurgen ab. Die einfache Dekompression des Ulnarnervs ist einer der häufigsten und einfacheren chirurgischen Ansätze zum Kubitaltunnelsyndrom und kann sowohl offen als auch endoskopisch durchgeführt werden. Die mediale Epikondylektomie ist eine weniger verbreitete Technik, wird aber angezeigt, wenn strukturelle Anomalien der Anatomie offensichtlich sind.

Die vordere Transposition des Nervus ulnaris ist ein weiterer gängiger Ansatz zur Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms. Obwohl die Wahl des Verfahrens weitgehend von der Präferenz des Chirurgen abhängt, besteht unter den Chirurgen ein allgemeiner Konsens darüber, dass eine vordere Transposition indiziert ist, wenn der Patient bei der Untersuchung eine Subluxation des Nervs zeigt. Studien, die die Transposition des Ulnarnervs mit der In-situ-Dekompression verglichen haben, haben keinen statistischen Unterschied in Bezug auf die klinischen Ergebnisse gezeigt. Es sollte jedoch beachtet werden, dass die Transposition des Ulnarnervs aufgrund der Art und des Ausmaßes seiner Dissektion mit einer höheren Anzahl von Komplikationen verbunden ist.

Es gibt drei Arten der Ulnarnerventransposition: subkutan, intramuskulär und submuskulär. Die subkutane Transposition wurde erstmals 1898 von Benjamin Curtis eingeführt und gilt als einer der häufigsten Ansätze für das Kubitaltunnelsyndrom. 8 Im Allgemeinen wird empfohlen, wann immer möglich eine subkutane Transposition über die beiden anderen Ansätze durchzuführen. Liegen jedoch Fälle mit übermäßiger präoperativer Nerveninstabilität oder Nervenreizbarkeit oder -empfindlichkeit vor, kann eine intramuskuläre oder submuskuläre Transposition die bevorzugte Methode sein. Studien haben ähnliche klinische Ergebnisse zwischen submuskulären und anterioren Transpositionen gezeigt. Ein Vorteil der submuskulären Transposition ist jedoch, dass der Muskel eine zusätzliche Schutzschicht über dem Nervus ulnaris bietet. Dies kann besonders nützlich für Patienten sein, die relativ wenig Unterhautgewebe haben.

Serienausstattung.

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Yahya A, Malarkey AR, Eschbaugh RL, Bamberger HB. Trends in der chirurgischen Behandlung des Cubitaltunnelsyndroms: Eine Umfrage unter Mitgliedern der American Society for Surgery of the Hand. Hand (N Y). 2018;13(5):516-521. https://doi.org/10.1177/1558944717725377
  2. Ein TW, Evanoff BA, Boyer MI, Osei DA. Die Prävalenz des Cubitaltunnel-Syndroms: Eine Querschnittsstudie in einer US-amerikanischen Metropolkohorte. J Knochengelenk surg am. 2017;99(5):408-416. https://doi.org/10.2106/JBJS.15.01162
  3. Adkinson JM, Zhong L, Aliu O, Chung KC. Chirurgische Behandlung des Cubitaltunnelsyndroms: Trends und der Einfluss von Patienten- und Chirurgenmerkmalen. J Hand Surg Am. 2015;40(9):1824-1831. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2015.05.009
  4. Palmer BA, Hughes TB. Cubitaltunnel-Syndrom. J Hand Surg Am. 2010;35(1):153-163. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2009.11.004
  5. Andrews K, Rowland A, Pranjal A, Ebraheim N. Cubitaltunnelsyndrom: Anatomie, klinische Präsentation und Management. J Orthop. 2018;15(3):832-836. Veröffentlicht 2018 Aug 16. https://doi.org/10.1016/j.jor.2018.08.010
  6. sagte J, Van Nest D, Foltz C, Ilyas AM. Ulnarnerve In Situ Decompression versus Transposition for Idiopathic Cubital Tunnel Syndrome: An Updated Meta-Analysis. J Hand Microsurg 2019;11(1):18-27. https://doi.org/10.1055/s-0038-1670928
  7. Kang HJ, Koh IH, Chun YM, Oh WT, Chung KH, Choi YR. Ulnar nerv stability-based surgery for cubital tunnel syndrome via a small incution: a comparison with classic anterior nerve transposition. J Orthop Surg Res. 2015;10:121. Veröffentlicht 2015 Aug 6. https://doi.org/10.1186/s13018-015-0267-8
  8. Carlton A, Khalid SI Chirurgische Ansätze und ihre Ergebnisse bei der Behandlung des Cubitaltunnelsyndroms. Front-Surge 2018;5:48. Veröffentlicht 2018 Jul 26. https://doi.org/10.3389/fsurg.2018.00048

Cite this article

Phun J, Ilyas AM. Transposition des subkutanen Nervus ulnaris. J Med Einblick. 2021;2021(296). doi:10.24296/jomi/296.