Liberação bilateral de sindactilia do terceiro e quarto dedos

CAPÍTULO 1

Bom dia a todos. Meu nome é Mark Perlmutter, sou um cirurgião ortopédico da área de Raleigh, na Carolina do Norte. Este é meu colega, Dr. Rodriguez, de San Pedro Sula, aqui em Honduras, onde vamos filmar uma cirurgia esta manhã em uma garotinha de aproximadamente 1 ano de idade com sindactilia bilateral. Sua mão direita mostra uma sindactilia complexa, o que significa que os ossos são fundidos em algum ponto dentro da fusão dos dedos que, no caso desta menina, o dedo indicador longo e o anelar são fundidos na ponta, no nível ósseo e no nível da pele que o torna o título de uma sindactilia complexa. Na mão esquerda, apenas a ponta do dedo longo e o dedo anelar estão fundidos. Sem envolvimento ósseo - você pode realmente colocar um instrumento fino de metal entre eles. Portanto, tudo o que é necessário é uma separação da pele. Porque esta é uma cirurgia simples no lado esquerdo, e porque ela está vindo de muito longe, e porque talvez nunca mais a vejamos, vamos tentar as duas mãos ao mesmo tempo. Ela será um público cativo por um tempo. Então, esperançosamente, uma cirurgia liberará completamente a mão esquerda. Ele fará isso. A mão direita não será liberada completamente. Por causa da anatomia desconhecida, particularmente a artéria radial ou a artéria ulnar, e para o dedo longo e a artéria radial, para o dedo anelar, a anatomia é desconhecida - só vamos separar o dedo anelar hoje por causa do - quando você vê as fotos, você vai entender - a anatomia dela é tão complexa que tentar separá-los ao mesmo tempo seria um problema. É melhor fazê-lo em um procedimento em etapas, onde você sabe que pode acertar um home run - home run em ambos. Um home run é definido como separar os dedos, e espero que ela recupere a função de tudo o que você realizou. Isso certamente é disfuncional. Dar a ela pelo menos mais um dígito aumentaria significativamente sua funcionalidade. Isso não exigirá um enxerto de pele à esquerda, à direita. Vamos modelar - eles estão fundidos - não há separação aqui, vamos moldar e reorganizar a pele de forma premeditada por meio de incisões calculadas para - pegar um grande pedaço de pele das costas da mão, dobrá-lo e criar um espaço na web. E então pegue a pele do dorso desses dedos e da metade palmar desses dedos e ziguezague as incisões de modo que a pele se feche completamente sobre um dedo, e a pele que está aberta no dedo anelar provavelmente será enxertada na pele. Isso será colhido da virilha. Terá uma boa quantidade de tecido adiposo nesta criança. Vamos retirar o tecido adiposo estrategicamente do enxerto de pele - chamado desengorduramento - e então vamos aparar esse enxerto, prendê-lo no lugar e realmente dobrá-lo de forma muito plana e muito organizada. Todo lugar que precisa de um enxerto de pele vai conseguir. Meu amigo e colega, Dr. Rodriguez, agora lhe dirá como lidaremos com as feridas depois. Portanto, temos 3 feridas. Temos uma ferida na ponta desses dedos, temos uma ferida - temos uma ferida na parte interna desse dedo e temos uma ferida na virilha. Bem, deixamos os curativos por 2 semanas. Depois, tiramos e vemos se as feridas estão suficientemente curadas. Deixamos a criança com toda a amplitude de movimento e suturamos com suturas absorvíveis, para que não tenhamos que retirá-las. Correto. E é isso. E então faremos o acompanhamento quando voltarmos.

CAPÍTULO 2

Portanto, essa criança tem sindactilia bilateral. É quando os dedos são fundidos. Estas são sindactilias apicais, o que significa que há alguma abertura entre os dedos proximalmente e eles estão fundidos distalmente. Estamos operando nos dois dedos porque a mão direita que está entre meus dedos aqui é muito simples, que você pode ver que não há pontas dos dedos, e eles estão fundidos na ponta. Portanto, essa será uma separação muito simples. À esquerda, o Dr. Rao vai operar no lado muito mais complexo - mostraremos raios-X quando terminarmos. Vemos 2 pequenas protuberâncias no final que são na verdade as pontas dos dedos - são 2 unhas. Há 3 pontas dos dedos aqui, então estou apontando, agora mesmo, para o dedo mindinho. Este é o dígito do anel, o dígito longo e o dígito do índice, e o polegar está escondido aqui. Todos os 3 desses dígitos na parte central da mão são fundidos na ponta. Há um pouco de separação entre o quarto dígito aqui, que passará por todo o caminho. Vamos separar o quarto dígito hoje e, em outra cirurgia, separar o dígito longo do dígito índice. A questão é que você não pode fazer cirurgias muito extensas em uma mão pequena ao mesmo tempo. A mão direita está aqui. Ao contrário da mão esquerda, não há pontas dos dedos, você sabe, mas a mão é muito funcional. Caneta marcadora. Então, vamos operar nas mãos simultaneamente. A mão direita será completada por causa de sua simplicidade muito mais cedo do que a esquerda. E agora estou expondo onde o flanco esquerdo. Este é o osso pélvico aqui. Esta é a virilha aqui sob meus dedos. E vamos colher pele dessa região aqui. Mova a pele da região da virilha para a mão esquerda. Ele não precisará de nenhum na mão direita. Então, o Dr. Rao está enrolando um envoltório ACE em volta da mão. Há um dispositivo de manguito do tipo pressão arterial no alto do braço pela axila. É um torniquete. Vamos exsanguinar o braço, o que significa remover o sangue do braço comprimindo-o com este envoltório ACE. Vamos começar pelos dedos e apertar o braço. Force o sangue acima do torniquete. E então eu vou te dizer para pressionar em apenas um minuto. Então ele está apertando a mão. Ele vai apertar todo o caminho até o braço. Estou pronto para o azul. O torniquete foi elevado - o manguito ao redor do braço, muito parecido com um manguito de pressão arterial. Agora vou repetir isso do meu lado. Monocryl 4-0, 4-0. O Dr. Rao pediu uma sutura, ele vai colocar uma etiqueta na ponta do dedo, para que ele possa manter o controle dos dedos. Enquanto ele está fazendo isso, estou fazendo o mesmo processo aqui, estou embrulhando... Pickups. Adição. De distal para proximal, aumente o outro torniquete, por favor, à direita. Então ele está colocando uma sutura na ponta do dedo, apenas para que ele possa manter o controle dela. Diga a ela que não gosto deste porta-agulhas. Eu preciso de um diferente.

CAPÍTULO 3

O Dr. André vai realizar sua primeira cirurgia na faculdade de medicina. Vamos segurá-lo como uma caneta. Segure mais perto da ponta, onde você tem mais controle sobre ela. Ok, então você vai usar isso para mantê-lo no lugar, ok? Sem peso. Pegue outro, por favor? Vamos entregar este a você para começar. Okey. Veja como sua incisão deixou essa linha um pouco, certo? Incisões muito pequenas, ok, bebê muito pequeno. Segure isso com a outra mão, Tariq. Não, o polegar. Bem aqui. Obrigado. Então você verá um retalho triangular que o Dr. Rao desenvolveu lá. Essa aba vai balançar para o lado palmar. E haverá uma aba oposta - do espaço do dedo anelar que se abrirá e fechará esse defeito assim que os dígitos forem separados. Basta colocar um pouco de tensão nisso. Mantenha-o apertado. Você está esperando por isso? Eu posso esperar. Está tudo bem. Tudo bem, não precisamos de outro. Ok, vou acabar com isso muito rapidamente. Então você quer ficar no vinco. Eles têm pequenos ganchos de pele? Pequeninos, pequeninos. Então você vai terminar isso para mim? Você pode ver? Então, essas são pontas dos dedos separadas. Então, tudo o que temos a fazer é fechá-los com uma pequena sutura. Não é necessário flap para estes. Veja como isso vai fechar principalmente? Sim. Ele tem pele excessiva em ambos os lados, o que nos permitirá fechar isso muito bem. Porque na minha experiência aqui, eles funcionam. Você tem uma alça de luz aqui? Um pouco de limpeza para que feche bem. 6-0 Monocryl, por favor? Isso é 4-0. Em espanhol, 6. Você poderia segurar o pulso assim, por favor? Então, o que eu não gosto é quando eu fecho isso principalmente, veja como ele enruga lá em cima? Eu não gosto disso. E há uma banda fascial que... Viu como eu me espalhei por baixo da pele?

CAPÍTULO 4

Eu gosto mais disso. Muitas vezes, doutor, são as menores coisas que você faz que fazem a diferença no resultado. O pequeno esforço extra. Esta é a sutura Monocryl com a qual estou costurando. É uma marca da Johnson & Johnson. É uma sutura absorvível atípica, o que nos leva ao ponto de por que estamos usando a sutura assim. É difícil remover suturas de um bebê, número 1. Número dois. Vou fazer você deixar isso de lado e segurar isso. Este é um ambiente pobre em recursos. Eles podem nunca mais aparecer - para remover as suturas. Então puxe com força. E assim, ter uma sutura que se dissolverá em oposição a um Nylon é importante. Além disso, é menos incômodo e assustador para o bebê. Ok, vamos virar a mão, para que você possa removê-la. Ambos. Duas suturas cobrirão este dedo. Okey. Vamos levar esses afastadores de volta. Agulhas de volta, por favor. Ok, segure isso. Faca... Puxe com força. Você pode cortar essas suturas. Vamos dar uma atualização sobre a mão mais complexa em que o professor Rao está trabalhando. Ele está começando a separar profundamente o tecido. Ele está prestando atenção especial procurando o feixe de nervos e artérias que viajam juntos normalmente, e ele está se separando agora procurando os tecidos profundos. A separação superficial das costas da mão está prestes a ser cortada ali mesmo. Você tem um Bovie? Ele vai usar uma faca elétrica para cortar isso para garantir que qualquer pequeno vaso sanguíneo não sangre depois que ele terminar. Dr. Rao, aponte para o fim do osso para mim. Bem, isso é - esse é o osso ali, mas é quando começa a mudar. Sim. Então, eu não vi muito do osso ainda, então, eu vou deixar você saber assim que eu chegar lá. Ok, enquanto ele está fazendo algumas explorações, vamos fechar essa outra dica. Vamos virar a mão novamente, então tire seus ganchos. Okey. Segure isso. E... Você poderia me ajudar, doutor, a segurar essa mão. E puxe com força. Injetamos os nervos que vão para esses dedos com remédios anestésicos antes de começar. Então, quando o bebê acordar, ele terá as pontas dos dedos dormentes e não sentirá a cirurgia. E mais uma sutura deste lado será tudo o que precisamos e colocaremos o torniquete deste lado. E pegue isso, coloque aquilo na luz. Pegue isso. Deixe-me tê-lo, solte-o. Quatro suturas absorvíveis. Puxe com muita força. Mark, eu tenho uma pergunta. Sim senhor. Você pode deixar ir. Na mão em que você está trabalhando, os dedos foram totalmente formados e depois fundidos, ou ...? Remova isso. Não, eles nunca se separaram no útero, o que significa que no útero eles estavam - eles estavam ligados e nunca separados. Entendo. A mão termina o desenvolvimento físico por volta da quinta semana de gestação - até a sétima, e - então aqui está a mão dele, completamente separada. Faltam as falanges distais ou o terço distal do dedo, mas pelo menos agora elas estão separadas, e essa criança terá um bom funcionamento. Se você notar, o espaço da web é um pouco mais profundo aqui. Mais tarde na vida, consideraremos aprofundar isso para tornar esses dígitos funcionalmente mais longos, mas isso não é para hoje. Esta mão está feita. Posso ter uma gaze, por favor? Vamos mudar de lado, por favor. Vou mandar você subir aqui, Tariq. Então, o que vou fazer agora é segurar isso e segurar a sutura aqui. Troque de mãos, troque de mãos. Estou apenas enrolando isso muito levemente para manter a gaze lá, isso colocará apenas uma pequena pressão, enquanto nós colocamos o torniquete no chão, por favor, Gena, apenas no lado direito. Então, em 12 minutos, fizemos o dedo. Agora vamos concentrar toda a nossa atenção... Acho que pode ser uma articulação parcialmente anquilosada. Ele não se move, hein? Sim, bem, há muito pouco movimento lá.

CAPÍTULO 5

Acho que posso colocar a pele lá com um pouco de desengorduramento. Sim. Portanto, um dos princípios da liberação de sindactilia - syn é latim para juntos, dáctilo é latim é para dedo. Esta é a cunha de formato triangular que veio do topo do outro dedo, o dedo longo. E então você pode ver como ele criou um orifício de formato triangular na parte inferior do dedo aqui, que é o dedo anelar. E agora vamos virar a cunha triangular para baixo e para esse buraco, e costurá-la no lugar. Antes de ser capaz de derrubá-lo, porém, um dos princípios da cirurgia de sindactilia é o desengorduramento criterioso. Isso é gordura que ele está tirando, é tecido adiposo excessivo. Isso torna o fechamento apertado se você não removê-lo. Na verdade, torna-o mais agradável, coloca menos tensão no fechamento e faz com que ele cicatrize mais rápido e melhor, e mais propenso a cicatrizar. Você pode ver toda aquela gordura que está descendo para a toalha amarelada abaixo. Há mais gordura lá. Ele estava sondando mais cedo o feixe de nervos e artérias, e eles não estavam lá. Para ter certeza de que ele não fez nenhum mal, ele vai tentar colocá-lo de volta no lugar. Agora isso parece um excelente ajuste. Vou levar um pouco de Monocryl 6-0. Vou ver o que podemos fazer com a pele. Muitas vezes, são cirurgias com as quais você envelhece com uma criança. Você tem que, como falamos sobre a mão que acabei de terminar, fazer planos para trazê-los de volta quando estiverem um pouco mais velhos e fazer outras coisas, por exemplo, a mão direita terá um espaço na web se aprofundando em sua próxima cirurgia no lado direito, torna esses dedos funcionalmente mais longos. Esta criança tem uma fusão parcial da articulação do dedo anelar, logo após a junta, chamada de articulação interfalangeana proximal. O polegar, o indicador e o dígito longo novamente. Corte, por favor. Você pode cortar? Obrigado. Tudo bem, você pode me dar uma gaze e soro fisiológico, por favor? Você pode Bovie isso, seja o que for. Sim, eu estava apenas olhando para isso - quero tocar a parte de trás do seu Bovie? Um pouco de corrente elétrica para queimar um pequeno vaso sanguíneo para que não sangre quando o torniquete desce. Podemos precisar de um pequeno enxerto nesse outro dedo, sim. Você pode cortar as suturas para ele. Cerca de 4 ou 5 mm de cauda nas suturas, por favor. Okey. Corte, por favor. Então, este é o dedo anelar fechado, em grande parte. Este é o defeito. O indicador combinado e o dedo longo. Isso é cerca de 12 por 12 mm. Sim. É um quadrado, diamante. Sim, em forma de diamante, o que é bom. Okey. 12 por 12. Então, vamos para a virilha agora. Então, você sabe, eu poderia tornar isso um caso mais complicado fazendo uma zetaplastia e outras coisas. Meu sentimento é que devemos deixar a criança crescer um pouco. Absolutamente. E agora os dedos estão separados, podemos apenas esperar... Uma zetaplastia aqui pode acontecer ao mesmo tempo que a separação. Exatamente. Sem ameaçar nenhum dos dígitos, sabe? Eu gostaria desse plano. E eles precisam de um aprofundamento do espaço na web deste lado também. Então eu acho que é um bom plano. Sim. Este não é um bebê de uma cirurgia. Claramente não é um bebê de uma cirurgia. Eu gosto disso. Agulha? Se tentássemos heroísmo e tentássemos separar esse dedo do dedo indicador do dedo longo ao mesmo tempo, um ou ambos morreriam. E é melhor e muito mais inteligente encenar seus procedimentos quando eles são complexos como este. Okey.

Nós pré-entorpecemos isso. Posso fazer um pequeno enxerto nesse triângulo porque ele não está fechando sem tensão, então - torne-o um pouco maior do que ... Acho que isso deve atender às suas necessidades. Você pode deixar ir agora mesmo. Vamos apenas esperar até que o enxerto esteja pronto. Você descobre se ela tem algum outro porta-agulha além dos 2 que ela nos deu. Então, o que estou fazendo agora é fazer uma incisão elíptica na virilha e tirar a pele do centro, o que nos dará a pele de que precisamos. Estou tomando um pouco de gordura subcutânea, deixando um pouco de gordura subcutânea. Em seguida, usaremos uma tesoura e removeremos a pele do enxerto. E então costure o enxerto em nosso local doador - quero dizer, nosso local receptor. Vou fechar isso se você quiser desarmar isso. Okey.

Uma das coisas que queremos fazer antes de fechar uma ferida é que sempre queremos notar que não há tensão em uma ferida. Okey. Hemostato? Se você pegar, e eu tento nunca beliscar a pele com tanta força, certo? Mais um. Então eu vou passar por baixo um pouco e minar, ver o que estou fazendo? Então, estou minando a pele aqui - o que é isso? O que o afrouxa. Isso permitirá ver como isso é relativamente apertado, certo? Mas se eu minar, você vê a diferença? Então você quer que ele se estique? Eu quero que a pele se estique para que não haja tensão. Se houver menos tensão na incisão, a cicatriz não se espalha. Não é tão pouco atraente. É por isso que colocamos a incisão aqui em primeiro lugar, para que seja menos visível. Esse garoto vai passar por muita pressão dos colegas com as deformidades da mão. A última coisa que ele quer ver é uma cicatriz - outra cicatriz nele, ou qualquer outra pessoa para ver outra cicatriz nele. 3-0 Monocryl, por favor? 3-0 Monocryl. O que você tem? Pergunte a ela o que ela abriu. 4-0. Monocryl 4-0. Vou pegar o 4. Então agora, doutor, vai - ambos vão ultrapassar a linha média, então eu sei que vai fechar sem tensão. O que o Dr. Rao está fazendo agora é usar a tesoura para tirar toda a gordura por baixo do enxerto - todo o tecido adiposo grosso foi removido. Posso ver a parte de baixo desse enxerto, doutor? Portanto, há todo o enxerto em forma de elíptica a partir do topo. E então o outro lado é removido - ele removeu toda a gordura para que os vasos sanguíneos cresçam do dedo para essa camada de pele, e eles seriam incorporados. Ele está tirando um pouco mais. Ele continuará com isso até que esteja pronto para ser transplantado. Ok, Monocryl, 6.

Tudo bem, então vamos começar suturando o enxerto aqui. Agulha? Okey. Então você vai segurar esse dedo fora do caminho. Você vai cortar este Dr. Y? Quero tentar olhar para a mão esquerda o máximo possível. Eu iria... Então não queremos deixar cair o enxerto aqui, ok? Então, vou trazer a mão aqui, para não deixarmos cair acidentalmente o enxerto. Ok doutor, você virá aqui e me mostrará o quão bem você costura? Deixe-me fazer esse ponto, ver como eu fico por baixo dele, certo? E não passe por isso, como acabei de fazer. Coleta. E então passamos - e estamos escondendo a costura por dentro porque queremos que ela pareça, novamente, o melhor possível, certo? Vamos cobrir essa fralda. Essa não é uma parte estéril do campo. Você poderia manter uma mão em cima aqui para manter isso baixo? Sim. E corte isso. Então, veja o que eu faço aqui, ok? Vou começar por baixo aqui. Ei, John? Eu quero colocar isso bem debaixo da pele. Você se importa de olhar para a temperatura da sala, por favor? Obrigado. Agradeço. Bem debaixo da pele. Isso significa que meu nó vai ser amarrado profundamente. Então eu quero entrar e começar de novo bem debaixo da pele. Tente não atravessar a pele. Veja como a agulha está segurando? Sim. Pode enrugar a pele, estou muito bem com isso, o ponto vai se dissolver e o franzido vai embora. Então eu não sei se vocês estão vendo isso. Duas vezes. Mas estou suturando o enxerto de espessura total no defeito do dedo médio. E estou me certificando de que o enxerto cubra - as bordas - anatomicamente. O enxerto tem tendência a encolher. Então você realmente tem que puxá-lo para o comprimento. Corte isso, por favor. Então, vou pedir ao meu assistente que puxe esse dedo, para que eu possa ver a outra extremidade do defeito. Vou colocar isso de lado agora e dar uma olhada no meu parceiro. E eu estou colocando tensão no enxerto. Vou cortar para você. Sutura, 6 Monocryl. Essa é a parte de trás da articulação do meio do dedo médio que ele está costurando agora. Tudo isso é o enxerto de pele. Obviamente, vamos cortar o que não usamos. Então, agora que suturei todos os cantos, posso aparar o enxerto até o tamanho final. E você pode ver como o enxerto está se retraindo assim que eu o cortei, e parece que eu o cortei curto, mas na verdade é ... Salve isso. Segure isso, por favor. Você sabe, por que você não coloca em solução salina. É do comprimento certo, e você pode ver que quando eu o puxo para trás, ele se encaixa muito bem. Então, 6 Monocryl. Temos que colocar mais um pequeno pedaço no dedo anelar. Aqui no dedo anelar. Ela me deu uma nova peça. Okey. Dê-me seu porta-agulhas, por favor. E então, uma vez que esses enxertos sejam costurados no lugar, voltaremos e nos certificaremos de que isso esteja completamente fechado. Vamos injetá-lo com um remédio anestésico de ação prolongada. E os curativos incluirão um pouco de material de gaze antiaderente com uma gaze de vaselina com um curativo de pressão agradável e uniforme. Vamos deixar essa pressão lá por 2 semanas e depois remover o curativo. E até então a pele estará aderida e curada. Continuaremos com os curativos - por mais uma semana ou mais, porque esse bebê vai colocar os dedos dela - os dedos na boca. Vamos colocar uma tala de gesso depois. Esta sutura é muito pequena para este driver de agulha. É melhor do que o que eu tinha. Sim. Certo? Houve uma incompatibilidade entre os drivers de agulha que podemos usar e o tamanho da sutura que temos que usar. Você pode ver aqui uma agulha de calibre 22, sendo usada curvada como um gancho de pele. Geralmente é mais fácil ir do enxerto para o tecido, mas não é aí que estou sentado do lado errado da mesa para isso. Estou tentando ficar superficial. Não sei onde está o feixe neurovascular. Então eu acho que nosso enxerto é protegido circunferencialmente. Se você pudesse, sim, você pode manter isso estéril? Você me faria um favor? Minha mão está ficando cansada de costurar, você vai trocar comigo e me mostrar os erros que eu estava cometendo? Devemos pedir a ela para comprar curativos, precisamos de gaze de vaselina e gaze. Vamos - acho que terminamos com - a mão esquerda. Separamos os dedos médio e anelar. E todas as áreas separadas foram cobertas com pele ou enxerto de pele. Eu poderia colocar mais um ponto nesse final, talvez. Tesoura. Dedo anelar, isso terá que ser resolvido talvez ao mesmo tempo em que esse índice se separa. Bem ali, você continua sondando. Olhe para a sua dica antes que ela seja aprovada. Sim. Pegue isso. Então, todos esses são pontos de dissolução, então não precisamos removê-los em crianças pequenas. Excelente. E voltaremos mais tarde em algum momento e tentaremos separar esses 2 dígitos - se possível. Mas, por enquanto, soltamos os dedos médio e anelar, para que ambos possam começar a crescer mais normalmente. Essa criança nunca terá uma mão normal, mas será muito melhor ter esses dedos separados. Vou começar a vestir isso. Então, vaselina? Então, vamos levantar a mão e apenas... Então segure o polegar novamente, por favor. Você é inteligente.

CAPÍTULO 6

Estou fazendo um gesso de tala Paris para esta criança. Este é feito de um rolo de gesso de 3 polegadas de Paris. Tem cerca de 16 polegadas de comprimento e vou mergulhá-lo na água. E meio que espalhou. E coloque-o nesta camada de estofamento fundido. E entregue isso a Mark. Eu tenho- sim. Vou fazer a mesma coisa para o outro lado. Tem cerca de 12 camadas de espessura. E vamos dar a volta. E você realmente tem que ir acima do cotovelo para ter certeza de que ele permanece. Você não quer que seja muito apertado. Você quer ter certeza de que, quando terminar, ficará bonito e arrumado. Demora cerca de 5 minutos para ficar duro. Vamos colocar um pouco de fita, e isso deve cuidar disso. Quanto tempo ele permanece? Duas semanas? Isso vai ficar por algumas semanas para começar. É quando trocamos os curativos após 2 semanas ou mais. A criança pode ter algum tipo de proteção na mão por mais 2 semanas. Você diria isso, Mark? Sim. Sim. Você tem que proteger as mãos do bebê. Realmente, até que os enxertos estejam completamente curados. E a fita é apenas para garantir que não se desfaça.