双侧第三和第四指并指松解

羊膜带综合征或缩窄环综合征发生在发育中的胎儿缠结在羊膜囊的纤维带中时。有时，手指和脚趾可能会被困在这些纤维带中，结果从手指截肢到手指或脚趾融合（称为并指）不等。并指畸形是最常见的先天性手部畸形之一，当手指仅通过软组织连接时称为简单性，当一个或多个指骨融合时称为复杂性。在复杂性并指畸形中，手指之间有额外的骨元素，这使得安全分离具有挑战性，如果不是不可能的话。本病例中的患者是一名 1 岁男性，患有左手复杂并指和右手简单并指。在这里，两侧都被释放，左侧涉及从患者腹股沟折痕中取出的全层皮肤移植物。这个案例是在洪都拉斯世界外科基金会的一次外科手术任务中拍摄的。

并指畸形是最常见的先天性手部畸形之一，发病率约为 1/2000。^{1、 2、 3、 4} 通常被称为“蹼状手指”，它是由于在宫内生活的第 6 至 8 周内手指分离失败所致。⁴ 并指畸形可能作为孤立的疾病发生，也可能与多种综合征有关，有些是轻微的，有些是严重的。它在男性中的发病率是男性的两倍，影响一只手或两只手的频率相同。⁴ 它可以影响部分或全部手指，其中无名指并指最频繁。⁴

当手指仅通过软组织连接时，并指称为简单，当一个或多个指骨融合时称为复杂。⁴ 在复杂性并指畸形中，手指之间有额外的骨元素，这使得安全分离具有挑战性，如果不是不可能的话。⁴ 如果从腹板连接到尖端，则并指可能是完全的，如果并集延伸到小于尖端，则为不完整。⁴

对并指畸形患者的评估应全面。除了使用 X 线片进行详细的手部检查外，还需要进行全面检查，以发现其他异常（如果存在）。手术治疗几乎总是出于功能和美学原因。大多数外科医生都同意，手指分离手术应在 12-18 个月时开始，并在孩子上学时完成。⁴ 拇指指数并指是一个例外，应尽早将其分开。

首选的手术技术改编自 Adrian Flatt 博士的杰出文本“先天性手部异常的护理”⁴ ，可以总结如下。分隔数字的作中的主要步骤相当一致。会发生微小的变化，尤其是在用于蹼重建的皮肤切口方面。该程序在全身麻醉和止血带控制下进行。

如果涉及多个手指，则进行手术分期。长度不相等的数字首先分开。这将包括 thumb-index、index-long 和 ring-small。在涉及所有手指的情况下，任何时候都只分离手指的一侧，以避免血管受损。

在分离手指时，关键步骤是在正确的位置重建具有足够宽度的腹板或连合。这最好通过一个宽大的背瓣来实现，该皮瓣沿近端段延伸了三分之二。另一种方法涉及使用三角形掌侧和背侧皮瓣。单个宽的背侧皮瓣将为蹼空间提供足够的宽度，并将蹼蠕变和挛缩的风险降至最低。在此远端，皮肤切口呈锯齿形到手指尖端。手指手掌和背侧的锯齿形切口应该是镜像的，这样当转位时它们会交叉以提供足够的覆盖。将皮瓣偏向于一个数字是有帮助的，这样就可以在一个数字中获得完全覆盖，并且任何原始区域都局限于另一个数字。第一个手掌切口是根据偏向的手指做成矩形皮瓣。抬起这个皮瓣后产生的缺损被形成腹板的背侧皮瓣覆盖。应切除颈韧带，以允许背瓣正确定位和就位，并防止以后远端蹼蠕变。

应注意识别和保护神经血管束。远端神经分叉可以通过分裂神经来解决，但类似的动脉分叉可能应该保持完整，而不是牺牲适当的指动脉。一旦切开皮肤并识别出神经血管束，手指就会毫不费力地从远端到近端分开。掌间韧带不应分开。一旦分离，手指和皮瓣就会被大量脱脂，而不会引起失活。这将有助于无张力的伤口闭合。

在复杂并指的情况下，两个手指可能共用一个指甲。分离包括劈开甲复合物，然后通过切除楔形皮下脂肪并将皮肤缝合到外侧甲板上，在每个手指上重建甲皱。描述了替代方法，包括使用局部皮瓣和从脚趾进行复合皮肤皮下移植物。融合指骨和关节的分离必须谨慎进行。如果存在明确的分离平面或骨桥较小，则有必要进行分离，但可能应单独放置相邻指骨的完全融合并接受并指关节。

锯齿形皮瓣转位并用 6-0 可吸收缝合线缝合。原始区域必须用全层皮肤移植物覆盖，以避免移植物挛缩。移植物通常从腹股沟区域采集，供体部位主要闭合。

手术的手指和整个手都覆盖着不粘附的柔软吸收敷料，旨在均匀压缩移植物和分离的手指。整个肢体固定在肘部上方的糖钳夹板中，并保持 2 周不受干扰。第一次更换敷料后，使用较轻的敷料，无需夹板，并允许孩子自行活动。在全层移植物中看到小面积表皮缺失的情况并不少见，这些会在几周内重新上皮化。如果存在全层移植物丢失，则应立即进行清创和再移植，以防止疤痕和挛缩。

累及多指的并指患者将接受序贯分期手术，直到所有手指分离。此后，有必要进行连续随访，以观察可能需要进一步手术矫正的复发性挛缩、腹板蠕变和角度畸形。

这里介绍的病例是一名 1 岁儿童，由于羊膜带综合征，患有左手复杂并指和右手简单并指。自现代医学开始以来，医生一直在处理这种情况。⁵ 正常情况下，手指之间的蹼会在妊娠 6-8 周之间以远端到近端的方式消退。⁶ 正常结果是在每个手指之间形成一个蹼间隙，连合以 45 度角从近端中指骨延伸到掌骨头。⁷ 并指畸形可以定义为相邻手指之间软组织和/或骨关节元件的可变融合，这是由于上述发育过程的某种程度的失败所导致的。并指畸形的形态学表现高度可变，确切的手术治疗取决于每位患者出现的并指畸形类型。

根据蹼隙空间受累的程度，并指可分为完全或不完全，根据融合所涉及的组织，可分为简单或复杂。⁷ 简单并指是指融合仅限于软组织受累的情况，而复杂并指是指存在骨或软骨结合的情况。⁸ 当融合比简单的侧对侧融合更广泛时，也可以认为并指综合征是“复杂的”。例如，当蹼间隙存在额外的指骨元素或异常的肌腱、肌肉或神经时，病例通常被称为复杂性。⁹ 与综合征相关的并指综合征，其中至少有 28 种相关综合征，通常也被称为复杂性。¹⁰ 并指畸形的治疗是手术分离/重建，技术不断完善，结果不断改善。¹¹

对并指畸形患者的评估应全面。除了使用 X 线片进行详细的手部检查外，还需要进行全面检查，以发现其他异常（如果存在）。手术治疗几乎总是出于功能和美学原因，但确实存在例外。^12、 13 大多数外科医生都同意，手指分离手术应在 12-18 个月时开始，并在孩子上学时完成。但是，在某些情况下，应考虑提前或延迟干预。^12-15 岁例如，在拇指食指并指的情况下，应在实际可行的情况下尽早进行分离。 

本例患者表现为根尖并指，无近端融合至连合水平。然而，鉴于蹼状物以远端到近端的方式消退，近端融合更为常见。因此，并指松解最常需要在手指分离后进行连合重建。 

并指松解的目标是生成具有功能性连合的正常蹼隙，提供松解手指的圆周覆盖，并改善手的外观。传统上，并指松解术包括指分离、使用局部皮瓣闭合切口并重建连合，以及全层皮肤移植物以额外覆盖最初无法闭合的区域。然而，自 Niranjan 和 DeCarpentier 于 1990 年首次描述他们的新方法以来，已经描述了许多无移植物闭合技术。^16-25 岁

在轻度并指畸形的情况下，放弃连合瓣而简单地使用 z 形成形术来为患者提供增加的手指活动性和功能可能是合适的。¹² 当创建功能性连合需要使用皮瓣时，外科医生有很多选择;然而，最常用的皮瓣是上面提到的来自手背的宽皮瓣。¹⁰ 许多其他类型的皮瓣已经成功使用，读者可以参考 Braun 等人和 M. Le Hanneur 等人的 两篇精彩评论，以深入讨论可以使用的不同皮瓣。^10、 11 对于手术的成功和未来的手术至关重要的是，每个手指至少需要一个功能性的手指动脉，因此，如果需要多次手术，有必要保留详细的手术记录以供参考。¹³ 

与并指松解相关的并发症发生率随着融合复杂性的增加而增加。^{26 元、 27} 元例如，简单的并指松解通常有效地产生功能独立的手指，而复杂并指松解与较高的挛缩、瘢痕形成和再次手术的发生率相关。^14、 28 元最常见的急性并发症是浅表手术部位感染，其他常见的急性并发症包括皮瓣/移植物丢失、愈合延迟和近期分离的手指缺血。¹¹ 关于长期并发症，最常见的是 Web 空间的远端迁移，这被称为 Web 蠕变。²⁹

尽管并指畸形是最常见的手部畸形之一，但关于理想的手术治疗方法仍然存在悬而未决的问题。最大的悬而未决的争论之一是，新的无移植手术是否应该取代更久经考验的方法。然而，最近的高质量证据似乎支持继续使用皮肤移植物而不是无移植物手术。^30、 31 元尽管如此，无移植手术有明显的好处，没有额外的供体部位发病率，需要更多的证据来确定无移植技术在未来并指外科治疗中的作用。 

没什么可透露的。

本视频中提到的患者的父母已同意拍摄手术，并知道信息和图像将在网上发布。