第三指と第四指の両側合併指解放

第1章

皆さん、おはようございます。私の名前はマーク・パールマッター、ノースカロライナ州ローリー地域出身の整形外科手外科医です。こちらはホンジュラスのサンペドロスラにいる同僚のロドリゲス医師で、今朝は両側性シンダクティリーを持つ約1歳の女の子の手術を撮影します。彼女の右手には複雑な合指症があり、指の融合のどこかで骨が融合していることを意味します。この少女の場合、長指と薬指が先端、骨のレベル、皮膚レベルで融合しており、これが複雑な合併指の名称となっています。左手では、長い指先と薬指だけが融合しています。骨の関与はなく、実際に薄い金属製の器具を間に挟むことも可能です。つまり、必要なのは皮膚の分離だけです。左側の簡単な手術で、彼女がとても遠くから来るため、そしてもう二度と会えないかもしれないので、両手を同時に試すつもりです。しばらくの間、彼女は観客の一人になるだろう。ですので、一度の手術で左手を完全に解放できることを願っています。それは実現するでしょう。右手は完全に解放されません。解剖学的特徴が不明で、特に橈骨動脈や尺骨動脈、そして長い指や橈骨動脈、薬指については解剖学が不明です。今日は薬指だけを分離します。写真をご覧いただければわかると思いますが、彼女の解剖学は非常に複雑で、これらを同時に分離しようとすると問題が起きるからです。ホームランを打てる分かっている段階的な手順で行う方が良いです。両方ともホームランを打つことができます。ホームランとは指が分離するもので、あなたが成し遂げたことで彼女が機能を取り戻すことを願っています。これは確かに機能不全です。少なくとももう一本は指を出せば、彼女の機能が大幅に向上するだろう。これは左の皮膚移植は必要ありませんが、右の皮膚移植は必要ありません。私たちは形作ります――それらは融合しています―ここには分離がありません。計算された切開で、意図的に皮膚を整え、手の甲から大きな皮膚を取り、折りたたみ、ウェブスペースを作ります。そして、この指の背面と指の手掌半分の皮膚を取り出し、切開部をジグザグにして、皮膚が1本の指を完全に閉じるようにします。そして、無指の隙間ができている皮膚はおそらく皮膚移植されます。それは股間から採取する。この子にはかなりの脂肪組織がついているはずだ。脂肪組織を皮膚移植から戦略的に取り除きます(デファッティングと呼ばれます)。その後、移植片をトリミングし、固定し、とても平らできれいに収めます。皮膚移植が必要な場所ならどこでも受けられます。私の友人であり同僚のロドリゲス医師が、その後の傷の対処方法をお話しします。つまり、傷が3つあります。この指先にも傷があり、指の内側にも傷があり、鼠径部にも傷があります。ええと、包帯は2週間置いておく。その後、外して傷が十分に治っているか確認します。子どもは可動域を十分に保ち、吸収性の縫合糸で縫合します。抜かずに済みます。そうです。それだけです。そして戻ってきたらフォローアップします。

第2章

この子は両側性シンダクティリー(指刺症)を持っています。指が融合するときのことだ。これは指尖合指症で、指の近位部に隙間があり、遠位で癒合している状態です。両指で手術しています。右手は指の間に挟まれているのでとてもシンプルで、指先が溶けているのが見えます。ですので、これは非常にシンプルな分離になります。左側はラオ医師がもっと複雑な手術を担当します。手術が終わったらX線を見せます。先端に小さな突起が2つ見えますが、それは実は指先です。これが2本の爪です。ここには指先が3本あるので、今は小指を指しています。これが指輪、長指、人差し指で、親指はここに隠れています。手の中央にあるこれら3本の指は先端で融合しています。4桁目の間に少しだけ隙間がありますが、そこまで通ります。今日は4桁目を切り離し、別の手術で長い数字と人差し指を分離します。要するに、小さな手で同時に大規模な手術を行うことはできません。右手はここにある。左手とは違い、指先はないけど、手はとても機能的だ。マーカーペン。手の手術を同時に行うつもりです。右手はそのシンプルさゆえに、左手よりもずっと早く完成します。そして今、左側面の位置を露出させている。ここが骨盤の骨です。ここが私の指の下にある鼠股間です。そしてこの地域から皮を採取します。鼠径部から左手に皮膚を動かします。右手にその武器は必要ありません。ラオ博士がACEのラップを手に巻いている。腕の脇のあたりの高い位置に血圧計用のカフ装置がある。止血帯だ。腕を大量出血させるので、このACEラップで腕を圧迫して血を抜きます。指から始めて腕を絞り上げる。止血帯の上に血液を押し込め。それからすぐに押すように言う。だから彼はその手を握っている。腕の奥までぎゅっと詰めてくるよ。青いやつに準備できてる。止血帯が高くなっていて、腕の周りのカフが血圧計のようになっている。今度は自分の側でも同じことを繰り返します。モノクリル 4-0、4-0。ラオ医師は縫合を頼み、指先にタグをつけて指をコントロールできるようにするつもりです。彼がそれをしている間、私はここで同じ作業をしています。包んでいる...ピックアップ。アドソン。遠位から近位へ――もう一方の止血帯を右手に上げてください。だから彼は指先に縫合糸を入れて、コントロールを保っている。この針ホルダーが気に入らないって伝えて。別のものが必要です。

第3章

アンドレ医師は医学校で初めて手術を行う予定です。ペンのように持つ。先端の方がコントロールしやすい位置で押さえてください。じゃあ、それで固定するんだよ?重さもありません。もう一つ取ってきてくれない?この作品はあなたに引き渡して、始めましょう。大丈夫です。切開でその線が少し残ったのがわかる?とても小さな切開、はい、とても小さな赤ちゃんです。タリク、もう片方の手でこれを持って。いや、親指だ。ちょうどここに。ありがとうございます。そこで、ラオ医師が開発した三角形の弁が見えます。そのフラップは手掌側に回ります。そして、薬指の隙間から反対側のフラップができて、指が離れたときにその欠陥を閉じてしまいます。そこに少しテンションをかけてください。しっかり締めて。これを待ってるの?待てるよ。大丈夫です。大丈夫、もう一人はいらない。わかった、すぐに終わらせるよ。だから、クリースに留まりたいんだ。小さなスキンフックはありますか?小さなもの、小さなもの。じゃあ、それを終わらせてくれる?見える?つまり、これらは分離された指先です。あとは小さな縫合糸で閉じるだけです。これらはフラップは必要ありません。それがどうやって閉じるか見てみて?はい。両側に過剰な皮膚があるので、かなりきれいに閉じることができます。私の経験では、効果はあります。ここに軽い取っ手はありますか?ちゃんと閉まるように少し手入れをする。6-0モノクリル、お願いします。4-0だ。スペイン語では6人。手首をこうやって持ち上げてくれる?だから、私が嫌なのは、主にそれを閉じたときに、そこがしぼみになるのが見えることです。それは好きじゃない。そして筋膜帯が...皮膚の下で広がっているのがわかりますか?

第4章

そっちの方がいいですね。多くの場合、先生、あなたがするほんの小さなことが結果に違いを生みます。ちょっとした努力。これは私が縫っているモノクリルの縫合糸です。ジョンソン・エンド・ジョンソンのブランド名です。これは典型的な吸収性縫合糸であり、ここで私たちがこの縫合糸を使う理由に触れます。赤ちゃんの縫合糸を抜くのはまず難しい、第一に。二つ目。それを離して、これを持っていてください。ここは資源が乏しい環境です。縫合糸を外すために二度と現れないかもしれません。だから強く引っ張って。ですから、ナイロンではなく溶けて溶けてしまう縫合糸を持つことが重要です。それに、赤ちゃんにとっても手間が少なく、怖いものにもなります。さて、手をひっくり返すから、それを外していいよ。二人とも。この指は2針縫合します。大丈夫です。そのリトラクターは返却する。針を戻してください。はい、これ持ってて。ナイフ...強く引っ張って。その縫合糸を切れる?ラオ教授が取り組んでいるより複雑な手のひとつについて、アップデートをお伝えしましょう。彼は組織を深く切り離し始めている。彼は特に神経と動脈の束を探すのに注意を払っていて、今は深部組織を探して広がっている。手の甲からの浅い部分が、まさにその場で切り取られそうです。ボービーは持っていますか?電気ナイフで切断し、小さな血管が出血しないようにするつもりです。ラオ先生、骨の端を指さしてください。ええと、それが骨の部分ですが、そこから回転し始めます。はい。まだ骨はあまり見ていないから、着いたらすぐに知らせるよ。よし、彼が探検している間に、この別の情報も閉じる。もう一度手を裏返すから、フックを外して。大丈夫です。それを持ってて。そして。。。先生、その手を握ってくれませんか?そして強く引っ張る。開始前に、この指に繋がる神経に麻酔薬を注射しました。そのため、赤ちゃんが目を覚ますと指先がしびれていて、手術の感覚がありません。そしてこちら側にもう一針縫合すれば十分で、こちら側に止血帯を敷きます。それと、これを持っていって、あれを光の中に置いて。これをとって下さい。渡して、下ろして。吸収可能な縫合糸が4本。強く引っ張ってください。マーク、質問があるんだ。はい。手放していいよ。今取り組んでいる手の指は、指が完全に形成されてから融合したのですか?それとも...?それを外してください。いいえ、彼らは子宮内で分離したことはありません。つまり、子宮内では結ばれていて、決して離れていません。なるほど。その手は妊娠5週目頃に身体の発達を終え、7週目にかけて――これが彼の手、完全に分離した姿だ。指骨の遠位、つまり指の3分の1が欠けていますが、少なくとも今は分離されていて、この子どもは正常に機能するでしょう。ご覧の通り、ウェブの空間はもう少し深いです。将来的には、これらの数字を機能的に長くするためにそれを深めることも検討しますが、それは今日の話ではありません。この手は終わった。ガーゼを貸してもらえますか?交代しよう。タリク、ここに来てくれ。これからやることは、それを持って、ここで縫合糸を押さえておきます。手を替えろ、手を替えろ。ガーゼを貼るように軽く巻いているだけだ。それで少しだけ圧力がかかる。止血帯を右側だけ敷いてくれ、ジーナ。12分で1本の指が終わりました。これから全神経を集中させよう...これは部分的に硬直性関節かもしれません。動かないんだな?そうですね、そこにはほとんど動きがありません。

第5章

少し脂肪を落とせば皮をそこに戻せると思います。はい。シンダクティリーリリースの原則の一つとして、synはラテン語で「一緒に」、dactylはラテン語で指を意味します。これはもう一方の指、つまり長い指の上から出た三角形のくさび形です。そして、彼が指の下、つまり薬指に三角形の穴を開けたのがわかります。そして今度は三角形のくさびを下に下ろしてその穴に縫い付けます。しかし、それを下に倒す前に、シンダクティリー手術の原則の一つに慎重な除去があります。彼が取り除いているのは脂肪で、過剰な脂肪組織です。外さないと閉じ具がきつくなってしまいます。実際、閉じやすくなり、締め付けの力が減り、治癒が速く良く、治りやすくなります。下の黄色っぽいタオルに脂が落ちているのが見えます。脂肪がもっと多い。彼は先ほど神経や動脈の束を探っていたが、そこにはなかった。害を及ぼさないように、彼はそれを元に戻そうと試みる。これはまさにぴったりのフィット感ですね。モノクリル6-0をもらいます。皮膚のことは何とかしてみるよ。これらは多くの場合、子どもと一緒に年を重ねる手術です。先ほど完成した手について話したように、もう少し大きくなったら戻す計画を立てたり、例えば右手の次の手術で右側のウェブスペースが深くなることで、その指が機能的に長くなるようにするなど、他のことも行う必要があります。この子は、指関節のすぐ先、指関節のすぐ先にある近位指骨間関節の部分的な癒合をしています。親指、人差し指、そしてまた長い指。カットしてください。カットできますか?ありがとうございます。わかりました、ガーゼと生理食塩水をください。それは何であれ、ボヴィーでいいよ。はい、ちょうどそれを見てたんです。あなたのボビーの後ろに触れたいんです。止血帯が下ろされるときに出血しないように、小さな血管を少し電気で焼く。もう一方の指にも少し移植が必要かもしれません。縫合糸を切ってあげて。縫合糸に4〜5mmのテールをください。大丈夫です。カット、お願いします。つまり、これは薬指をほとんど閉じた状態です。これが欠陥です。人差し指と長指を組み合わせたもの。それは約12×12mmです。はい。四角い、ダイヤモンドだ。そう、ダイヤモンド型で、それは良いことです。大丈夫です。12×12。では、今から鼠径部に向かいます。だから、Z形成術とかすれば、もっと複雑なケースにできるんだ。私の考えでは、子どもをもう少し成長させるべきだと思います。そうですよ。そして今、指が分離してしまったから、ただ待てばいい...ここでのZ形成術は分離と同時に起こることがあります。その通り。どちらの指も脅かさずにね。その計画がいいな。そして、この側にもウェブスペースを深める必要があります。だから、それはいい計画だと思う。はい。これは一度の手術で終わる赤ちゃんではありません。明らかに一度きりの手術で終わる赤ちゃんではありません。それが好きです。針?もしヒロイックを試みて、この指を長い指から同時に引き離そうとしたら、どちらか一方、あるいは両方が死んでしまいます。そして、このような複雑な手順を段階的に進める方が、より賢明で良いのです。大丈夫です。

事前に麻酔を止めたんだ。その三角形はテンションがかかると閉じないので、少し接ぎ木を取るかもしれません。だから、少し大きめにして...それはお二人のニーズに合うと思います。今すぐ手放していいよ。移植片が準備できるまで待とう。彼女がくれた2本以外に針ホルダーを持っているか調べてみろ。今やっているのは、鼠径部に楕円形の切開を入れて、中心から皮膚を取っていることです。これで必要な皮膚ができます。皮下脂肪を少し取って、皮下脂肪は残しています。その後、ハサミを使って移植片の皮膚を除去します。そして移植片をドナー部位、つまり受領部位に縫い付けます。これを切り捨てたいなら閉じるよ。大丈夫です。

傷を閉じる前に私たちが必ず伝えたいことの一つは、傷に緊張がないことを常に確認することです。大丈夫です。止血鉗?もし君が手に取ってくれれば、僕はあまり強く皮をつねらないようにしてるんだよね?もうひとつ。じゃあ、少し下に入って、どういうことか見てみようか?つまり、ここで皮膚を弱めてるんだ――それは何?それで緩みが出ます。これで、比較的タイトなのがわかりますよね?でも、もし私がそれを否定したら、違いがわかる?つまり、伸ばしたいのですか?皮膚が伸びて緊張がないようにしたいのです。切開部の緊張が弱ければ、傷跡は広がりません。それほど魅力的ではありません。だからこそ、最初にここに切開を入れたんだ。目立ちにくくするためだ。この子は手の変形で多くの仲間からのプレッシャーを受けるだろう。彼が一番見たくないのは、傷跡――また自分に傷跡ができたり、誰かがまた傷跡を目にしたりすることだ。3-0モノクリル、お願いします。3-0 モノクリル。何を持ってる?彼女に何が開いているのか聞いてみてください。4-0。モノクリル 4-0。4をもらいます。だから今、先生、両方とも正中線を越えるので、緊張なく閉じられるとわかっています。ラオ医師が今行っているのは、ハサミを使って移植片の下の脂肪をすべて取り除いています。粗大な脂肪組織はすべて取り除かれています。その移植片の裏側を見せてもらえますか、先生?つまり、上部から楕円形の移植片全体が見えます。そして反対側は脂肪をすべて取り除き、指からこの皮膚の層に血管が成長するようにしています。そして、それが取り込まれるのです。彼は少しずつ減らしている。移植の準備が整うまで続けるつもりです。よし、モノクリル、6。

では、まずはここで移植片を縫合します。針?大丈夫です。だから指をどけて。やめてくれないか、Y博士?できるだけ左手の方を見たいです。私は...だからここで賄賂を落としたくないんだ、わかった?だから、グラフトを誤って落とさないように手をここに持ってきます。先生、上に来て縫いの腕前を見せてくれませんか?このステッチをやらせて、下がどうなるか見てみるよね?そして、私が今やったように、それを経験しないでください。ピックアップ。そして、内側の縫い目を隠しているのは、できるだけ良く見せたいからです。おむつを隠そう。それは無機質な分野ではありません。これを抑えるために、片手をここに置いておいてくれる?はい。それもカット。だから、ここでの私のやることを見ててね?まずは裏側から始めます。ねえ、ジョン?それを皮膚の奥深くに染み込ませたい。部屋の温度を見てもらえますか?ありがとうございます。感謝します。皮膚のすぐ下です。つまり、私の結び目は深く縛られることになる。それから、皮膚のすぐ下からやり直したいと思っています。皮膚を貫かないように気をつけて。針がどうやってテント状になっているか見てみろ?はい。肌がしぼむこともありますが、私はそれで大丈夫です。縫い目は溶けてしまい、しわも消えます。なので、皆さんはこれを見ているかどうかわかりません。二周。でも中指の欠損部に全厚の移植片を縫合しています。そして移植片が解剖学的に端を覆うようにしています。移植片は縮みやすい傾向があります。だから本当に長さを伸ばす必要があります。やめてくれ。だから助手にその指を引っ張ってもらって、欠陥の反対側を見るつもりだ。これから置いて、パートナーの様子を見てみます。そして移植片にテンションをかけている。カットしてあげるよ。縫合、6モノクリル。今縫っているのは中指の中関節の裏側です。これらはすべて皮膚移植です。使わないものは当然削り取る。縫合が終わったので、すべての角を縫い終え、最終サイズに移植片を切り落とせます。そして、切った瞬間に移植片が引っ込んでいるのがわかるでしょう。短く切ったように見えますが、実は...これを保存して。ちょっと待ってて。ねえ、生理食い水に入れたらどう?長さもちょうど良く、引っ張るととてもぴったり合っています。つまり、モノクリル6枚です。薬指にもう一つ小さな部分を付けないと。薬指のこちらです。新しい作品をくれたんだ。大丈夫です。針ホルダーを渡してください。そしてこれらのグラフトが縫い付けられたら、また戻ってきて完全に閉じているか確認します。彼に長時間作用する麻酔薬を注射するつもりだ。ドレッシングにはノンスティックガーゼ素材と、均一な圧力ドレッシングが施されたペトロラタムガーゼが含まれます。その圧迫を2週間そのままにしてから、包紮を外します。その頃には皮膚は接着し、治癒しているでしょう。包帯はさらに1週間ほど続けます。赤ちゃんが指を入れるからです。彼の指を口に入れるからです。その後、ギプスプリントを装着します。この縫合糸はこの針のドライバーには小さすぎる。今のものよりはマシです。はい。右。使える針ドライバーと、使うべき縫合糸のサイズに不一致がありました。ここには22ゲージの針が、前曲げにしてスキンフックとして使われているのが見えます。通常は移植片から組織に移る方が簡単ですが、そこは違います。私はテーブルの反対側に座っています。浅はかでいようとしている。神経血管束がどこにあるのか分かりません。つまり、移植片は周囲に固定されていると思います。もし可能なら、はい、それを無菌状態に保てますか?お願いがあるんだけど。縫うので手が疲れてきたんだ、交代して、僕がやってた間違いを見せてくれない?包帯を取ってもらうよう頼んだほうがいい、ワセリンガーゼとガーゼが必要だ。さあ、左手はもう終わりにしよう。中指と薬指を分けました。そして、分離した部分はすべて皮膚か皮膚移植で覆われています。その端にもう一針目を入れるかもしれません。ハサミ。薬指は、この人差し指を分離するタイミングで対処しなければならないかもしれません。そのまま、探り続けて。チップが通る前に確認してください。そうですね。これくらい。これらはすべて溶かす縫合糸なので、小さな子どもには実際に外す必要はありません。たいへん良い。そして後でまた戻ってきて、可能ならこの2桁を分離しようと試みます。でも今は、中指と薬指の繋ぎを外して、両方とももっと普通に成長できるようにしました。この子は普通の手にはなれないけど、指を分けてしまった方がずっと良くなるだろう。これからこれを包み始めます。それで、ワセリン?だから手を上げて、ただ...もう一度親指を握ってください。賢いな。

第6章

この子のためにパリススプリントのギプスを作っているんだ。これはパリの石膏3インチロールで作られています。長さは約16インチで、これから水に浸します。そして、少し分散させておきました。そして、このキャストパッドの層で挟みます。これをマークに渡して。はい、私は...はい。私も反対側について同じことをします。厚さは約12層です。そして、私たちは一周するつもりです。そして、肘の上をしっかりと押さえて固定しないといけません。きつくなりすぎないようにしましょう。仕上げたときにきれいに見えるようにしたいです。勃起するまでに約5分かかります。テープを貼れば、それで解決するはずだ。どのくらいの期間つけ続けますか?2週間。この状態は最初は数週間続きます。その時は約2週間後にドレッシングを交換します。子どもはさらに2週間は何らかの保護具を手に持つ可能性があります。そう思うか、マーク?はい。はい。赤ちゃんから手を守らなきゃいけないんだ。本当に、移植片が完全に治るまでは。テープはほどけないようにするためだけだ。